Под этим термином «гидронефроз» подразумевается постепенное нарастание патологического процесса, характеризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией паренхимы и ухудшением основных функций почки.
Распространенность. Учитывая большое число различных ьрож- денных и приобретенных причин, вызывающих нарушение пассажа мочи в лоханоч но-мочеточниковом сегменте, четких суммарных данных о распространенности гидронефроза у детей в литературе не представлено. Указывается, что у мальчиков это патологическое состояние диагностируется в 2-3 раза чаще, чем у девочек, причем чаще левой почки. Двустороннее поражение отмечается в 10-25%.
Классификация До настоящего времени не стихают дискуссии о целесообразности создания новых классификаций гидронефроза е учетом современных сведений об этом заболевании (Переверзев А.С., 2000, идр) Наиболее распространенной в нашей стране является классификация II.А. Лопаткина (1Э69-197«), которая построена по единому признаку — определения степени нарушения функции ночки. Автор предлагает выделять 3 стадии: начальную, раннюю и терминальную., каждую из которых подразделяет на первичное и вторичное нарушение пассажа мочи в зависимости от причины обструкции пельвиоуретерального сегмента. В 1978 г в терминальной стадии выделили группы A, R: основанные на степени нарушения канальцевой функции при радиологическом исследовании и величины артериального давления.
На основании результатов функциональных исследований различают три стадии гидронефроза. В 1-й стадии уменьшается только почечный плазмоток, во 2-й уменьшается канальцевая и клубочковая фильтрация, ь 3-й— резко снижается парциальная функция пораженной почки. При статической нефросцинтиграфии с гломе- руло- и тубулотроиными мечеными соединения установлено, что в первой стадии резко замедляется выведение меченых соединений, во второй — наступает снижение очистительной функции тубулярного аппарата, в третьей и четвертой — резкое снижение всех функциональных почечных параметров.
На основании рентгенологической семиотики различают начальную, выраженную и терминальную степени развития гидронефроза. Для начальной степени характерно наличие на рентгенограммах тени
увеличенной почки без видимого истончения паренхимы по сравнению с толщиной паренхимы контрллтеральной почки. При этой степени наиболее выражена патология чашечек и лоханки. Под воздействием повышенного виутрилоханочного давления (до 10,7±7,5мм рт.ст.) увеличивается объем чашечек, в значительной степени изменяется их конфигурация. Одновременно с увеличением размеров бокалов возрастает и объем лоханки, т.е. к гидрокаликозу присоединяется пиелоэктазия.
На данной стадии развития гидронефроза наступает гипертрофия мышечных слоев чашечно-лоханочной системы, резко повышается давление, что, в свою очередь, препятствует нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, однако это нарушение компенсируется уменьшением секреции мочи. В последующих стадиях компенсация сменяется истончением мышечных элементов и дилатацией чашечно-лоханочной системы. Повышение внутрипаревхиматозпого давления вызывает нарушение кровотока в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид, а впоследствии и коркового слоя.
При второй стадии обнаруживают заметное уменьшение толщины паренхимы почки (не менее 1 см) по сравнению с толщиной паренхимы контралатеральной почки и выраженную гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы. Вследствие прогрессивной атрофии гладких мышечных волокон и замены их соединительной тканью стенки лоханки постепенно истончаются. Лоханка растягивается и оттесняет почечную паренхиму к периферии, сдавливая форникальные вены и артериолы,
Наконец, в терминальной стадии наряду с резко выраженной трансформацией чашечно-лоханочной системы уменьшается толщина паренхимы почки (менее 1 см). Почка постепенно превращается в соединительнотканный мешок с тонким слоем почечной ткани, кото-

Рис. 13.12. Терминальная стадия гидронефроза: а, б — макропрепарат
рый иногда разрывается при травме (рис. 13.12). R, De Petrironi и Ch. Viville (1982) различают пять рентгенологических стадий: I — выпуклость нижнего края лоханки; II — высота чашечек уменьшается вдвое, лоханка расширяется; III — чашечки изменены незначительно;

4. — значительное изменение чашечек, увеличение объема лоханок;
5. — чашечки в виде шаров, огромная лоханка.

