Многочисленные эпидемиологические и статистические исследования по распространенности основных сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о высокой системной и патогенетической заинтересованности артериальных сосудов. Однако недифференцированная внутригрупповая оценка заболеваемости и смертности населения от болезней системы кровообращения лишает возможности конкретного представления о сочетанной патологии сосудов.
Восполнить пробел по эпидемиологии и статистическим исследованиям ИБС с сочетанной коронарно-цереброваскулярной, коронарно-периферической сосудистой недостаточностью в ходе изучения мировой литературы нам не удалось. Рассматриваемый вопрос, несомненно, требует проспективного и дифференцированного изучения структурных основ ИБС, ХЦВН, ОААНК, что позволит выделить относительно самостоятельные и микстные формы этих заболеваний. Такое интегрированное системное исследование должно способствовать дальнейшему прогрессу в диагнос-тике, лечении, профилактике и реабилитации больных атеросклерозом.
Широкое внедрение в клинику метода ультразвуковой ангиографии поз-волило выявить очень высокую частоту латентного атеросклеротического поражения брахиоцефальных и периферических артерий при ИБС. Так, у больных, перенесших инфаркт миокарда, атероматозные бляшки в сонных артериях были выявлены в 75% случаев, причем бляшки обнаруживали в более молодом возрасте, и при выраженном атеросклерозе сонных артерий (сужение сосуда более 40% или двусторонний стеноз) чаще наблюдалось поражение 2 или 3 коронарных артерий или левой передней нисходящей артерии. Вызывает большой интерес мнение этих авторов, которые полагают, что выявление атеросклероза сонных артерий у перенесших инфаркт миокарда указывает на тяжесть коронарного поражения [152].
У больных с атеросклерозом сонных артерий частота сопутствующей
Таблица 2.6.
Частота обнаружения атеросклеротических бляшек в магистральных артериях
у больных ИБС, ХЦВН и ОААНК.

Локализация	Группы обследованных больных
атеросклеротических	ИБС	ХЦВН	ОААНК
бляшек	(n=118)	(n=232)	(n=56)
Сонные артерии:	29 (24,6)	115 (49,6)	12(21,4)
симметричное поражение	8 (27,6)	17 (14,8)	3 (25,0)
асимметричное поражение	21 (72,4)	98 (85,2)	9 (75,0)
Бифуркация аорты,	43 (36,4)	49 (18,1)	44 (78,6)
подвздошные, бедренные артерии
Сочетание бляшек в сонных артериях	14 (11,9)	54 (23,3)	9 (16,1)
и магистральных сосудах конечностей

Примечание: 1) в скобках данные выражены в процентах; 2) сумма в столбцах может не равняться 100%, так как в одних случаях атеросклеротические бляшки не были обнаружены, а в других наблюдалось поражение нескольких сосудистых регионов.
коронарной патологии достигает 50% [153]. При этом нельзя забывать о том, что хроническое атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, как правило, хорошо компенсируется коллатералями и может длительное время протекать бессимптомно [151]. Однако даже кратко-временные нарушения гемодинамики у этих больных (внезапное падение давления, снижение сердечного выброса), в частности, вследствие болевого стресса во время приступа стенокардии, могут привести к фатальным осложнениям со стороны головного мозга [106,159].
У больных ОААНК частота стеноза коронарных артерий составляет 40-55% [153]. Поражение экстрацеребральных артерий у больных с аортобедренными окклюзиями достигает 82%, а при тяжелых формах ишемии нижних конечностей сочетанное поражение коронарных, брахиоцефальных и периферических артерий превышает 95% [107].
Нами было обследовано 406 больных в возрасте от 36 до 60 лет с разными клиническими проявлениями атеросклероза. У 118 больных в клинической картине преобладал синдром стенокардии напряжения II-III функционального класса по Канадской классификации [50]. У 232 пациентов наблюдалась ХЦВН I-IV стадии и у 56 превалировали клинические признаки ОААНК в виде перемежающейся хромоты, соответствовавшей I-II стадии ишемии [93].
Всем больным проведена ультразвуковая ангиография сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий в продольной и поперечной проекциях. С помощью эхо-камеры ССД-280 фирмы “Ало- ка” (Япония) и линейного зонда с частотой 7,5 Мгц измеряли внутренний диаметр просвета сосуда и визуально оценивали состояние сосудис
тых стенок.
