В 1981 году американские ученые сделали попытку собрать воедино все факторы, которые могут влиять на возникновение и течение ИБС, и в мировой литературе набралось 246 (!) таких факторов [50].
В настоящее время в научную и популярную литературу прочно вошел термин “факторы риска”. К ним относятся факторы, причинно связанные с заболеванием, влияние которых можно проследить в популяционных исследованиях. Применительно к атеросклерозу и ИБС, помимо гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и гипоальфалипоп- ротеинемии (ЛПВП), о которых было сказано выше, к факторам риска относятся следующие: 1) возраст; 2) принадлежность к мужскому полу; 3) артериальная гипертония; 4) курение; 5) сахарный диабет, нарушение
толерантности к глюкозе; 6) ожирение; 7) недостаточная физическая активность; 8) особенности личности и поведения; 9) наследственные факторы; 10) подагра; 11) мягкость питьевой воды [45,46,51].
О факторах риска написано немало книг, обзоров и статей [2,4,34,4547,50]. Тем не менее следует, хотя бы в краткой форме, рассмотреть возможную роль этих факторов, не как самостоятельно и независимо действующих, а как способствующих развитию атеросклероза с патогенетических позиций.
С возрастом абсолютный риск развития ИБС увеличивается, и в 65 лет он значительно выше, чем в 35. Однако относительный риск возникновения ИБС с повышением уровня холестерина в сыворотке более возрастает у 35-летних, чем у 65-летних.
У мужчин риск ИБС примерно в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне холестерина. Точный механизм большей защищенности женщин от ИБС пока не полностью ясен, возможно, это связано с протекторной ролью эстрогенов и с более низкими по сравнению с мужчинами значениями концентрации триглицеридов и более высоким уровнем ЛПВП [2,4]. Относительная устойчивость женщин к атеросклерозу и ИБС становится менее выраженной после менопаузы [52].
Артериальная гипертония относится к числу ведущих и твердо установленных факторов риска, способствующих развитию атеросклероза, а также ИБС и преходящей ишемии мозга. Специальные исследования показали, что чем выше артериальное давление, тем интенсивнее проникают липопротеины в стенку аорты и артерий. Это связано, во-первых, с механическим повреждением эндотелиального покрова артерий
и,              во-вторых, с гипертоническим утолщением интимы, в которой легче задерживаются и накапливаются липопротеиновые частицы [15,53]. Если имеется сочетание ДЛП атерогенного характера с гипертонией, то вероятность развития ИБС и атеросклеротических поражений артерий мозга увеличивается в несколько раз.
Курение сигарет, представляющее собой независимый фактор, действует синергично с другими факторами риска — ДЛП и гипертонией. Установлено, что никотин повышает проницаемость эндотелия артерий для липопротеинов, вызывает спазм коронарных и периферических сосудов и, наконец, увеличивая адгезию тромбоцитов, способствует тром- бообразованию. Кроме того, в эксперименте показано, что окись углерода, содержащаяся в табачном дыме, вызывает увеличение содержания холестерина в тканях [54].
Сахарный диабет, особенно его инсулиннезависимая форма, протекает на фоне резкого увеличения синтеза холестерина и мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо. Это ведет к повышению содержания в крови триглицеридов, ЛПОНП и к появлению высоко-
атерогенных модифицированных липопротеинов — гликозилированных ЛПНП [55,56]. При сахарном диабете не только возрастает заболеваемость атеросклерозом, но и отмечается его развитие в более молодом возрасте, причем утрачивается обычно присущая молодым женщинам устойчивость к ИБС [57]. Если у больного диабетом имеется еще и артериальная гипертония, то риск возникновения мозгового инсульта возрастает примерно в 6 раз по сравнению со здоровыми людьми. Увеличивается также риск развития инфаркта миокарда и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Ожирение (избыточная масса тела) ведет к повышению уровня ате- рогенных липопротеинов в крови (особенно ЛПОНП) и очень часто — к снижению содержания антиатерогенных ЛПВП. Кроме того, ожирение способствует развитию артериальной гипертонии, сахарного диабета, желчнокаменной болезни и других состояний, прямо или косвенно влияющих на развитие атеросклероза [58].
Недостаточная физическая активность определяет относительную замедленность метаболических процессов, в том числе — обмена липидов и липопротеинов. Показательно, что физическая нагрузка повышает активность в крови липопротеинлипазы и ЛХАТ, что приводит к ускоренному катаболизму ЛПОНП и нарастанию уровня ЛПВП [59]. Кроме того, физические нагрузки в целом способствуют поддержанию нормальной массы тела и снижению артериального давления, препятствуют развитию сахарного диабета.
Особенности личности и поведения определяют индивидуальную реакцию на эмоциональные и стрессовые ситуации. Нервное напряжение, как известно, сопровождается выбросом в кровь большого количества катехоламинов. Это приводит, с одной стороны, к повышению проницаемости эндотелия для плазменных апо В-содержащих липопротеи- нов, а с другой, — к активации липолиза в жировой ткани и к мобилизации неэстерифицированных жирных кислот, усилению синтеза триглицеридов и ЛПОНП в печени.
По наследственной линии могут передаваться: 1) тот или иной тип нарушения липопротеинового обмена; 2) предрасположенность к другим факторам риска, например — артериальной гипертонии, диабету; 3) уязвимость в отношении атеросклероза. И все же, одной лишь наследственностью поколений вряд ли можно объяснить широкое распространение атеросклероза в наши дни.
Гиперурикемия (подагра) условно относится к факторам риска атеросклероза в связи с выявленной прямой корреляцией между уровнем мочевой кислоты и содержанием триглицеридов в крови [34,46].
Мягкость воды обусловливается недостаточным содержанием микроэлементов, а дефицит ванадия, магния, марганца и хрома способствует развитию атеросклероза, который встречается у населения чаще и про
текает тяжелее, чем в районах, где употребляют жесткую воду.
Резюмируя данные, изложенные в этом разделе, следует указать, что, чем больше факторов риска одновременно воздействует на одного человека, тем выше вероятность развития у него атеросклероза и связанных с ним осложнений. Согласно исследованию, проведенному в США [59], комбинация трех факторов, таких, как гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л, или 250 мг/дл), повышенное диа-столическое давление (выше 90 мм рт.ст.) и курение сигарет, увеличивает число случаев смерти от коронарной недостаточности в 8 раз, комбинация из двух факторов — в 4 раза и наличие одного фактора

• в 2 раза по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не имеющей упомянутых выше факторов риска. Надо полагать, что при наличии четырех факторов риска и более синергизм действия возрастает в еще большей степени. Это ставит на повестку дня организацию многофакторной профилактики атеросклероза в широком популяционном плане.

Адвентиция

пластины
Рис. 1.1. Строение стенки артерии эластического типа.