К.Д. Паникратов (1974) выделяет 4 стадии нарушения уродина- мики верхних мочевых путей: компенсированную, субкомпенсиро- ванную, декомпенсириванкую и стадию терминальных нарушений. В.С. Карпенко и А.С. Переверзев (1980) предлагают также 4 стадии заболевания: начальную, выраженную, осложненную и терминальную. R.M. Державин (1980) выделяет только две формы гидронефроза у детей: простую и диспластическую.
В зарубежной литературе предлагается выделять идиопатическую форму гидронефроза (Reilly R. et al., 1989; идр.), при которой обнаруживаются незначительные нарушения уродинамики и минимальная дилатация чашечно-лоханочной системы.
Ряд клиницистов признают открытый, закрытый и перемещающийся гидронефроз. При первом сохраняется сообщение с мочевыми путями, при втором оно отсутствует, при третьем — периодически происходит переход из закрытого в открытый гидронефроз.
На сеюдняшпий день наиболее удачной, по-видимому, остается классификация Н,А. Лопаткина, которая может широко применяться и в детской урологии. На основании показателей радиоизотопных исследований функции почки к начальной стадии гидронефроза целесообразно относить детей с потерей функции до 25%, к ранней — до 50%, а к терминальной (группа А — 51-75% и группы В — от 76%) — до афункциональнол почки (Пугачев А.Г., Ларионов И.Н. идр., 1998)
Этиология. Причинами развития гидронефроза у детей являются органические (врожденные и приобретенные) и функциональные нарушения проходимости в области пельвиоуретерального сегмента. Они разделяются на внутренние и наружные. Чаще встречают внутренние причины: врожденная непроходимость, клапаны и камни мочеточника, реже наружные факторы (высокое отхождение мочеточника, его ретрокавальное расположение, сдавление сегмента аберрантными сосудами, фиброзными тяжами ит.д.) (рис. 13.13, см. па вклейке).
Патогенез. При морфологическом исследовании врожденного стентированного пельвиоуретералытого сегмента обнаруживают-
ся нарушения мышечного слоя стенки различной выраженности (Кудрявцев ГО.Б,, Пугачев А.Г., Ларионов И.Н., 1997). При макро- и микроскопической оценке пельвиоуретсрального сегмента выделяют 3 типа.

• При 1-м тине наружный диаметр сегмента соответствует возрасту ребенка, резкое утолщение стенки мочеточника сочетается с уменьшением его диаметра, гипертрофия и выраженная внутриклеточная гиперплазия лейомиоцятов, повышенная везику- ляция мембран и гладкомышечных клеток, увеличение числа митохондрий. В пери мускул ярных пространствах обнаруживается коллаген в виде отдельных или небольших групп волокон.
• При 2-м типе — истончение стенки, уменьшение наружного и внутреннего диаметра сегмента, резгео выраженная атрофия мышечного слоя, резкое просветление цитоплазмы клеток, исчезновение кавеол по мембране лейомиоцитов. Гладкомышечные клетки окружены мощными футлярами коллагеновых волокон.
• При 3-м типе — стенки дисплазированного сегмента мочеточника напоминают по своей толщине папиросную бумагу, с резко суженным внутренним диаметром, полной атрофией гладкомышечных клеток, окруженных соединительнотканной капсулой, заменившей их базальные мембраны (рис. 13.14-13.16).


Рис. 13.14. Элсктронограмма. Трансформация лейомиопита п ииелофиб- ропласт. Отложения фибрилл коллагена в базальную мембрану лейомио- цита. lt;187gt;200 000

Рис. 13.15, Электронограмма. Атрофированный вытянутый лейомиоцит в мышечной оболочке лоханочно-мочеточникового сегмента. lt;187gt;100 000

Морфоструктурные изменения в апологическом пельниоуре- теральном сегменте наблюдаются у детей различного возраста, что свидетельствует не о переходе одного морфологического типа в другое, а о различном качественном выражении данного патологического состояния на этапе его диагностики для данного пациента. Речь идет о реакции развивающегося лейомиоцита, возможно, незрелого, на повышенную функцию в предродовом или раннем послеродовом периодах в ответ на экзогенное воздействие. В результате склероза стенки пеловиоуретерального сегмента наступает нарушение его сократительной функции и функции проведения возбуждения, связанных друг с другом. Последствием данного патологического состояния является значительное нарушение уродинамики на этом отрезке мочевых путей (рис. 13.17).
