Основным патофизиологическим феноменом клинических проявлений атеросклероза, независимо от локализации сосудистого поражения, является ишемия и гипоксия органов и тканей (сердца, мозга, мышц ног, кишечника, почек), приводящая к последующим морфологическим изменениям в них — дистрофии, атрофии, некрозу, склерозу.
В функциональном аспекте тканевая ишемия возникает, как известно, при нарушении соответствия между метаболической (кислородной) потребностью органов в адекватном объеме оксигенированной крови и фактическим осуществлением кровоснабжения. Такое несоответствие наиболее часто возникает при недостаточности органного кровотока и одновременном повышении тканевых потребностей в кислороде.
По укоренившимся представлениям, ограничение органного кровотока при атеросклерозе обусловлено механическим препятствием вследствие облитерации или спазма сосуда. Однако патогенез клинических проявлений атеросклероза нельзя сводить только лишь к механическому сужению сосуда. С современных позиций атеросклероз принято рассматривать как комплекс морфологических, функциональных, метаболических и гормональных нарушений.
В качестве основных причин уменьшения кровоснабжения органов при атеросклерозе выделены следующие факторы: 1) изменения кровотока на уровне крупных артерий; 2) нарушения микроциркуляции; 3) изменения физико-химических свойств самой крови [1]. Эти три фактора являются прямым следствием атеросклеротического процесса.
Дополнительными морфологическими и функциональными факторами, способствующими снижению кровоснабжения органов, являют
ся спазм сосудов и развитость коллатералей, но связь этих факторов с атеросклерозом неизвестна.
Изменения кровотока на уровне крупных артерий (макрогемодинамики) при атеросклерозе обусловлены несколькими причинами. В первую очередь, это истинное стенозирование, вызванное ростом атеросклеротической бляшки. Стенозирование сосудов, вплоть до полной облитерации, может развиваться в результате осложнений — тромбоза, тромбоэмболии или кровоизлияния в бляшку. Следует иметь в виду и повышение сопротивления кровотоку при атеросклерозе, а также ригидность склерозированных сосудов, что не позволяет им адекватно расширяться при необходимости увеличения кровотока. Описанные процессы, ограничивающие макрогемодинамику при атеросклерозе, хорошо изучены и не требуют подробных комментариев.
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования убеждают в том, что атеросклероз неизбежно ведет к нарушению микроциркуляции и транскапиллярного обмена, причем системного характера [2,3].
Анализ имеющихся данных показывает, что при всем многообразии сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений микроциркуляции на фоне атеросклероза их объединяет одно — в конечном итоге страдает перфузия органов и тканей, приводящая к нарушению транскапиллярного обмена и клеточного метаболизма. Исследования этой проблемы при наиболее частой — коронарной — локализации атеросклероза позволили выделить патофизиологический вариант ИБС, обусловленный преимущественно патологией микрососудов [4,5].
Нарушениям макро- и микрогемодинамики способствуют изменения физико-химических свойств самой крови, присущие большинству больных атеросклерозом. Речь идет о гемореологии, системе гемостаза и гиперлипидемии.
По мере развития атеросклероза повышается вязкость крови, обусловленная изменением содержания форменных элементов, белков и липидов крови. Обобщающими проявлениями реологических нарушений являются “сладж-феномен” и “синдром высокой вязкости” [6,7].
Изучению состояния гемостаза при различных сердечно-сосудистых заболеваниях посвящено огромное количество исследований как в нашей стране, так и за рубежом. К настоящему времени можно считать твердо установленным тот факт, что для больных атеросклерозом характерна наклонность крови к гиперкоагуляции (тромбофилия). При наличии дополнительных условий тромбофилия может реализоваться образованием локального тромба или же синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Синдром ДВС — это процесс образования тромбоцитарно-фибри- новых микротромбов в системе микроциркуляции, в результате кото
рого возникают ишемические, геморрагические и некротические изменения в органах и тканях. Доказано, что при коронарном атеросклерозе имеет место синдром ДВС, выраженность которого зависит от тяжести ИБС и наличия осложнений [6]. Так, в период учащения приступов стенокардии отмечается более интенсивно протекающий процесс внутри- сосудистого свертывания крови. Результатом последнего является блокада системы микроциркуляции мелкими тромбами, а также выделение тромбоцитами мощных вазоконстрикторов. С нарушениями гемореологии и системы гемо-стаза связывают возникновение приступов стенокардии у больных ИБС даже при неизмененных коронарных артериях [6,7].
Так, клинически достоверно, было подтверждено мнение А.Л.Мяс- никова (1960) о роли транзиторного коронарного микротромбоза как возможной причины стенокардии
Нарушениям гемодинамики, особенно микроциркуляции, при ате- ро-склерозе способствует гиперлипидемия. Возможные механизмы участия гиперлипидемии в патогенезе клинических проявлений атеросклероза суммированы на рис. 2.1.
