Синдром Бругада (см. главу 30) характеризуется типичными изменениями ЭКГ и риском опасных для жизни желудочковых аритмий, которые могут привести к ВСС.
Так как патологический, отклоняющийся от нормы тип ЭКГ может присутствовать лишь периодически или совсем не проявляться, трудно оценить истинную распространенность заболевания в общей численности населения [55]. Недавний анализ текущей литературы по распространенности типа ЭКГ, характерного для синдрома Бругада, свидетельствует о 0,12-0,2% населения. Типы ЭКГ 2 и 3, которые не являются диагностическими для синдрома Бругада, были намного более распространенными [0,6%; Приори (Priori) неопубликованные данные]. Несомненно, по причинам, которые остаются не вполне ясными, болезнь является или более распространенной, или более пенетрантной в восточных странах (главным образом, в ЮгоВосточной Азии), где распространенность может достигать 3% населения [56]. Недавно была идентифицирована генетически-модифицирующая область (специфический для Азии гаплотип промоторного региона SCN5A), которая может играть роль в отягощении клинической картины заболевания [57].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для синдрома Бругада определены ЭКГ-критерии [58]: тип 1 считается диагностическим и включает элевацию сегмента ST gt;2 мм по типу "склона", ассоциированную с неполной или полной БПНПГ и отрицательным зубцом T; типы 2 и 3 считаются недостоверными (рис. 9.7).
Тип 1              Тип              2              ТипЗ

Рис. 9.7. ЭКГ при синдроме Бругада. Только тип 1 считается диагностически значимым для этого заболевания.
Тип 1 может возникать спонтанно или быть вызван фармакологической пробой с использованием препаратов IC класса (блокаторов натриевых каналов - аймалин в дозировке 1 мг/кг; флекаинидр в дозировке 2 мг/кг). Такие фармакологические пробы показаны пациентам со 2 или 3 типом ЭКГ. Важно понимать, что синдром Бругада характеризуется неполной пенетрантностью. Чувствительность критериев для выявления носителей заболевания остается неопределенной, безусловно, составляя ниже 100%. В подгруппе пациентов, несущих мутацию в гене SCN5A, данное исследование имеет чувствительность 77% [59]. В связи с этим диагностика синдрома Бругада у некоторых пациентов может представлять сложности.
Тип ЭКГ при синдроме Бругада колеблется в течение времени, и использование ХМ в 12 отведениях помогает обнаружить присутствие спонтанного типа 1. Тип ЭКГ также может
зависеть от места расположения электродов, что становится более очевидным, когда V1 и V2 отведения расположены на одно межреберное пространство выше. Показано [60], что у пациентов с диагностически-значимой ЭКГ при высоком положении электродов (во втором или третьем межреберье) прогноз сходен с пациентами с 1 типом ЭКГ, снятой при использовании стандартного положения. К сожалению, чувствительность и специфичность данной диагностической процедуры неизвестны. Поэтому давать однозначные указания по регистрации ЭКГ у пациентов с синдромом Бругада представляется преждевременным. Возрастом начала клинических проявлений (обморок или остановка сердца) является третье-четвертое десятилетия жизни. Синдром Бругада редко диагностируется у детей и подростков, но, если определяется, его клиническая картина сходна с таковой у взрослых [61]. Сердечные события типично происходят во время сна или в покое [62] и провоцируются лихорадкой, ЛС (особенно трициклическими антидепрессантами и антиаритмическими препаратами класса I), обильными приемами пищи, особенно вечером. За общее правило нужно принимать то, что ЭКГ-проявления синдрома Бругада могут быть смодулированы автономными вмешательствами: вагосимпатическая стимуляция ухудшает, а адренергические стимулы обычно улучшают проявления [63].
Частота неблагоприятных сердечных событий (остановка сердца, разряды ИКД) находится в диапазоне 8-12% в период от рождения до 45 лет [64, 65]. Недавние обобщенные данные 1500 пациентов со средним временем наблюдения после постановки диагноза 32 мес, говорят о 10% частоте неблагоприятных событий, включая обморок, ВСС и разряды дефибриллятора [66]. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу, при этом отношение мужчин к женщинам по наличию клинических проявлений составляет 8:1.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Идентифицированы четыре гена, связанные с синдромом Бругада (см. табл. 9.7).
Первый ген (SCN5A) был идентифицирован в 1998 г. и является причиной заболевания приблизительно в 20-25% случаев [65]. В исследовании in vitro были идентифицированы несколько мутаций, влекущих целый спектр биофизических изменений, но общим заключительным механизмом действия мутаций выступает утрата натриевого тока [47]. Интересно, что мутации в SCN5A у пациентов с синдромом Бругада также связаны с высоким уровнем АВ-блокады и дефектом проводимости [67]. Некоторые авторы предполагают, что самый распространенный фенотип мутаций SCN5A - это не синдром Бругада (который характеризуется высокой степенью неполной пенетрантности), а нарастающие дефекты проводимости [67]. Присутствие блокад у пациентов с данным синдромом в значительной степени связано с увеличением вероятности мутации SCN5A [68].
Позднее были идентифицированы три дополнительных гена, связанные с развитием синдрома Бругада. Ген GPD1-L (glycerol-3-phosphate 1-подобная дегидрогеназа) был картирован в ранее идентифицированном локусе синдрома Бругада (3p22-25), и его мутации были идентифицированы у нескольких пациентов [69]. GPD1-L - димер, вовлеченный в глицерол-фосфатный двусторонний обмен электронами от цитозольного никотинамидадениндинуклеотида до митохондриальной транспортной цепи. Хотя молекулярный механизм данной формы заболевания полностью еще не изучен, исследования экспрессии in vitro продемонстрировали, что мутации GPD1-L могут обуславливать синдром Бругада, вызывая снижение транспортировки Na+ каналов к плазматической мембране. Мутации GPD1-L при синдроме Бругада, вероятно, являются редкими.
Мутации генов кальциевых каналов миокарда также были описаны в связи с синдромом Бругада. Антзелевич (Antzelevitch) с соавторами описали мутации в а- (CACNA1C) и в- (CACNB2B) субъединицах в семьях с типичной для синдрома Бругада ЭКГ и коротким периодом реполяризации (интервал Q-T lt;360 мс) [70]. В обоих случаях электрофизиологическим эффектом являлось снижение потока ионов кальция во время фазы плато сердечного потенциала действия.
Хотя эти последние результаты значительно улучшили понимание генетических детерминант синдрома Бругада, частота появления новых вариантов мутаций неизвестна, а потому представляется преждевременным включать такие гены в общепринятое генетическое исследование.