При высоком отхождении мочеточника, сдавлении сегмента аберрантными сосудами, тяжами, ректокавальном расположении стенка пельвиоуретерального сегмента мало чем отличается от нормальной структуры, но во всех случаях обнаруживается уменьшение внутреннею диаметра.
Многие морфоло1и отмечают частое сочетание гидронефроза с дисплазией нефронов. Однако до настоящего времени остаются неясными многие вопросы: отсутствуют объективные методы диагностики этого сочетания и частоте их выявления, неясна возможность обратимости этого патологического состояния. По данным многих клиницистов, эта сочетанность встречается в 7-42/6 наблюдений (Кущ И.Л., 1989: Игнатова М.С., 1994, идр.). Столь большой разброс цифр свидетельствует об отсутствии единых взглядов на диагностику и трактовку дисплазии нефрона. Последняя может явиться вариантом эмбриопатии и дистопатии (Вельтищев Ю.В., 1989, и др.) или следствием экзогенного воздействия на еще незрелый, несформированный нефрон, как до рождения ребенка, так и в ранние сроки после рождения (Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В. идр., 1996). По-видимому, обнаруженные при морфологическом исследовании паренхимы почки у детей с гидронефрозом примитивные или фетальные клубочки являются признаками скорее «незрелости» органа, а не его дисплазии. После ликвидации нарушений уродинамики эти признаки незрелости исчезают (Клембовский Л.И., Лесков Л.В., 1996, и др.).
Процент обнаруженных л испластических нефронов в общей потере (функции почки определить практически нельзя (радионуклидные исследования). При положительной динамике (после восста-

повления уродинамики в пельвиоуретеральном сегменте) нельзя выделить роль диспластических нефронов в этом результате, Ведь в получении положительного результата участвуют многие компенсаторные факторы: гипертрофия действующих нефронов, «резервные» пефроны и т.д.
Клиника. Врожденный гидронефроз может протекать длительное время бессимптомно. При отсутствии пиелонефрита и нерезко выраженном нарушении уродипамики в пельвиоуретераль- ном соустье жалобы на боль появляются лишь в поздние сроки заболевания. Сначала это неприятное давление в животе без четкой локализации, нередко перемежающееся. У детей младшего возраста такие боли чаще всего связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Исчезновение болей успокаивает родителей и врача. При усилении болей педиатры, впервые осматривающие ребенка, прежде всего задумываются о заболевании печени, желче- выделительной системы или желудочно-кишечного тракта и только в поздние сроки исследуют мочевые пути (особенно при отс\гтствии патологических изменений мочи), Этим объясняется поздняя госпитализация детей со стенозом пельвиоуретерального сегмента в специализированные стационары.
Характер болей при выраженной обструкции этого сегмента более интенсивный и продолжительный. При длительном течении болезни боли могут постепенно ослабевать вследствие гибели почечной ткани. Наибольшие трудности в оценке характера болей возникают у врача при осмотре ребенка младшего возраста, при возникновении таких болей дети становятся крайне беспокойны, препятствуют осмотру врача, Рвота и тошнота чаще всего принимаются за симп I омы желудочно-кишечного заболевания.
При прогрессировании гидронефротической трансформации, в частности при присоединении пиелонефрита, у детей, особенно школьного возраста, боли локализуются в животе или в области поясницы. При пальпации живота иногда удается обнаружить опухолевидное образование. Оно может периодически исчезать, что свидетельствует в пользу перемещающегося гидронефроза.
При исследовании мочи у 10% детей отмечают микро- и макрогематурию, при осложнении пиелонефритом — выраженная лейкоцитурию.
Диагностика. В связи с широким внедрением в практическую медицину ультразвукового мониторинга процент диагностики гидронефроза, в том числе и на ранних стадиях его развития, значительно увеличился. Достаточно четко определяются дилатания чашечно-лоханочной системы, увеличенная в размере почка, на поздних стадиях — ее истончение. Однако порой бывает трудно дифференцировать гидронефроз со множественными солитарными кистами почки, парапелььикалыюн кистой, кистами почечного синуса, поли- мсгакал и козами (рис. 13.18).

