ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ВЕДЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диагноз ГКМП (см. главу 8) ставится, если гипертрофия миокарда (часто асимметричная) наблюдается при отсутствии сердечных или системных заболеваний (например, артериальная гипертензия или аортальный стеноз), способных потенциально вызвать гипертрофию в наблюдаемой степени. Гистологически диагноз характеризуется феноменом дискомплексации мышечных волокон и гипертрофией, интерстициальным фиброзом и утолщением медии интрамуральных венечных артерий. Тяжесть фенотипических проявлений значительно варьирует и гипертрофированный участок чаще всего захватывает область перегородки. У большинства пациентов наблюдается значительная регионарная вариабельность степени гипертрофии.
Клинические проявления и течение заболевания характеризуются неполной и зависимой от длительности заболевания пенетрантностью. Тем не менее в некоторых случаях внезапная смерть может быть первым проявлением болезни. Поэтому стратификация риска является ключевой для правильного клинического ведения таких больных.
p-Адреноблокаторы, амиодарон и антагонисты кальция могут считаться наиболее эффективными в медикаментозной терапии, хотя эти данные основаны только на наблюдениях и данные контролируемых клинических исследований на эту тему недоступны. Помимо вторичной профилактики, у пациентов с одним или более факторами риска может рассматриваться вопрос о постановке имплантируемых ИКД
Рекомендации по диагностике и лечению ГКМП освещены в едином документе Американской коллегии кар-диологов и Европейского общества кардиологов и доступны в сети Интернет (см. online источники информации).
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
Со времени идентификации первого хромосомного локуса, связанного с семейной формой ГКМП (1989), и первой мутации с вовлечением гена тяжелых цепей р-миозина (MYH7) (1990), понимание генетических причин ГКМП значительно возросло. Большинство случаев ГКМП наследуется по аутосомно-доминантному типу, хотя некоторые редкие формы наследуются по аутосомно- рецессивному, Х-связанному или митохондриальному типам. К настоящему времени идентифицирован, по крайней мере, 21 ген, кодирующий различные саркомерные, кальций- транспортные и митохондриальные белки (табл. 9.2). Мутации некоторых генов, связанных с ГКМП, также вызывают более мягкие формы гипертрофии в пожилом возрасте, которые обычно расцениваются как приобретенные. Частота ГКМП определяется как 1:500, делая эту патологию одной из наиболее частых генетических заболеваний.
Таблица 9.2. Стратификация риска при гипертрофической кардиомиопатии

Большой риск	Маленький риск
Остановка сердца	ФП
Спонтанная непрерывная или прерывистая ЖТ	Ишемия миокарда
Необъяснимые обмороки	Обструкция выходного тракта ЛЖ

Толщина стенки ЛЖ или МЖП gt;30 мм	Мутации высокого риска
Недостаток прироста или падение АД при нагрузках	Участие в спортивных соревнованиях

Изменено (с разрешения): Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // Eur Heart J. - 2003. - N. 24. - P. 1965-991.
Нарушенная функция сердечных белков саркомера наиболее часто является причиной развития ГКМП (рис. 9.1). В таких случаях гипертрофия миокарда является единственным фенотипом ("чистая ГКМП"). Несаркомерные белки также могут быть связаны с ГКМП (достаточно редко). Такие случаи обычно имеют дополнительные проявления заболеваний, такие как аномалии проводящих путей (WPW-синдром), сенсоневральная тугоухость, неврологическая и нейрогенно мышечная атрофия, гипотония мышц туловища и энцефалопатия.
Саркомерный белок, вызывающий г ипэртрофи'юскую ка рдиомиошию

Рис. 9.1. Схематическое изображение саркомера в сердечной мышце. Обведенная область демонстрирует место миозин-актинового взаимодействия. Большинство ключевых белков, вовлеченных в патогенез гипертрофической кардиомиопатии, принимают участие в создании этого макромолекулярного комплекса. См. табл. 9.3 с обозначениями символов гена.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Основная схема патофизиологических изменений при ГКМП обусловлена тем, что данное заболевание является патологией сократительной функции кардиомиоцита. В связи с этим гипертрофия представляет адаптационный процесс в ответ на невозможность генерировать достаточную силу сокращения для поддержания сократительной способности. Результатом таких адаптивных изменений выступают пролиферация фибробластов (фиброз) и тканевая дискомплексация.
Функциональные исследования с экспрессией мутантных саркомерных белков выявили множество аномалий, включая дефекты формирования миофибрил, нарушение чувствительности к АТФ и Са2+, и нарушение актин-миозинового взаимодействия.
Исследования in vitro показали, что мутантные белки саркомера обычно встраиваются в миофибриллы, но это может сопровождаться нарушением их сборки (сниженная эффективность инкорпорации и усиление разрывов и катаболизма). До настоящего времени неизвестно, является
ли наблюдаемый на морфологическом уровне феномен дискомплексации волокон прямым следствием нарушенного встраивания и/или нарушенной сборки.
Глобулярный домен (головка) тяжелых цепей р-миозина является центром связывания актина и местом утилизации (гидролиза) АТФ. Мутации MYH7 могут нарушать актин-зависимую активность АТФазы путем нарушения актин-миозинового взаимодействия. Некоторые исследования также показали, что по крайней мере некоторые ГКМП-ассоциированные мутации увеличивают чувствительность сократительного аппарата к ионам кальция. В дополнение функциональные исследования мышечной биопсии у людей, а также исследования экспериментальных мышиных моделей ГКМП продемонстрировали снижение скорости укорочения и силы сокращения миофибрил, а также увеличение мобилизации Са2+. Этот феномен может являться начальным сигналом к развитию компенсаторной гипертрофии миокарда.