Как видно из табл. 2.6, частота обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях и сосудах нижних конечностей, как правило, совпадала с клиническими проявлениями ишемического синдрома. Привлекает внимание большая частота мультифокального атеросклероза, в особенности у больных ИБС, у которых поражение сосудов в разных вариациях и комбинациях достигало 73%. У больных ОААНК поражение брюшной аорты и ее ветвей, как и следовало ожидать, было наиболее выраженным и степень стенозирования этих сосудов находилась в линейной связи с тяжестью клинических проявлений ишемии ног. У больных с синдромом ХЦВН, как уже было сказано, нам не удалось обнаружить тесной связи между степенью стенозирования сонных артерий и выраженностью неврологического дефицита.
Вполне очевидно, что сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов, питающих такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг, является прогностически наиболее неблагоприятным. Не являются редкостью случаи, когда клинические проявления окклюзионного поражения коронарного или каротидного бассейна заставляют больного обратиться к врачу узкой специальности (кардиологу, невропатологу), тогда как поражение второго бассейна протекает латентно, но при определенных условиях оно реализуется осложнениями, зачастую фатальными для пациента.
Патогенетическим и патофизиологическим аспектам проблемы взаимоотношений центральной нервной системы и сердца посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования, в которых наиболее полно освещены вопросы нарушения в системе кровообращения при мозговом инсульте, либо изменения высшей нервной деятельности при острой коронарной катастрофе [150,156,157].
Нас же интересуют начальные, латентно протекающие, формы регионарной сосудистой недостаточности при мультифокальном атеросклерозе с клинической манифестацией какого-либо одного ишемического синдрома.
По степени своей значимости нам представляется целесообразным сначала рассмотреть особенности течения ИБС на фоне клинически выраженного поражения сонных и далее периферических артерий.
Не упрощая сложности причинно-следственных связей между сосудистыми заболеваниями мозга и сердца, следует заметить, что чаще всего эти заболевания развиваются параллельно под влиянием единых патологических факторов. В одних случаях ведущую роль играют общие или регионарные гемодинамические нарушения, в других — артериальная гипертензия, в третьих — прогрессирование атеросклероза.
Говоря об атеросклеротическом поражении сонных артерий, необходимо, прежде всего, напомнить о большой роли синокаротидной реф
лексогенной зоны в регуляции АД, ЧСС и тонуса резистивных и емкостных сосудов. Общепризнано, что электрическая стимуляция или повышение давления в каротидных синусах (то есть растяжение стенки сосуда) приводят к снижению АД, брадикардии и расширению сосудов [108]. Однако если растяжение предотвратить наложением на стенку артерии гипсовой манжеты, то при повышении давления внутри сосуда разряд нервных окончаний не усиливается. Удаление ригидной манжеты приводит к восстановлению реактивности механорецепторов каротидного синуса [20]. Высказывается предположение о снижении активности синокаротидного механизма барорефлекторного контроля функции сердечно-сосудистой системы у больных с гемодинамически незначимым атеросклерозом сонных артерий [109]. Более убедительно доказано нарушение синокаротидной барорецепторной регуляции АД у больных гипертонической болезнью [110,111].
В неразрывной связи со стенозирующим поражением магистральных артерий головы находится так называемая цереброишемическая гипертония, о которой А.Л.Мясников писал еще в 1954году в своем фундаментальном труде “Гипертоническая болезнь”. Механизм развития це- ребро-ишемической артериальной гипертензии состоит в том, что в ответ на уменьшение кровотока в головном мозге, приводящее к гипоксии сосудодвигательных центров, АД повышается, что необходимо для поддержания церебрального кровотока. При этом в нарушении кровоснабжения мозга существенное значение принадлежит стенозирующе- му атеросклерозу каротидных артерий.
В патогенезе атеросклеротической систолической гипертензии несомненную роль играет повышение периферического сосудистого сопротивления вследствие снижения эластичности аорты и крупных артерий, причинами которого являются отложения коллагена и кальция в стенке сосудов, уменьшение плотности сосудистых бета-рецепторов и другие механические и гуморальные факторы [112].