Рис. 13Л8. УЗИ брюшной полости. Гидронефроз спраьа. а — продольный срез; б — поперечный срез
Определенные трудности возникают при трактовке ультразвуковых сведений при подозрении на гидронефроз плода. Необходимо учитывать, что у 20-25% плодов 6 норме на III триместре беременности отмечается так называемый физиологический гидронефроз, который только после рождения ребенка самостоятельно ликвидируется. На основании УЗИ плода также крайне сложно отдифференцировать гидронефроз от уретерогидронефриза, обусловленного обструкцией терминального отдела мочеточника или пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В связи с этим лечебная тактика должна определяться только после рождения ребенка Во всех случаях у этой группы новорожденных показано выполнение рентгенологического исследования. Экскреторная урограмма позволяет не только определить дилатацию чашечно-лоханочной системы и провести дифференциальную диагностику с другими пороками развития (полимегаколикоз, множественные солитарные кисты, аберрантный сосуд ит.п,), по и уточнить протяженность сте нозировантюго участка пельвиоуретерального сегмента (рис 13.19). При сомнениях в диагнозе показано выполнение отсроченных рентгеновских снимков (через З-fi часов).

Рис. 13.19. Экскреторная урограмма, Различные стадии гидронефроза, а гидронефроз слева у ребенка 8 лет; б двусторонний гидронефроз у ребенка 6 лет; в — гидронефроз слева — сморщенная почка, справа — пиелоэктазия у ребенка 11 лет; г — цистограмма: гидронефроз слева (высокое отхождение мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева у ребенка 5 лет); д — гидронефроз слева у ребенка 9 лет
Рентгенологи едины ьо мнении о субъективности трактовки экскреторных урограмм и противоречивости в определении тяжести поражений функции почки, Для объективизации авторы рекомендуют прибегать к определению на экскреторных урограммах площадей почек, степени их изменений в сравнении с индивидуальными нормативами, величины чашечно-лоханочной системы, толщины паренхиматозного слоя в различных отделах почки (Босин В.Ю., Мурванид- те Д.Д. и др., 1989, и др.) (в гл. «Рентгенологические методы исследова- рия» представлены схемы расчета). У детей практически не возникает потребности в ретроградной уретеропиелографии. Только в неясных для диагностики случаях, а также с целью определения длины сте- iактированного участка для выбора метода оперативной коррекции в день операции прибегают к этому диагностическому методу.
Новорожденным и детям первых 2 месяцев жизни, у которых до рождения при УЗИ был диагностирован гидронефроз, показано выполнение экскреторной урограммы и по показаниям ретроградная цветография для уточнения диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики. Современные телевизионные рентгеновские методы позволяют детально анализировать результаты урографических исследований.
К допплерографии (особенно при трехмерной регистрации) прибегают при подозрении на аберрантный сосуд, ретрокавальном мочеточнике, возникшем при выполнении экскреторной урографии (Буева А. А. идр., 1995; Gonzalez К et al., 1996; Elder J., 1997; Armada-Marcdca M. et al., 1997; Coplen L)., 1997; Koff S., 1998; Qzcan Z. et al., 2002, идр.).
Диуретическая фармакосонография позволяет дать динамическую оценку изменений соотношений параметров лоханок обеих почек и поперечной проекции во временных интервалах от 1 до 60 минут (Аьдоихин Т П., Ростовская В,В., 199Э; идр.). Ее целесообразно проводить в амбулаторных условиях, что позволяет па догоспитальном этапе не прибегать к экскреторной урографии. Особенно важно диуретическую фармакосонографию выполнять у новорожденных и грудных детей с пиепоэктазией и при так называемой идиопатической форме гидронефроза (Ларионов И.И., 1997, идр.) (рис. 13.20). I [осле внутривенного введения л аз икс а из расчета 0,3 мг/кг на УЗИ через 15 -45 минут лоханка возвращается к исходной своей величине, что свидетельствует в пользу необструктивной формы. При обструктивной же форме через указанное время лоханка остается по-прежнему дилатированной (Ларионов И.Н., 2000; Bessa Snnior S. et. al., 2006, и др.).
По данным многих кл и ниц нет о в, с Помощью диуретической фар- макосонографии б? 75% у пациента с пиелоэктазией, особенно млаогиего возраста, устанавливается необструктивная форма гидронефроза (Пугачев Л.Г., 1997; Казанская И.Н., 2000; Бухмин А.В,, Россохин В.В., 2001; идр.), которая на различных этапах жизни ребенка по ликвидации диспропорции роста органов, а также нарушенной их зрелости в последующие годы самостоятельно ликвидируются (Долецкий С.Я., 1979; Володько Е.А., 2001; Газымова Д.М., 2001; идр.). Утверждается, что причиной развития функциональной обструкции является патологическое воздействие экстрагенов, которые в большом количестве поступают от матери через пуповину к плоду.
