Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — обратный ток мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути, обусловленный врожденным или приобретенным нарушением антирефлюксного механизма пузырно-уретерального сегмента. Термин «рефлюкс» происходит от латинского слова reflux — возвратное, обратное течение.
Распространенность. Среди урологических заболеваний у детей пузырно-мочеточниковый рефлекс занимает одно из ведущих мест.
11о данным многих клиницист ов, в 35-68% он я вляется причиной развития так называемого рефлексогенного пиелонефрита или рефлексогенной нефропатии (Пугачев В.Г., 1972, 1980, 1990; Терещенко А.В., 1972; Трапезникова М.Ф., 1979; и др.). Приблизительно в 50% случаев его диагностируют у детей до года, в 29% — от 1 года до 6 лет и в меньшем проценте — в более старшем возрасте (Williams D., 1974; Rausleg Р., 1981, и др.). Чаще ПМР обнаруживается у девочек.
Область перехода одного полостного внутреннего органа, выполняющего транспортную функцию, в другой всегда имеет особое анатомическое строение. По данным Л.Л. Колесникова, у человека во всех трубчатых органах, транспортирующих ту или иную жидкость (кровеносные, лимфатические сосуды, кишечное сидержимое, моча и т.д.), имеется более 60 анатомических строений, имеющих цирку- лярно идущие мышечные волокна в виде жома; сужение просвета данного органа на уровне его соприкосновения с мышечным кольцом; повышенную складчатость слизистой оболочки в месте сужения просвета; богатство нервных ганглиев, их полиморфизм, возрастание плотности безмякотных нерЕных клеток; значительную васкуляризацию артериального, венозного лимфатического ресурсов. К этим структурам относятся пузырно-мочеточниковые соустья.
При целенаправленном обследовании новорожденных пузырномочеточниковый рефлюкс, был диагностирован в 60%. К 5-летнему возрасту он ликвидируется (при отсутствии инфицирования мочевых путей) у 55% из них (Zarin J., 1993; и др.).
В норме устье мочеточника представляет собой своеобразный клапан, в котором передняя, почти лишенная мышечных волокон.
стенка интрамурального отдела при новы [пении внутрипузырного давления прижимается к задней мышечной стенке, что в момент мик- ции препятствует регургитации мочи в мочеточник. Устье замыкается сокращением циркулярных мышечных волокон, расположенных в дистальном отделе нижнего цистоида мочеточника (так называемый пред пузырный сфинктер), сокращением продольных мышц, переходящих на стенку мочевого пузыря и окружающих устье, но не достигающих треугольника (Gil-Vcrner S., 1972).
Нормальная клапанная функция пузырно-мочеточникового сегмента обеспечивается косым вхождением мочеточника в мочевой пузырь, адекватной длиной субмукозного сегмента мочеточника и соотношением длины мочеточника к его диаметру (Politano R, 1972). Указанные анатомические элементы переплетаются с мышцами мочевого пузыря: мышца Белла, мышца, прижимающая мочеточник (Пытель К).А., 1987; идр.). В 2-3см перед входом в мочевой пузырь мочеточник окружен муфтой Вальдейера, состоящей из коллагеновых и гладкомышечных волокон, позволяющей мочеточнику скользить по стенке мочевого пузыря во время транспорта мочи, независимо от сократительной деятельности мочевого пузыря. И наконец, ответственную антирефлюксную роль играет подслизистый отдел мочеточника, действующего как лепестковый клапан.
В работах последних лет указывается, что антирефлюксная защита мочевых путей включает как минимум шесть анатомических и функциональных элементов:

1. лепестковый клапан внутрипузырного отдела мочеточника;
2. интрамуральный отдел мочеточника, длина которого зависит от толщины стенки мочевого пузыря и угла вхождения отдела мочеточника в мочевой пузырь;
3. юкставезикальный отдел мочеточника, ограниченный влагалищем Вальдейера;
4. внутрилохаиочное и внутримочеточниковое давление, противодействующее ретроградному току мочи из мочевого пузыря в ночку;
5. сопротивление мочеточниковой стенки ретроградному току мочи;
6. симфоноподобные изгибы в тазовом и прилоханочном отделах мочеточника (Чумаков НМ., 2006).