При этом увеличение постнагрузки, — сопротивления изгнанию крови из левого желудочка, существенно влияет на функциональные и морфологические изменения сердца, приводя к гиперфункции и гипертрофии миокарда [93]. Неадекватное повышение сократительной активности гипертрофированного миокарда само по себе негативно влияет на кислородный баланс сердечной мышцы, а при системном атеросклеротическом поражении сосудов та или иная заинтересованность коронарных артерий усугубляет миокардиальный дефицит кислорода. Местные сосудистые реакции в пораженных артериях, как известно, характеризуются наклонностью к ангиоспазму и в этих условиях дополнительная стимуляция каротидных хеморецепторов, вызывающая интенсивную коронарную вазоконстрикцию [113], может привести к непоправимым для больного последствиям.
Клинические проявления ИБС при сочетанном атеросклерозе имеют свои особенности. Так, при поражении брахиоцефальных артерий способность больных переносить бытовые физические нагрузки снижена из-за церебральных явлений, в частности, головокружения, вследствие чего больные не подвергают себя нагрузкам, пороговым в отношении стенокардии. При ОААНК вследствие перемежающейся хромоты переносимость нагрузок также снижена, что может привести к позднему появлению стенокардии напряжения. Кроме того, известно, что полный параллелизм между выраженностью ишемии миокарда и тяжестью сердечно-болевого синдрома существует не всегда. Интенсивность приступа стенокардии во многом зависит от реактивности, пороговой чувствительности периферических рецепторов, но главным образом, от состояния воспринимающих боль центров в коре и подкорковых узлах головного мозга [79].
Понижение возбудимости высших центров, восприятие болевой чувствительности в результате сосудистого повреждения этих центров может иметь существенное значение в патогенезе малосимптомного течения ИБС и, в частности, в развитии безболевых инфарктов миокарда [114]. Подтверждением этому служат клинические наблюдения, показывающие возможность длительного прекращения тяжелых приступов стенокардии у больных после перенесенного мозгового инсульта. В этих случаях субъективное улучшение течения ИБС, разумеется, обманчиво, так как прогрессирующая коронарная недостаточность, лишенная клинической окраски и, следовательно, адекватной медикаментозной коррекции, чревата тяжелыми кардиальными осложнениями.
Не менее важной для клиники, в особенности для ангиохирургии, является оценка особенностей течения ИБС у больных ОААНК. Установлено, что ишемия миокарда является главной причиной дисфункции левого желудочка, инфаркта миокарда, аритмий и связанных с ними послеоперационных кардиальных осложнений у больных атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей, у которых относительное количество нераспознанных инфарктов миокарда достигает 20-35% [115,116]. Использование современных диагностических подходов позволяет выявлять сопутствующую ИБС у 60% больных с перемежающейся хромотой. Наиболее информативным методом выявления “немой” ишемии миокарда у 37% больных ОААНК оказалось холтеровское мо- ниторирование ЭКГ [117]. Эти же авторы указывают на другую важную особенность течения ИБС при ОААНК, а именно, после перенесенного документированного инфаркта миокарда у 66,7% больных боли в области сердца отсутствовали, а у остальных имели нетипичный характер кардиалгии.
Причина столь высокой частоты бессимптомной либо атипичной ИБС у больных периферическим атеросклерозом остается не ясной, тем
не менее этот факт убедительно доказан. Здесь же необходимо присовокупить, что большая площадь атеросклеротического поражения периферического артериального русла сопровождается выраженными изменениями коагулофибринолитической системы, клеточного звена гемостаза и реологических свойств крови [154], что в сочетании с нераспознанной ИБС создает дополнительную и весьма выраженную угрозу непрогнозируемой коронарной катастрофы.
Многочисленные исследования показывают, что само сердце является мощной рефлексогенной зоной [20,108,119]. Более того, в сердце на единицу площади приходится больше рецепторных нервных окончаний, чем в наиболее богатых рецепторами участках кожи [120]. Не вдаваясь в тонкие нюансы экспериментальной физиологии, следует все же указать, что сердце и коронарные сосуды снабжены афферентными (центростремительными) и эфферентными (центробежными) системами вагусной и симпатической иннервации. Рецепторы этих систем расположены в эпикарде, миокарде, эндокарде всех четырех камер сердца, а также в коронарных артериях. Основой деятельности рецепторного аппарата является его реакция на изменение давления (барорецепция), а точнее — на изменение растяжения миокарда (механорецепция) и на сдвиги в химическом составе крови (хеморецепция); не исключается также наличие в миокарде специализированных болевых рецепторов (ноцицепторов) [76,121].