При динамическом наблюдении за этими больными результат подтверждается и данными экскреторной урограммы (рис. 13.21, см. на вклейке).
Радионуклидные, ангиографические, уродинамические методы используют в основном для выбора оптимального вида оперативней коррекции.
Для изучения функциональной активности разных участков почечной паренхимы применяют цдадиоиуклидные методы, часто в сочетании с приемом диуретических средств, Это диуретическая ренография "Тс-ДТРА, радионуклидная сцинтиграфия с ггпшу- раном и т.д. Определение степени нарушения функции почки помогает врачу в выборе вида и средств лечения Для объективной оценки сосудистой реакции сегментов почки рекомендуется проводить ащч-юнефросцинтиграфию с кодеином (Пыте- ль Ю.А., 1997, идр.). В последние годы многие клиницисты считают, что указанные выше современные методы исследования, позволяющие определить причину гидронефроза и Степень потери функции почки, позволяют почте полностью отказаться от инвазивных методов у детей (Переверзев А.С., 2000, и др.).
Что касается метода Виттексра, то необходимо отметить неоднозначную оценку результатов, полученных при его применении. Некоторые клиницисты утверждают, что регистрация повышенного внутрилоханочного давления свидетельствует в пользу обструкции в пельвиоуретеральном сегменте, другие — свидетельствуют об отсутствии сто повышения при диагностируемой обструкции (Whitfield II. et ml., 1976; Reilley R. ct al,. 1979; и др.).
При диагностике гидронефроза необходимо учитывать наличие частых осложнений: хронического пиелонефрита, нсфролитиаза, реже гипертонии (Державин В.М. и др., 1980, и др.).

Рис. 13.20. Фармакосонография: а— сонограмма лоханки до введения лазиксау ребенка 5 лет; б - сонограмма лоханки через 7 минут после введения ладнкса; тот же больной, обструктивный тип сохранен; в — сонограмма лоханки через 15 минут после введения лазикса; тот же больной., сохранены те же разме ры лоханки; г — сонограмма лоханки; тот же больной, через 30 минут — обструктивный тил сохранился
Лечение. Гидронефротическую трансформацию ьызываст множество причин, включая факторы динамической непроходимости в области пельвиоуретерачьного сегмента (обусловленной незрелостью тканей, у детей младшего возраста), вопросы выбора сроков выполнения оперативной коррекции крайне дискуссионны. Если до недавнего времени утверждалось, что диагностика гидронефроза — это знак равенства необходимости выполнения оперативного вмешательства, то в настоящее время это положение оспаривается многими клиницистами. В первую очередь это касается новорожденных и грудных детей. Распространенная точка зрения (прежде всего среди зарубежных урологов) о необходимости обязательного дренирования лоханки еще у плода при ультразвуковой диагностике гидронефроза в настоящее время считается ошибочной. Установлено, что возникший у плода физиологический гидронефроз (в Ш триместре) зачастую ликвидируется самостоятельно. У плода, новорожденного или ребенка первых месяцев жизни, кроме того, крайне сложно определить причину обнаруженной на УЗИ трансформации чашечно-лоханочной системы: наличие препятствия в пельвиоуретеральном сегменте или в пузырно-мочеточниковом соустье, или дилатация возникает вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и т.д. Вот почему многие клиницисты крайне осторожны в выборе срока оперативного лечения гидронефроза у новорожденных и грудных пациентов (Anton Pacheco et al., 1995; Elder J„ 1997; Coplen D. 1997; Chevalier R et ah, 1998; Koff S. et ah, 1998; Ozcon Z., 2001); они рекомендуют проводить его не ранее 3-4 лет при полной убежденности в диагнозе. В то же время некоторые клиницисты, в том числе отечественные, являются сторонниками обязательного оперативного вмешательства у новорожденных и грудных детей (Головко Ю.И. идр., 2000; Красовская Т.В. идр., 2001; идр.). Определенные трудности возникают и при выборе сроков оперативной коррекции гидронефроза с учетом результатов радионуклидных методов исследования функции почки. Снижение ее функции может быть вызвано как нарушением уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте, так и сочетанием гидронефроза с дисплазией нефронов, что особенно часто обнаруживается у новорожденных и грудных детей. Иначе говоря, обосновывать срок выполнения оперативного вмешательства потерей функции почки крайне сложно.