ПМР привлекал внимание многих исследователей еще в XVIII в. Так, в 1883 г. W. Scmblion впервые создал экспериментальную модель этого патологического состояния на кролике, а в 1893 г. М. Pozzi сообщил о своем наблюдении ПМР у человека.
Долгие годы в научной литературе шла дискуссия по вопросу: как рассматривать ГШР — как физиологический фактор или как патологический. Так. Е. Bumps (1924) утверждал, что ПМР наблюдается и у здоровых людей, в том числе у детей. Многие клиницисты диагностировали его у новорожденных, не имеющих мочевого синдрома, и в последующем он исчезал. Наиболее часто ПМР регистрировали у недоношенных новорожденных, который в последующие годы ликвидировался. Однако к середине XIX в. клиницисты веего мира пришли к выводу, что Г1МР— патологическое состояние, которое является одной из частых причин развития пиелонефрита.
Этиология ПМР полиморфна, в частности причинами нарушения функции уретерального сегмента являются пороки его развития, инфравезикальная обструкция, обусловленная пороками шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, длительная хроническая инфекция мочевого пузыря, посттравматическис нарушения пузырно-уретера льного соустья и неврогенное расстройство мочевого пузыря.
Многие урологи считают, что в большинстве случаев ПМР становится следствием пороков развития. В.И. Виноградов (1980), J Lipsky (1974), О. Festge (1975), Н. ВгесПл (1976) диагностировали эти пороки у 95% больных с ПМР. В то же время Б. Бойкинов (1975), Л.Г. Пугачев и соавт. (1980), Чумаков П.И. (2006), A. Trzebinski

1974. и др. обнаружили эти пороки лишь в 50-65% наблюдений. Наиболее часто диагностируются пороки развития мышечной стенки мочеточника и пузырно-мочеточникового сегмента: изменение агрегации гладкомышечных пучков и внутриклеточной организации лейомиоцитов (рис. 15.1-15.6), врожденное зияние устья мочеточника, его латеральная эктопия, синдром мегатригонум, изолированная эктопия устья в шейку пузыря, значительное укорочение интрамурального отдела мочеточника, а также пороки развития шейки мочевого пузыря и уретры (клапаны задней уретры, болезнь Мариона, неврогенный мочевой пузырь ит.д.), приводящие к возникновению ПМ Р (рис. 15.7).

Длительно существующий ПМР способствует организации функционального стеноза, в результате чего экстравезикальная часть мочеточника теряет способность к сокращению (Clark R, Hasmane RM 1976) (рис. 15.8).
При эктопии устья мочеточника изменен угол вхождения его в мочевой пузьтрь, отрезок интрамурального отдела короткий, пет так называемого предпузырпого сфинктера и продольных мышц, перехо-


Рис. 15.3. Электронограмма стенки дисталыюго отдела мочеточника (того же ребенка). Перераспределение внутриклеточных органелл, увеличение количества толстых миофиламеигоп и уменьшение тонких и промежуточных. Ув, 7000

Рис. 15.4. Электронограмма стенки дистального отдела мочеточника (того же ребенка). Дискомплскгация толстых, тонких п промежуточных миофи- ламентов, агрегация плотных телец, их хаотичное расположение. Ув. 7000

Рис. 15.5. Электронограмма стенки дистального отдела мочеточника (того же ребенка). Диспластические изменения лейомиоцмтов. Явления пери- лейомиоцитарного склероза. Ув. 22 000

Рис. 15,6. Электронограмма стенки дистального отдела мочеточника (того же ребенка). Уменьшение количества кавеом, их неправильное расположение. Ув. 80 000


Рис. 15.8. Уретеромиограмма устья мочеточника: а — нормальный мочеточник: 6 — пузырпо-лохатточтгьтй рефлюкс; а — стеноз предггузырного отдела
дящих в мочевой пузырь. Эти мышцы отсутствуют также и при врожденном зиянии устья мочеточника, располагающегося в обычном месте, а также при уретероцеле (рис. 15.8) (морфоструктупу врожденных пороков, вызывающих инфравезикульную обструкцию — см. в гл. «Пороки развития мочевого пузыря», «Пороки развития мочеиспускательного канала».)
Другой частой причиной развития ПМР является длительно существующая и часто рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, особенно у девочек.
Длительно существующая инфекция нижних мочевых путей нарушает функцию антирефлюксного механизма: отмечаются хронический уретерит, склероз предпузырного и терминального отделов мочеточника. Гибель эластических элементов, атрофия мышечных волокон, включая муфту Вальдсйера, приводят к тому, что устье становится ригидным, зияющим, интрамуральный отросток мочеточника укорачивается и превращается в ригидную трубку (Пугачев А,Г,, Кудрявцев Ю.В., 1998, и др.) (рис. 15.9, 15.10).
В последнее время сообщают о генетически обусловленном пороке развития антирефлюксного механизма терминального отдела мочеточника (Трапезникова М.Ф., 1984; Middccau G., 1976; и др,).
Во многих работах обсуждается вопрос о возникновении ПМР вследствие нарушения уродинамики в инфравезикальной области, Такие нарушения вызывают пороки развития шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и длительно существующая инфекция в этой области, приводящая к функциональному или органическому нарушению пассажа мочи (Яцик П.К., Звара В., 1990, идр.). Нарушенная уродинамика приводит к повышению внутрипу- зырного давления, а вследствие последнего происходят морфофунк- циональные изменения в везикоуретеральном сегменте с возникновением ПМР.
Важное место в развитии ПМР занимают и врожденные пороки спинного мозга, дисфункция мочевого пузыря, неврогенный мочевой пузырь, травма шейки мочевого пузыря и уретры и т.д.
Таким образом, этиология ПМР полиморфна. В каждом конкретном наблюдении должна быть уточнена причина возникновения ПМР, а исходя из этого определено и лечение этого патогенетического состояния.
Патогенез. Частое поражение почек у больных с ПМР обусловлено особенностями развития рефлюксогенной нефропатии. Считают, что у больных лишь с незначительно выраженным ПМР еще отсутс.тву-

