Многие клиницисты свидетельствуют о высоком проценте положительных результатов оперативного лечения мегауретера, в том числе и у той группы детей, которым предварительно была произведена деривация мочи (Hendren W., 1973, 1974; Heusle Т, et al., 1982, и др.). Однако у определенного процента после операции возникают тяжелые осложнения, обусловленные стенозом анастомозов, некрозом участка мочеточника, рецидивом ПМР с развитием выраженной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы. В этих условиях наибольшей сложностью для повреждения повторной реконструктивной операции является наличие короткого мочеточника. Разработаны методы удлинения этого отдела мочеточника, возникшего после резекции пораженной его части.
У таких больных предварительно необходимо проведение комплексного обследования — для оценки функции почки и мочеточника, а также определение анатомических возможностей выполнения реконструкции. Многие дети, перенесшие ранее неоднократные вмешательства, имеют значительные нарушения функции почки и мочеточника со сниженной сократительной, способностью и тяжелыми рубцовыми изменениями в стейке органов мочевой системы.
С целью изучения функции канальцевого и клубочкового аппарата выполняют радионуклидное исследование (см. главу «Радионуклидные иlt; следованиям), Для определения анатомических возможностей проведения реконструктивных вмешательств необходимы рентгенологические исследования (экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, по показаниям ангеградная пие- лоуретерографня через имеющуюся или специально наложенную чрескожную пункционную нефростому).
lt; рсди оперативных методов определенное место занимают мобилизация и низведение почки. }ту коррекцию необходимо выполнять крайне осторожно, так как она сопряжена с большим риском (не повредить [[очечную ножку, избежать натяжения почечной артерии и вены во время нсфропексии).
В последние годы в детской урологии стали широко применять фиксацию мочеточника к m. psoas с мобилизацией верхней половины мочевого пузыря (Пугачев А.Г.; Ileusle Т. et al., 1987, и др.). Клюшкообразным разрезом внебрюшинпо мобилизуют верхнюю половину верхушки мочевого пузыря на стороне поражения мочеточника на участке от места его внедрения в мочевой пузырь до участка мочеточника с нормальным диаметром. Производят резекцию сто патологически измененной части. По показаниям проводят дополнительную мобилизацию нормального по структуре верхнего отдела мочеточника. Мобилизованный отдел мочевого пузыря узловыми кетгутовыми швами максимально фиксируют к m. psoas так, чтобы мобилизованный сегмент мочеточника удалось провести без натяжения через предварительно созданный подслизистый канал стенки мочевого пузыря длиной нс менее Зсм с формированием нового устья. Использование собственного мочеточника для реконструктивной операции является преимуществом такого метода лечения.
Операция же Боари, позволяющая восстановить пассаж мочи при облитерации или стенозе терминального отдела мочеточника у детей за счет стенки мочевого пузыря, к сожалению, часто осложняется ПМР (от 10 до 30% случаев) (Hendren W., 1974; и др.).
Некоторые урологи прибегают к выполнению перекрестной уре- тероуретеростомии (Ерохин А.П., 2006; Долецкая Л.И., 2005). Такой метод применяют тогда, когда восстановление пассажа мочи после резекции погибшего участка мочеточника невозможно с помощью метода фиксации мочеточника к т. psoas или методики Боари.
В ряде медицинских учреждений при значительной потере мочеточника прибегают к аутотрансплан гации почки в подвздошную область с созданием сосудистых анастомозов и уретеровезнкального анастомоза по анти рефлюксной методике.
Литература
Актуальные проблемы детской урологии / Под ред. А,С. Переверзева. — Харьков, 2000.
Гусейнов Э.Я. Отдаленные результаты оперативного лечения первичного обструктивного мегауретера у детей // Урология. — 2000. — №2,- С. 59-60.
Гусейнов Э,Я. Отдаленные результаты оперативного лечения первичного обструктивного мегауретера // Урология. — 2001. - № 6. — С. 44-48.
Iусейнов Э.Я. Реконструктивно-пластические операции терминального отдела мочеточника у детей // Здоровье. — Баку. — 2003, — №11.-0. 13-19.
Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Сегментарная дисплазия около- пузырного отдела мочеточника // Урология и нефрология. — 1997. — № 1.-С. 19-22.
Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Реконструктивно-пластические операции на мочевых путях у детей. — Чашыоглу, 2004. — С. 238.
Долецкая Л.Т. Перекрестный межмочеточниковый анастомоз у детей. — М., 2005.
Ерохина А.П. и др. Перекрестный межмочеточниковый анастомоз у детей // Детская хирургия. — 2004. — № 2. — С. 4-6.
Корнесюк Н.Л Топографоанатомическое и экспериментальное обоснование восстановительных операций на тазовой части мочеточника в условиях растущего организма: Дис.... д-ра мед. наук. — Пермь, 1988.
Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю. В., Воронове кий В.Д. Отдаленные результаты оперативного лечения нейромышечной диагностики мочеточника у детей // Урология. — 2003. — № G. — С. 58-64.
Пугачев А. Г, Кудрявцев Ю. В., Мартов А. Г., Лисенок А. А. Эндоскопическая коррекция нейромышечной диагностики мочеточника у детей // Урология. — 2005. — № 1. — С. 56-60.
Соловьев А.Е. Диагностика и лечение мегауретера у новорожденных и детей грудного возраста. Актуальные проблемы детской урологии / Подред. А.С. Переверзева. — Харьков. 2000.
Терещенко А.В. Хирургия пороков развития мочеточников у дегей. — Киев: Здоровье, 1981. — 180 с
Ческис А.Л., Виноградов В.И., Леонова Л.В. Оперативная коррекция первичных нерефтюксирующих форм мегауретера у детей и ее отдаленные результаты // Урология. — 2000. — № 2. — С. 59-60,
Bergman Н. The ureter // Sringer-Verlay. — 1981
Beetz R. et al. A shift in presentation and treatment in children with primary non-refluXing megaueieter, — Eur. Urol. Suppl. — 2006. — 5(2). — 256 P-
Hachler G. et al. Harnleiterreimplantaiion mit.h. Psoaszipfekblesse. Trfahrunfea an band von III Eugriffen hei 100 Patioten // Urolint. — 1984.- Vol.39.N3 - P 143-146.
Hendren W. Reconstruction of previously diverted urinary tracts in children //J. Pediatr Surg. — 1973. — Vol. 135. — P. 135.
Hendren W. Urinary tract refunctionalization fater prior diversion in children // Ann. Sur. — 1974, — Vol, 18O, -- P. 494.
Heustle T.f Nagier H. et al. Foug-term functional results of urinazy tract reconstruction in childhood //J Urol. — 1982. — Vol. 128. — P. 1262.
Olsson C. et al. Boari Bladder flap-psos Bladder hitch procedure in ureteral replactmtnt // Scand. J. Urol. Nephirol. — 1986. — Vol. 20, N 4. — P. 279-284.