Критической оценке должно быть подвергнуто и положение о так называемой пислог-жтазии, которую ряд клиницистов рассматривают как первую стадию развития гидронефроза без учета большого числа различных вариантов формы лоханки (Нытель Ю.А., 1986).
Учитывая вышесказанное, определение сроков проведения оперативной коррекции гидронефроза должно зависеть от результатов комплексного обследования ребенка, стадии гидронефроза, степени потери функции почки, результатов ультразвукового мониторинга при использовании диуретических средств, по показаниям — результатов экскреторной и ретроградной урографии п ангиографических исследований. Особенно осторожно необходимо решать этот вопрос у новорожденных и грудных детей, у которых одной из частых причин гидронефроза являются динамические факторы, обусловленные незрелостью тканей и диспропорцией роста п развития органов, Скорее всего у данной возрастной группы на ранних стадиях развития гидронефроза, особенно при диагностике ниелоактазии, необходимо проведение постоянного наблюдения с обязательным ультразвуковым мониторингом каждые 3 месяца, с учетом клинического течения заболевания и результатов исследования мочи.
При динамическом наблюдении необходимо назначить комплексную терапию, направленную на улучшение как сократительной способности чашечно-лоханочной системы и мочеточника, так и васкуляризации почки. При установлении диагноза пиелонефрита применяют современную медикаментозную терапию. При нарастании клинико-лабораторных симптомов целесообразно прибегать к оперативной коррекции.
При убежденности в диагностировании обструктивной формы различной природы оперативное лечение вне зависимости от возраста ребенка долж но быть выполнено в сроки установления диагноза.
В последние годы конкурирующими методами лечения гидронефроза стали открытые оперативные коррекции и эндоскопические вмешательства. Большинство урологов отдают предпочтение открытым вмешательствам.
Выполнение оперативной коррекции у детей, особенно у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни, сопряжено со значительными трудностями, обусловленными размерами оперированного органа, нежностью тканей, особенностями течения регенеративного процесса и т.д. Главная задача — создание максимальных условий для сохранения функции органа, играющего важную роль в процессе роста и развити я детского организма.
Ведущую роль в решении этой шдачи играеч не только создание достаточного по диаметру соустья, но и восстановление нарушенной уродинамики во вновь созданном пиелоуретеральном сегменте.
Результат оперативной коррекции в первую очередь зависит ог стадии компенсаторно-приспособительного процесса, на которой находятся лейомиоциты, являющиеся источником репаративной регенерации в мышечной оболочке лоханки и мочеточника (Кудрявцев Ю.В,, Ларионов И.Н., 1998, и др.).
Для первых двух типов, особенно первого, характерны благоприятные компенсаторно-приспособительные механизмы, для третьего — эти механизмы сохранились лишь в неповрежденных отделах лоханки и мочеточника. Исходя из этого при выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать длину резецированной зоны (мочеточника и лоханки) в пределах здоровой ткани с позиции создания нового функционирующего соустья. По данным Ю.А. Пытеля (1997), даже при стенозе пельвиоуретерального сегмента на очень ограниченном участке рубцовые изменения мышечных элементов обнаруживаются па значительно большем протяжении. Этот фактор необходимо учитывать при определении объема резекции.
Среди множества методов оперативного лечения гидронефроза (их насчитывается более 50) в детской урологии отдают предпочтение коррекции по Андсрсону-Хайнсону (рис 13.22), Производят поясничный разрез по Федорову. Тупо выделяют верхнюю треть мочеточника. Па резиновую держалку берут мобилизованный отдел мочеточника и выделяют лоханку. Осматривают пельвиоуре- теральный сегмент, определяя его диаметр, протяженность суженного отдела, толщину стенки мочеточника. Отсутствие сокращен ия лоханки и мочеточника и их опорожнения свидетельствует в пользу органической формы нарушения пассажа мочи. Производят резекцию сегмента; ее длина зависит от протяженности стенозированно- го участка.