В первую очередь необходимо указать на прямое повреждающее действие холестерина на кардиомиоциты с последующим развитием кардио-склероза [8,145]. Известны и другие клеточно-молекулярные механизмы детергентного действия липидов.

Рис. 2.1. Механизмы участия гиперлипидемии в патогенезе атеросклероза.
Установлено, что гиперлипидемия ведет к изменению состава липидов клеточных мембран, белково-липидных взаимодействий в мембранных структурах с изменением их функциональных свойств. Так, в частности, показано, что под влиянием гиперхолестеринемии изменяется состояние кальциевого и натриевого насосов клеточных мембран, нарушается функция митохондрий и саркоплазматического ретикулума [10]. Все это, вместе взятое, неизбежно отражается на функциональной активности клеток, тканей и органов.
Оценивая патогенетическую роль гиперлипидемии, нельзя не вернуться к нарушениям гемореологии. В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы признать, что гиперлипидемия изменяет реологические свойства крови, способствуя повышению ее вязкости, адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, укорочению жизни тромбоцитов и снижению электрофоретической подвижности клеток крови [9].
В нормальном продвижении крови по сосуду важную роль играет так называемый пристеночный слой (гликикаликс). В условиях гиперхоле- стеринемии на поверхности эндотелиальных клеток, обращенных в просвет сосуда, образуются плотные наложения липопротеинов, замещающих гликокаликс. В этих ситуациях, в зависимости от уровня гиперхолестеринемии, кровоток в микрососудах отдельных органов замедляется на 20-40% [11]. Кроме изменения реологических свойств крови с последующими нарушениями микроциркуляции, гиперлипидемия оказывает негативное влияние на другие звенья тканевого гомеостаза.
Известно, что в кислород-транспортной функции крови, кроме химического взаимодействия гемоглобина с кислородом, не менее важное значение имеет диффузия кислорода через мембрану эритроцита, слой плазмы, стенку капилляра и перикапиллярное пространство [12]. Процесс насыщения крови кислородом, как и отдача кислорода в капиллярах, должен пройти стадию растворения в плазме. В модельных опытах с искусственной и нативной плазмой было выявлено, что повышение концентрации липидов приводило к заметному снижению скорости диффузии кислорода. Самое значительное замедление диффузии отмечалось при уровне концентрации субстратов, превышавшем физиологическую норму для человека [14]. Кроме того, в плазме, богатой липопротеинами, происходит обволакивание мембран эритроцитов, что препятствует выходу кислорода, изменяет деформируемость, облегчая тем самым агрегацию и образование микротромбов в сосудах [13], и усугубляет каскад метаболических нарушений в тканях.
Итак, имеющиеся в настоящее время данные позволяют говорить, по крайней мере, о двух путях участия гиперлипидемии в развитии ИБС и других клинических проявлений атеросклероза: во-первых, гиперлипидемия является одним из факторов риска атеросклероза, и, во-вторых, она может существенно влиять на функциональное состояние всех

Рис.2.2. Патогенез клинических проявлений атеросклероза.
элементов системы кровообращения.
Суммируя изложенное, в патогенезе клинических проявлений атеросклероза можно выделить три ведущих фактора: нарушения макрогемодинамики, микроциркуляции и физико-химических свойств крови, которые, взаимодействуя и взаимообусловливая друг друга, приводят, в конечном итоге, к недостаточности кровоснабжения различных органов и тканей.
Вопрос о роли ангиоспазма в развитии ИБС имеет длительную историю, и в разные периоды времени ему отводилась неоднозначная, по
рою противоречивая роль. В настоящее время, благодаря широкому использованию прижизненной коронарографии, вопрос этот получил объективно однозначное решение [53]. Убедительно доказано, что спонтанный спазм венечных артерий действительно имеет место и наиболее часто отмечается при вариантной стенокардии (Принцметала).
Определенное влияние на ограниченность кровотока может оказывать степень развития коллатеральных сосудов в органах. Хорошо известно, что развитие коллатерального кровообращения определяется не только степенью и сроком атеросклеротического поражения сосудов, но и индивидуальной реактивностью больного, обусловленной его конституционно-генетическими особенностями [15]. Несомненно, что лица с низкой реактивностью будут иметь менее развитую коллатеральную сеть и, следовательно, более выраженные ишемические изменения в органах.
Относительно другого фактора патогенеза ишемии при атеросклерозе, — повышения потребностей тканей в кислороде, — необходимо указать, что этот процесс, во-первых, прямо с атеросклерозом не связан и, во-вторых, для каждого органа имеет свою специфику. В целом для всех органов повышение потребности в кислороде связано с увеличением их функциональной активности, на чем, собственно, и основано применение дозированных нагрузок в диагностике нарушений регионарного кровообращения при атеросклерозе. Рассмотрению этого процесса в нашей книге посвящена специальная глава.