С позиции изучения рефлекторных влияний на систему кровообращения и, в частности, на церебральную гемодинамику, крайне важным является то, что растяжение левого желудочка, как и раздражение коронарных хеморецепторов, вызывает увеличение потока афферентной им- пульсации. Это влечет за собой угнетение симпатического сосудосуживающего тонуса, в результате чего развивается дилатация резистивных сосудов внутренних органов и снижение общего периферического сопротивления [96]. И здесь, естественно, возникает вопрос, как же ведут себя в подобных ситуациях отдельные подсистемы артериального русла головного мозга?
Экспериментально доказано, что при нормальном исходном тонусе особенности функционирования магистральных (сонных, позвоночных) артерий головы заключаются в значительной выраженности констрик- торных реакций, вплоть до полного закрытия сосудистого просвета. Тогда как со стороны пиальных (проходящих в мягкой мозговой оболочке) артерий преобладают активные дилататорные реакции. Причем в условиях воздействия одинаковых возмущающих факторов различные части артериальной системы головного мозга выполняют разнонаправленную функцию. Пиальные артерии расширяются, регулируя адекватный объем притока крови к мозгу; магистральные артерии суживаются, компенсируя изменения системного АД или ограничивая избыточное кровенапол
нение сосудов мозга. Артерии, расположенные в толще коры мозга, в этих случаях демонстрируют относительную инертность тонических сосудистых реакций. При нарушении нормального соотношения процессов сокращения и расслабления гладких мышц сосудов реакции их тонуса могут приобретать патологический характер в виде ангиоспазма либо избыточной вазодилатации [155]. Причинами таких патологических реакций могут быть гиперкатехоламинемия, гипоксия, повышенное содержание в крови простагландинов, дегенеративные изменения сосудистой стенки, выраженные системные гемодинамические сдвиги, нарушения реологических свойств крови и другие факторы. Здесь же важно указать на гетерохронность патологических церебрососудистых реакций, в связи с чем чрезмерная вазодилатация пиальных артерий может развиваться параллельно с ангиоспазмом магистральных сосудов, либо эти изменения сосудистого тонуса могут следовать друг за другом в любой последовательности, приводя к ишемии, отеку и повреждению клеточных элементов мозга [118,155].
Учитывая изложенное, становится понятной тесная функциональная взаимосвязь кровоснабжения сердца и мозга. Ишемия миокарда во время приступа стенокардии вызывает мощную афферентную импуль- сацию с рефлекторных зон сердца и коронарных артерий к диэнцефаль- но-стволовым центрам, откуда исходят вазомоторные влияния, вызывающие разнонаправленные реакции мозговых, экстракраниальных и периферических сосудов. Весьма любопытно то, что миокард разных отделов сердца является рефлексогенной зоной для разных участков церебрального сосудистого бассейна. Например, при тяжелой ишемии задней стенки левого желудочка в патологический процесс вовлекается система каротидных артерий; передняя стенка левого желудочка (бассейн передней нисходящей коронарной артерии) является рефлексогенной зоной для сосудов мозгового ствола [156].
Рассматривая патогенез расстройств мозгового кровообращения при ИБС, разумеется, нельзя ограничиваться ролью только нервно-рефлекторных механизмов. Большое значение имеют снижение насосной функции сердца, нарушения системной гемодинамики, циркуляторная гипоксия, гуморальные, метаболические, гемокоагуляционные и геморе- ологические сдвиги [150,157].