ют условия для поражения структуры и функции Паренхимы почки (Bailey R.R., 1981; Hcptimstall R.H., Hodson C.J., 1984, Hodson C.J. et al., 1984; Thomsen H.S., 1985).
Как зодько рефлюксирующая моча достигает лоханки почек, под влиянием возросшего гидростатического давления развиваются дис- пластические изменения в корковом веществе почек, а при забросе инфицированной мочи — воспалительные очаги. Участки дисплазии и очаги воспалительных изменений в последующем подвергаются соединительнотканному перерождению (Fairley K.F. et al., 1977; Tamminen Т.Е., Karpio E.A., 1977, Rolleston C.L. et al., 1978; Ransley P.j. a. Ridson R.A., 1978, 1979; Thomsen H.S., 1984).
В результате особенностей строения сосочков почки моча во время интраренального рефлюкса поступает в основном в верхний полюс почки. P.J. Ransley. R.A. Ridsen (1978, 1979) впервые показали, что проток верхнего сосочка почки содержит отверстия, «открывающиеся» во время рефлюкса, а досочкй, расположенные у нижнего полюса почки и в ее срединной зоне содержат протоки, отверстия которых «закрываются» при повышении гидростатического давления в лоханке. В эмбриональном нер тде, когда моча плода еще стерильна, при выраженном ПМР происходит заброс мочи (через мочеточник) в лоханку почки. По мере дальнейшею развития рефлюкса моча (через проток в сосочке) поступает в паренхиму почки. В результате образуются очаги дисплазии, которые в дальнейшем могут подвергнуться рубцеванию.
Фундаментальные морфологические исследования свидетельствуют о том, что при ПМР, вызванном пороками развития устья интрамурального и субмукозного отделов мочеточника в период внутриутробного развития плода, формируются дисмстаболические некрозы, обусловленные проникновением рефлюксирующей мочи. В корковом слое происходят диспластичеекие процессы: выявляются спаренные клубочки, собирательные канальцы, построенные по ювенальному типу, и т.д. Эти морфоструктурные изменения возникают вследствие стерильного или инфицированного рефлюкса в периоде гестации. Уже на этом этапе формируются в различной степени выраженные нарушения эмбрионального развития почки. После рождения ребенка существующая мочевая инфекция еще больше усугубляет морфологи вескую структуру паренхимы почки. При исследовании стенки лоханки, пораженной врожденным ПМР почки, также отмечают выраженное нарушение строения ее эластического каркаса с участками полного его исчезновения и хаотичный ход мышечных волокон (Кудрявцев Ю.В.. 1997).
Напротив, при приобретенном ПМР в паренхиме почки выявляются только воспалительные инфильтраты, очаги альтерации в основном гнойные, следствием резко выраженного нейтрофилеза является сморщивание канальцев в результате перигломерулярного склероза. 1) стейке лоханки обнаруживается правильное формирование мышечных волокон, т.е. констатируется морфологическая структура, близкая к структуре восходящего пиелонефрита (Кудрявцев Ю.В., Пугачев А.Г. идр., 1997, 2000, 2004).
Доказано, что в основе развития рефлюксогенной нефропатии у больных с ПМР лежит сочетание двух факторов: повышение гидростатического давления под влиянием рефлюксирующеп мочи и заброс микроорганизмов из мочевого пузыря в паренхиму почки. Предполагают, что в раннем неонатальном периоде, сразу же после того, как происходит инфицирование мочи, микроорганизмы «заносятся» черезреф чкжсируюгцийсосочекв паренхиму почки (SmelieJ.M. et al., 1975; Filly R cl al., 1974; Lcnagban D. et a)., 1982).
Таким образом,приПМРсоздаютсяусловиядлнипфицирования лока льных участков понечнойпаренхимы, замещающихся в дальнейшем соединительной тканью с образованием рубцов. 3la гипотеза, получившая в литературе наименование big-band (Ransley P.G., Ridson R.A., 1975), согласуется с клиническими наблюдениями.
Необратимые изменения в почках' у больных с НМР прогрессируют из-за увеличения зон соединительнотканного перерождения почечной паренхимы вокруг «первичных» рубцов (Smcllie J М et al., 1975; Нorison C.J., 1979; Winberg J. et al., 1982). Развитие рубцовых изменений в почечной паренхиме может быть обусловлено также так называемым стерильным рефлюксом (Пугачев А.Г., Гусев И., 1987; Heptinstall R.H, a. Hodson С )., 1984, Hodson C.J.ct al., 1984;IrgensenT.M. ct al,, 1984). Эти данные свидетельствуют о существенных отличиях гистопатогенстических процессов в паренхиме почек при возникновении ПМР от таковых, развивающихся при так называемом классическом пиелонефрите, что является дополнительным подтверждением правомерности использования термина «рефлюксогенная нефропатияgt;. Он отражает патогенетическую связь между ПМР и склеротическими изменениями паренхимы почек (Пытель А Я., 1987; Ransley R. el al., 1978).
Классификации. К настоящему времени предложено большое число классификаций 11МР. Многие из них основаны иа результатах выполненной восходящей пиктографии.
В 1963 г. наиболее популярной была классификация, разработанная L. Howerton и R. Lich, которые предлагали выделять 4 группы ПМР:

• 1-я — регистрация рефлюкса в тазовый отдел мочеточника, без дилатации среднего, верхнего цистоидов и чашечно-лоханочной системы;
• 2-я группа — умеренная дилатация всего мочеточника и чангеч- но -л ох а но ч и ой с и сте м ы;
• 3-я — выраженная дилатация верхних мочевых путей;

•4-я группа — резко выраженная дилатация с расширенными и извистыми мочеточниками.
Эта классификация имеет ряд существенных недостатков: прежде всего субъективность оценки степени дилатации верхних мочевых путей, зависимость результатов от соблюдения техники цис- тографии (объем вводимого вещества, его температура, величина давления во время введения контрастного вещества, объем мочевого пузыря и т.д.), недостаточная информации о функции почки и мочеточников.
Несмотря н-а это, основой последующих классификации по существу явилось разделение на 4 группы с их детализацией. К таким классификациям относится и широко распространенная до настоящего времени классификация Р. lleiker и К. Parkkulainen (1966), которые выделяют не 4, а 5 степеней ПМР:

• I степень — контрастирование только тазового отдела мочеточника;
• II степень — контрастирование мочеточника на всем его протяжении без дилатации;

•III степень — контрастирование, кроме мочеточника, чашечно- лоханочной системы без их расширения,

• IV степень — контрастирование и расширение верхних мочевых путей;
• V степень — резко выраженная дилатация мочеточника и верхних мочевых путей.

Мачо чем отличались и последующие классификации (R. Brkiae,
С.              Roe, 1969, и др.). Скорее всего неудовлетворенность этими классификациями явилас ь основанием для создания упрощенных схем. Так, G. RoUeston и Т. Maling (1974) рекомендовали выделять только три вида ПМР: простой, грубый и тяжелый Простой ПМР — частичное заполнение мочеточника без дилатации чашечпо-лохапочной системы; грубый — полное заполнение мочеточника и чашечпо-лоха- ночной системы, без дилатации и тяжелый ПМР — с выраженной дилатацией.
Разночтение представленных классификаций явилось основанием для Интернационального комитета разработать единую классификацию:

• I степень — контрастирование мочеточника без его дилатации;
• II степень — контрастирование мочеточника и чашечно-лоханочной системы без дилатации;
• III — д и датированные мочеточник и чашечно-лоханочная система;
• IV — массивный ПМР с выраженной дилатацией.

К сожалению, все недостатки, относящиеся к классификации

50. Howerton, R. Lich (1963), Р. Heikel, К. Parkkulainen (1966), R. Bridge, R. Roe, касаются и данной классификации. Это субъективизм трактовки результатов, зависимость информации от техники цистогра- фии. Малая информация о степени нарушения функции почки и мочеточника, отсутствие данных о причине рефлюкса.