На заднюю стенку мобилизованного участка мочеточника предварительно накладывают держалки хромкетгутом или викрилом (№ 000). Переднюю стенку продольно книзу по медиальной поверхности рассекают после резекции мочеточника. Стенку расщепленного мочеточника закругляют в виде эллипса для наложения анастомоза. Частичная резекция внепочечной лоханки производится только при обнаружении значительной дилатации ее и отсутствии сокращс- мня лоханки. Чаще это бывает при констатации значительной потери функции почки. При отсутствии вышеуказанных показаний и при нпутрипочечиой форме лоханки резекция нс рекомендуется (особенно у новорожденных и грудных детей). М.И. Коган и соавт. (2005) утверждают, что, поскольку резецируемый участок лоханки при гидронефрозе морфологически и функционально не отличается от оставшейся после резекции лоханки, прибегать к этому вмешательству нецелесообразно, так как возникающее в этих условиях уменьшение выхода из лоханки создает условия к повышению внутри лоханочного давления. Увеличенное давление может являться причиной обострения пиелонефроза и нарушения герметичности швов анастомоза. Концепция М.И. Когана противоречит общеизвестному классическому положению о том, что повышенное ннутрилоханочное давление является не отрицательным, а положительным фактором, способствующим быстрому восстановлению пассажа мочи, особенно у больных со значительной потерей функции почки (Пытель Ю.Я , 1997; Ашкрафт К.У., 1997, идр.). М.И. Коган и соавт. (2005) форми-

Рис. 13.22. Радионуклидное исследование. Левосторонний гидронефроз. Значительное снижение очистите гьной функции почки
Рис. 13.23. Операция Фолея ругот анастомоз с расчетом получения между линией анастомоза и осью мочеточника угла, близкого к прямому.
Оперативное вмешательство должно наносить органу минимальную травму. Во избежание нарушения кровоснабжения почку по возможности не следует мобилизовать. Сйраниченной должна быть мобилизация и проксимального отдела мочеточника и дистальной лоханки. Пи в коем случае почку нельзя выводить в рану. Особая осторожность нужна при наложении анастомоза (не перекручивать мочеточник, накладывать швы без захвата слизистой оболочки мочеточника, использовать атравматичные иглы и малые размеры шовного материала (Mb 0000) т.д.). Вновь созданный анастомоз должен расти с ростом ребенка без нарушения пассажа мочи.
При незначительной потере функции почки и коротком ие резко выраженном стенозе пельвиотсрального сегмента иногда прибегают к операции Фолея (рис. 13.23).
Значительные трудности возникают при констатации на операционном столе большого диастаза, возникшего после резекции стенозированного участка в пределах здоровых тканей. В этих условиях формирование нового соустья сопровождается значительным натяжением сшиваемых участков, нарушением их кровоснабжения, что часто приводит к несостоятельности анастомоза и рецидива сужения. При внепочечной лоханке эти трудности разрешаются методикой Cub dc Wcerd (с мобилизацией почки по показаниям) (рис. 13.24).

Рис. 13.24. Операции Culo de Weerd
Делазот продольный разрез стенозированного отдела мочеточника на всем его протяжении с продолжением на стенку лоханки, из которой выкраивают лоскут. Апикальной частью лоскут подшивают в конец дистального отдела вскрытого стенозированного участка мочеточника. В последующем накладывают узловые швы (хромкетгут, викрил № 000) между стенками лоскута и мочеточника. Ушивают стенку лоханки. Интубация, нефростома (Переверзев А.С., 2000; Пугачев А.Г., Крендель Б.М., 2005).
При обнаружении стенозированного отдела, напоминающего «папиросную» бумагу, т.е. при отсутствии или резко истонченном мышечном слое после его резекции для восстановления лоханочно-мочеточникового сегмента из лоханки формируют лоскут, из которого создается трубка, которая пришивается к мочеточнику па интубирующей трубке. Образовавшийся дефект в лоханке ушивают. По показаниям производят мобилизацию почки (для уменьшения натяжения швов).
Наибольшие трудности возникают при виутрипочечной лоханке, когда выкраивание дополнительного лоскута из нее не удается. В этих условиях некоторые урологи прибегают к операции Davis: рассечение всего суженного отдела продольно, в просвет последнего фиксируется интубирующий дренаж, над которым производится частичное стягивание рассеченных стенок.