Многочисленные данные литературы и наши наблюдения показывают наличие определенного параллелизма между клиникой ИБС и выраженностью цереброваскулярной недостаточности: от диастонических, дисциркуляторных нарушений и транзиторных сосудисто-церебральных кризов слабо выраженной очаговой симптоматики у больных со стабильной стенокардией напряжения (в особенности при тяжелом сердечноболевом синдроме) до инсульта с летальным исходом вследствие необратимых органических изменений в мозге. Апоплектиформный синд
ром при инфаркте миокарда был описан Н.К.Боголеповым еще в 1949 г., что положило начало всестороннему изучению коронарно-церебральных синдромов, на частоту которых в кардиологической клинике следует обратить особое внимание. Здесь нелишне упомянуть работу
Е.А.Конкиной с соавт. [122], в которой при анализе 144 секционных наблюдений летальных исходов от ИБС во всех случаях были выявлены морфологические признаки дисциркуляторной энцефалопатии, а в 12

• нетромботические инфаркты головного мозга. Это еще раз подтверждает наше мнение о том, что расстройства мозгового кровообращения той или иной степени имеют место у всех больных ИБС даже без выраженных признаков атеро-склероза церебральных и экстракраниальных артерий.

Высокая социальная и медицинская значимость стенозирующего атеросклероза коронарных, мозговых и периферических артерий настоятельно требует оптимизации согласованной диагностической и лечебной тактики у больных с сочетанной патологией, в особенности при разработке показаний к проведению реконструктивных хирургических вмешательств на пораженных сосудах.
Известно, что у больных ИБС выполнение аортокоронарного шунтирования сопряжено с риском возникновения неврологических осложнений. Так, при комплексном обследовании больных, перенесших операцию на открытом сердце, неврологические и психические нарушения достигают 60% случаев, в том числе в 2-11% — в виде парезов и параличей [123-125].
В то же время осложнения ИБС лежат в основе 50-70% летальных исходов после реконструкции артерий дуги аорты, превышая число инсультов в 3-5 раз [126,127].
У больных ОААНК после реконструкции брюшной аорты инфаркт миокарда служит причиной от 50 до 67% всех случаев смерти в раннем послеоперационном периоде [104,123]. В отдаленные сроки после ре- васкуляризации нижних конечностей от 30 до 50% больных ОААНК умирают от инфаркта миокарда и от 7 до 15% — от мозгового инсульта [158].
В свою очередь сопутствующая ИБС снижает эффективность выполненных реконструкций каротидных артерий и магистральных артерий нижних конечностей [128,129].
Наличие характерных приступов стенокардии, указания на перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, выявление ишемических и рубцовых изменений сердца на ЭКГ, нарушения ритма и проводимости являются стандартными критериями ИБС у пациентов с распространенным атеро-склерозом. Выявление скрытой коронарной недостаточности, частота которой у данной категории больных очень высока, нередко представляет большие трудности. Как мы уже указывали, при сочетанном атеросклерозе клинические проявления сосудистой недостаточно
сти мозга и (или) нижних конечностей, ограничивая физическую активность больных, препятствуют достижению ими бытовых нагрузок, достаточных для возникновения стенокардии напряжения. Кроме того, многообразные лекарственные средства, принимаемые больными ХЦВН и ОААНК, способствуют увеличению коронарного кровотока, уменьшая выраженность клинических проявлений ИБС [50,123].
В связи с этим при определении показаний к проведению хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты, артериях ног общепризнано обязательным тщательное исследование сердца и коронарных артерий для выявления и оценки степени выраженности кардиальной патологии, включая ее бессимптомные формы [104,123,128].
Наиболее популярным и достаточно информативным методом диагностики ИБС является проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, которая позволяет одновременно оценить коронарный и миокардиальный резервы. Однако у больных с распространенным окклюзирующим атеросклерозом диагностическая и прогностическая ценность этого метода резко снижается, так как ранняя редукция мозгового и (или) периферического кровотока не позволяет объективно оценить толерантность миокарда к нагрузке. Для устранения этого недостатка предложено использовать статические и динамические нагрузки, выполняемые руками, чреспищеводную электи- ческую стимуляцию левого предсердия, фармакологические пробы с медикаментозными средствами, оказывающими различное по механизму действие на коронарный кровоток и сократимость миокарда.
Патофизиологическим и практическим аспектам функциональной диагностики ИБС, ХЦВН и ОААНК в нашей книге посвящена отдельная глава. Поэтому, коротко суммируя, укажем, что выявление коронарной патологии в настоящее время достигается с помощью комплекса методов: амбулаторного (холтеровского) мониторирования ЭКГ, трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, радионуклидной ангио— и вентрикулографии. Определенные перспективы связывают с использованием для оценки состояния сердца, в том числе у больных с сочетанным атеросклерозом, таких методов визуализации, как магнитно-резонансная томография, спектроскопия, позитронная эмиссионная томография.