Были разработаны классификации, в основе которых была цистоскопическая картина устьев мочеточников (Lyon Р., 1977, 1930). Автор выделял 4 вида устья мочеточника (рис. 15.11 а-г):

• нормальное отверстие (точечное);
• щелевидное;
• овальное;
• звездчатое.

Пи локализации устьев он выделяет: нормальную позицию, умеренно латеральную и выраженное латеральное положение. На основании этой рабочей схемы можно с большой долей вероятности высказаться о генезе развития ПМР порока развития устья или воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Последующие классификации (Трапезникова М.Ф., 1984; Чес- кис Р.Л., 1984; Терещенко А.В., 1987) построены в основном на генезе ПМР и степени выраженности дилатации мочеточника и чашечнолоханочной системы. К сожалению в них также нет данных о степени потери функции почки в зависимости от выраженности ПМР, что определяет лечебную тактику.
Ряд авторов убедительно доказали, что степень выраженности рефлюкса не всегда соответствует степени потери функции почки (Пугачев А.Г., Гусев Б.С., 1984). В связи с этим данные клиницисты рекомендуют в основу классификации положить степень потери функции почки без связи с выраженностью ПМР, т.е. при установ-


Рис. 15.11. Конфигурация устья по Lyon'y Р.: а — нормальная конфигурация; б — в виде подковы; в — в виде арки г — в виде лунки
лен и и данного патологического состояния необходима информация в первую очередь о степени потери функции почки. Эти сведения позволяют врачу определить лечебную тактику.
На сегодняшний день функции почки определяют радионуклидными методами с технецием и г и гут ужасном. Основываясь па этих исследованиях, Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, Б.С. Гусев (1984) разра- битали собственную классификацию.
Таким образом, если учитывать представленную классификацию с полиции выбора вида лечения, то с учетом степени

Рис. 15.12. Эхография почки у ребенка с ПМР слева. Эхограмма почки: а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование-дилатация
лоханки
снижения функции почки и других факторов (генез, вид ПМР, клиническое течение, уровень ПМР, осложнение) врачом объективно определяется лечебная тактика.
Клиническая картина. Большинство исследователей едины во мнении, что ПМР не имеет патогномоничных симптомов. Удается установить первые признаки начла заболевания — первые писло- нефритические атаки. У 35-40% детей обнаруживаются дизуричес- кис рассл ройства, у 60% — боли в животе без ее четкой локализации. В раннем возрасте на фоне пиелонефрит и ческой атаки отмечаются явления токсикоза и эксикоза, высокая температура тела, диспепсические расстройства. При исследовании мочевого осадка выявляют лейкоциты. Патогномоничные симптомы отсутствуют и при интер- миттирующей форме Г1МР. По данным Н.Г. Москалевой (2000), при этой форме наиболее часто регистрируются атаки пиелонефрита в сочетании с лейкоцитурией (40%), которая возможна и без атаки пиелонефрита. Боли в животе, поясничной области выявляются лишь в 19%, а болезненное и учащенное мочеиспускание — только в

6. 7% наблюдений. Эти симптомы обнаруживаются и у пациентов, которым ранее была выполнена антирефлюксная операция в связи с дифференцированным ПМР.

Диагностика. Ведущее место в диагностике придается комплексному исследованию больного: сканография, цистоскопия, радипиук-
Классификация ПМР

Генез ПМИ	Сторона поражения	Вид 11МР	Клиническое течение	Уровень ПМР
Врожден и ы й (первичный) Приобретенный (вторичный)	Односторонний Двусторонний П единственную почку	Актива ый Пассивный	Постоянный Интермитти- рукнций	1Пыкий ПМР Высокий Г1М Р

Степень снижения функции почек	Степень нарушения функиии ночек в пределах	Осложнения
1	20-30%	Уретерогидронсфроз. Острый и хронический ииедонефрит, артериальная (нефрогсипая) гипертония, хроническая почечная недостаточность
II	30-60%
III	более 60%

лидные методы исследования, экскреторная урография, цистоурет- рография, газовая (кислородная) цистография.
УЗИ применяют с целью определения степени расширения чашеч- но-лоханочной системы, размеров почек, толщины их паренхимы, различных вариантов се деформации. К сожалению, размеры почки и толщина ее паренхимы изменяются только на поздних стадиях развития патологического процесса при диагностировании ПМР IV- V степеней (рис. 15.13 а-в).
Для установления ПМР применяют цистографню. Мочевой пузыр^ наполняют контрастными веществами или газом (чаще кислородом). Использование газовой цистографии под контролем ультразвуковых аппаратов позволяет диагностировать ПМР на самых ранних этапах его развития. Этот метод избавляет ребенка от рентгеновского облучения. Он особенно показан при интермиттиру- ющей форме ПМР.