Лечебная тактика при гидронефрозе, обусловленном аберрантными сосудами
Вследствие постоянной пульсации сосудов, располагающихся над пельвиоуретсрал ьном сегменте, возникает его постепенное сужение, образуется локальный спаечный процесс. Выраженность нарушения пассажа мочи зависит от многих факторов: диаметра аберрантного сосуда, выраженности фибросклеротических изменений в стенке пельвиоуретерального сегмента и дополнительного спаечного процесса. В нарушении уродинамики определенную отрицательную роль играет и стадия пиелонефрита, часто осложняющего гидронефроз.
Оперативная тактика при дайной причине возникновения гидронефроза остается спорной. Большинство урологов предпочитают эндовазальную пластику: после тщательного выделения сосуда (или сосудов) пересекают суженный отрезок сегмента (иногда предпочитают не пересекать, а иссекать весь стенозириванный участок до здоровых гканей) и над сосудами формируют новый анастомоз. Другие авторы предлагают предварительно перевязывать и пересекать аберрантный сосуд и только после этого выполнять резекцию суженного пельвиоуретерального сегмента с наложением нового анастомоза (Пытель Ю.А., 1997, и др.).
При аберрантном сосуде небольшого диаметра и убежденности в сохранности уродинамики в пельвиоуретеральном сегменте ряд клиницистов ограничиваются выделением аберрантного сосуда (или сосудов) и их фиксацией кегугтовыми лигатурами к параренальной клетчатке вне данного сегмента, т.е. перемещением сосуда из этой области.
При диагностировании «немой» гидронефротической почки с подтверждением радионуклидными методами для убежденности в полной гибели функции почки целесообразно предварительно наложить пункционную чрескожную нефростому. Если моча выделяется через нефростому, то измеряют ее количество за сутки и определяют относительною ее плотность. Через 12-14 дней выполняют повторное радионуклидное исследование. В случае отсутствия выделения мочи и подтверждения полной гибели функции почки повторным радиологическим исследованием почку удаляют (Джафарова М.К., 1987, и др.).
У детей в определенном проценте случаев, несмотря на диагностирование «немой» почки при проведении экскреторной урографии и наличии прямой линии, при радионуклидном исследовании после выполнения деблокирования почки ее функция оказывается сохранной Наличие мочи, выделяемой по предварительно наложенной нсфростоме, сохранении функции почки (чаще не менее 10-15%) при радиоизотопном исследовании дают основание врачу выполнить органосохраняющую операцию у ребенка.
Дискуссионными остаются вопросы о необходимости выполнения протезирования анастомоза и дренирования лоханки (Рудин Ю.Э., 2000; Qupto D. ct al,, 2001; Choo К. et al., 2001, и др.). Многие детские урологи прибегают к протезированию анастомоза только у детей младшего возраста мочеточником малого диаметра, а также при сомнении в герметичности анастомоза. У старших детей рекомендуется воздержаться от интубации.
К,У. Ашкрафт (1997) и другие авторы используют стент только при наложении анастомоза. После окончания этого этапа операции стент удаляют. Есть сторонники безинтубационной методики вне зависимости от возраста ребенка и степени потери функции почки (Джавад-Заде М.Д. и др., 1998, и др.). В го же время А.С. Переверзев (2000) возражает против такой тактики, утверждая, что интубиру- ющий дренаж создает благоприятные условия для адаптирования сшиваемых тканей после наложения нового соустья в течение первых 8-10 суток после операции. Другие урологи считают, что интубация анастомоза показана лишь при выполнении повторных оперативных вмешательств (Tlyni К., Hehir М , 1989; и др.).
Во-видимому, интубация анастомоза нужна при сомнении хирурга в проходимости анастомоза при его наложении после резекции стенозированного участка гг при констатации отсутствия герметичности анастомоза, потребовавшего наложения дополнительных швов.
Интубирующий дренаж удаляют через 2-10 суток. Сроки обусловлены техническими особенностями наложения анастомоза и степенью потери функции почки и мочеточника.
Способ дренирования лоханки при выполнении оперативной коррекции гидронефроза у детей также вызывает споры. Большинство урологов накладывают иефростому одним или двумя полиэтиленовыми дренажами или дренажом, выполняющим функцию интубации анастомоза и нефростомы (типа Гиб она) (Ашкрафт К.У., 1997; Ларионов И.II., 1997, идр.). Противники этого вида дренирования считают, что выполнение нефростомы неизбежно связано с г