Следует признать, что обследование данной категории больных с помощью комплекса неинвазивных методов диагностики применяется с целью выявления пациентов, нуждающихся в коронарографии. При невозможности выполнения коронаровентрикулографии по методу M.Judkins у больных с окклюзирующим поражением брюшной аорты и подвздошно-бедренного сегмента исследование проводится по методу
F.Sones.
В последние годы разработано и с успехом применяется одновремен
ное ангиографическое исследование сосудов сердца, ветвей дуги аорты и магистральных артерий нижних конечностей, что снижает риск осложнений инвазивной диагностики многососудистого атеросклеротического поражения [123].
У больных с манифестированными проявлениями ИБС для прогнозирования и профилактики церебральных осложнений операции аортокоронарного шунтирования требуется тщательное исследование особенностей мозгового кровообращения. С этой целью в настоящее время широко используются реоэнцефалография, радионуклидная энцефалография, ультразвуковые и рентгеноконтрастные методы исследования.
В последние годы значительно расширились возможности неинвазивной диагностики поражений экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. При этом ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, которое в выявлении каротидного атеросклероза у больных ИБС является методом выбора и позволяет оценивать локализацию, степень, протяженность стеноза, состояние коллатерального кровообращения, что в ряде случаев дает возможность решать вопрос о целесообразности хирургической коррекции, не прибегая к инвазивному исследования сонных артерий [130].
На современном этапе развития кардиологии, ангиологии и ангиохирургии вопросы диагностики, определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению, объема хирургического вмешательства у больных с атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий, брюшной аорты и магистральных сосудов конечностей в основном решены [93,123-125]. Проблема тактики лечения сочетанного поражения сосудов остается открытой.
Наиболее дискутабельным остается вопрос о целесообразности выполнения превентивной реваскуляризации головного мозга при асим- птомном поражении брахиоцефальных артерий у больных с выраженной стенокардией. Большинство авторов считает, что у больных с сочетанным коронарным и каротидным атеросклерозом последовательность этапов оперативного лечения определяется тяжестью поражения в каждом из бассейнов. Одномоментные операции показаны больным с тяжелым поражением обоих сосудистых регионов, при этом в первую очередь следует производить реваскуляризацию головного мозга [131,159].
У больных с сочетанием клинических проявлений ИБС и ОААНК, независимо от характера атеросклеротического поражения абдоминального отдела аорты и магистральных артерий ног, первоочередным считается проведение превентивного аортокоронарного шунтирования с периферической реконструкцией на втором этапе [123]. У пациентов с сочетанным поражением каротидных артерий и аорто-подвздошного сегмента при наличии транзиторных ишемических атак либо при асим-
птомном, но выраженном стенозе внутренней сонной артерии реваску- ляризацию головного мозга считается целесообразным выполнять первым этапом [124].
К числу неизученных аспектов проблемы атеросклероза принадлежит вопрос медикаментозного лечения больных с сочетанным сосудистым поражением и, в частности, неблагоприятное действие на регионарное кровообращение лекарственных средств, применяемых в терапии ИБС, ХЦВН и ОААНК.
Прежде всего необходимо напомнить, что конечное действие любого лекарственного препарата, а в особенности кардио— и вазоактивных агентов, зависит не только от концентрации препарата в крови, но и от реактивности и чувствительности периферических рецепторов, которые, как известно, значительно изменяются при атеросклерозе. Это приводит к тому, что фармакологический эффект у одних препаратов усиливается (симпатомиметики, гипотензивные средства), у других — ослабляется (сердечные гликозиды) [132], а в ряде случаев терапевтическое действие может не только не достигаться, но даже извращаться.
Рассмотрим конкретные примеры негативного влияния на коронарное кровообращение некоторых препаратов, применяющихся в лечении больных ХЦВН и ОААНК.
В неврологической клинике большой популярностью пользуются производные пурина (эуфиллин), обладающие универсальным сосудорасширяющим действием. Однако коронародилатирующий эффект эуфиллина проявляется параллельно с инотропной и хронотропной активацией, что в совокупности резко повышает кислородную потребность миокарда. В условиях коронарного атеросклероза и, следовательно, гипоксии миокарда повышение кислородного запроса сердца при ограниченных возможностях его обеспечения служит дополнительным фактором, усугубляющим ишемию сердечной мышцы. Кроме того, эуфиллин, стимулируя функцию возбудимости миокарда, способствует появлению аритмии или ее учащению [133].
Арсенал лекарственных средств лечения церебральной ишемии и мигрени недавно пополнился французским препаратом вазобралом, который представляет собой производное алкалоидов спорыньи ржи (ди- гидроэргокриптин) в комбинации с кофеином [160]. Однако давно известно, что алколоиды спорыньи могут провоцировать тяжелый коро- нароспазм [134].
При назначении больным ОААНК в качестве вазодилататоров лекарственных средств с альфа-адреноблокирующим действием (фенто- ламин, тропафен) надо учитывать возможность появления или учащения приступов стенокардии вследствие тахикардии и ухудшения коронарной перфузии, опосредованного системной гипотензией [50].
При лечении стенокардии у больных с распространенным атероск
лерозом применение традиционных антиангиональных препаратов - нитратов, бета-адреноблокаторов и даже антагонистов кальция может усугублять латентные нарушения церебрального и периферического кровообращения.
Сосудорасширяющее действие нитроглицерина и его производных, в том числе их дилатирующее влияние на мозговые артерии и вены, хорошо изучено и с успехом применяется в клинике [135], а головная боль, ощущение пульсации при лечении препаратами этой группы считаются относительно безопасными побочными эффектами. Вместе с тем применение нитратов сопряжено со снижением системного АД и тонуса церебральных сосудов, дилатацией мозговых вен, ограничением венозного оттока и с повышением внутричерепного давления, что может явиться причиной развития у больных кратковременных расстройств мозгового кровообращения и появления очаговых неврологических симптомов [136, 137]. Вероятность этого осложнения возрастает у больных с асимптомными каротидными стенозами и патологической вазодилата- цией интра-краниальных артерий.
Влияние на мозговое кровообращение бета-адреноблокаторов значительно менее выражено и может быть связано с падением системного АД при проведении бесконтрольного гипотензивного лечения артериальной гипертонии. Кроме того, у больных с церебральным атеросклерозом описано нарушение сна, особенно при использовании жирорастворимых бета-адреноблокаторов, обладающих собственной симпато- миметической активностью [138].
Антагонисты кальция, по мнению всех исследователей, обладают однонаправленным вазодилатирующим влиянием, наиболее выраженным у представителей группы дигидропиридинов (нифедипин, коринфар и др.), что определяет их положительное действие на мозговое кровообращение, в особенности при наклонности к ангиоспастическим реакциям [139,140]. Однако надо указать, что применение коринфара при лечении больных ИБС в ряде случаев может приводить к избыточной церебральной вазодилатации и ухудшению венозного оттока [144]. Кроме того, установлено, что при атеросклерозе сонных артерий прием ни- федипина может увеличивать степень каротидного стеноза за счет ди- латации непораженных участков артерии; такая неоднозначная сосудистая реакция ведет к увеличению турбулентности потока крови в пост- стенотическом участке и возрастанию опасности тромбоэмболических осложнений [142].
На периферическое кровообращение антиангинальные препараты также действуют по-разному. Наиболее изучено влияние бета-адреноб- локаторов. Так, пропранолол, блокируя бета-рецепторы, не влияет на альфа-рецепторы, что приводит к увеличению периферического сосудистого сопротивления. Этому также способствует рефлекторная вазо-
констрикция, возникающая в ответ на снижение сердечного выброса [139]. Поэтому перемежающаяся хромота и другие признаки нарушения периферической гемодинамики у больных ИБС являются относительными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов.
При выборе антиангинальной терапии следует также учитывать, что у больных ИБС с сопутствующим облитерирующим атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей применение коринфара может способствовать ухудшению периферического кровообращения за счет так называемого синдрома обкрадывания [143].
Таким образом, изложенное говорит о высокой частоте латентного атеросклеротического поражения артерий у больных с манифестированными клиническими признаками ИБС, ХЦВН или ОААНК. Возможность многососудистого поражения следует всегда иметь в виду при диагностике, выборе хирургического и медикаментозного лечения больных атеросклерозом с любыми клиническими проявлениями ишемического синдрома.