Поскольку с годами частота заболеваний атеросклерозом и ИБС среди женщин увеличивается и в пожилом возрасте приближается к уровню, наблюдаемому у мужчин, было сделано предположение, что изменения, связанные с менопаузой, имеют отношение к атеросклерозу.
В высшей степени убедительное свидетельство взаимосвязи менопаузы с коронарным атеросклерозом было получено во Фремингемском исследовании, в котором 2873 женщины наблюдались на протяжении более 20 лет. По сравнению с мужчинами они отличались значительной степенью невосприимчивости к инфаркту миокарда, но это не распространялось на стенокардию и поражения сосудов мозга [59]. Единственное состояние, при котором распространенность ИБС была одинакова у мужчин и женщин всех возрастов, — это сахарный диабет. Наличие факторов риска развития ИБС определяло относительную степень опасности заболевания атеросклерозом в женской популяции, но не объясняло различий в частоте заболевания у мужчин и женщин. Менопауза связывается с повышением уровня холестерина в крови, но не оказывает влияние на величину артериального давления, сахара в крови и массу тела. Наблюдения, которые велись на протяжении 24 лет, показали, что ни одна женщина до менопаузы не заболела инфарктом миокарда и не умерла от коронарного атеросклероза. Риск развития ИБС у женщин в период до менопаузы по сравнению с мужчинами составлял 1 : 15, и большинство случаев заболеваний сердца в этот период приходилось на стенокардию [59]. Риск развития ИБС у женщин, у которых менопауза наступила в результате хирургического вмешательства, в 2,7 раза превы
шал таковой у женщин до наступления менопаузы. “Хирургическая” менопауза по сравнению с естественной также отличается степенью риска развития атеросклероза [52,90].
Основные изменения, которые имеют место после наступления менопаузы [91,94], заключаются в том, что снижается секреция яичниками эстрона и эстрадиола, прогестерона, андростендиола, дегидроэпи- андростерона и в меньшей степени тестерона. До менопаузы уровень циркулирующего эстрадиола выше, чем эстрона, но после ее наступления наблюдается обратная картина. Хотя секреция эстрона яичниками снижается, он в небольших количествах продолжает вырабатываться надпочечниками, а доля эстрона, образующегося в результате превращения андростендиола, увеличивается. Количество эстрона, продуцируемого внежелезистыми тканями, в действительности, может увеличиваться у женщин до менопаузы, и, поскольку эти превращения отчасти объясняются жировыми накоплениями [90], ожирение может ассоциироваться с относительно высоким уровнем этого гормона.
Таким образом, у большинства женщин после наступления менопаузы основным циркулирующим эстрогеном является эстрон, уровень которого повышается вследствие превращения андростендиола во вне- железистых тканях. Хотя после наступления менопаузы яичники продолжают в небольших количествах выделять тестостерон и андростен- диол, основным источником половых гормонов в этот период становятся надпочечники [90].
Принято считать, что относительно низкая частота сердечно-сосудистых заболеваний до менопаузы связана с защитным действием эстрогенов [94]. Точный механизм их защитного действия не выяснен, но установлена потенциально важная роль эстрогенов в метаболизме липидов и липопротеинов [93]. У женщин до менопаузы отмечаются более низкие показатели холестерина, триглицеридов, ЛПОНП и ЛПНП и более высокие значения холестерина ЛПВП, чем у мужчин того же возраста. Кроме того, у женщин до менопаузы более низкие концентрации холестерина ЛПНП и более высокое содержание ЛПВП2, чем у ро- весников-мужчин. В условиях нормолипидемии эстрогены повышают концентрацию частиц ЛПВП и уменьшают концентрацию частиц ЛПНП. Как в ЛПНП, так и в ЛПВП значительно уменьшаются отношения холестерин/фософлипиды и холестерин/белок. В то же время эстрогены существенно повышают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП у женщин с нормальным содержанием липидов и особенно у женщин с эндогенной гипертриглицеридемией. Исключением в этом смысле являются, по-видимому, пациенты с семейной дис-бета-липоп- ротеинемией, так как введение им эстрогенов нормализует уровни триглицеридов и ЛПОНП [93]. У женщин с семейной гиперхолестеринеми- ей, находящихся в менопаузе, эстрогены снижают уровень холестерина
ЛПНП и повышают уровень холестерина ЛПВП, не оказывая заметного влияния на концентрацию в плазме триглицеридов и частиц ЛПОНП. Некоторые из перечисленных эффектов (снижение уровня ЛПНП и повышение уровня ЛПВП) могут быть расценены как благоприятные в плане уменьшения риска сосудистых нарушений, но клиническое применение мужчинами эстрогенов не дало никаких указаний на действительное уменьшение риска атеросклероза и ИБС.
Альтернативой гипотезе о том, что в молодом возрасте женщины обладают своеобразной системой защиты от ИБС, является предположение, что у мужчин присутствует фактор, способствующий развитию этого заболевания [90]. Анализ показателей смертности в зависимости от возраста у мужчин и женщин свидетельствует, что между уровнем смертности и возрастом существует криволинейная зависимость, которую можно представить на графике в виде двух линий. До какого-то момента эти линии идут параллельно, а затем расходятся. Точка расхождения падает на возраст около 50 лет. Это может отражать тот факт, что скорость увеличения смертности от ИБС у мужчин после 50 лет снижается. Таким образом, было сделано предположение, что скорее мужчины после 50 лет теряют некий фактор, предрасполагающий их к развитию ИБС, чем женщины утрачивают механизм защиты от атеросклероза. Природа этого стимулирующего фактора остается неясной. Подобная интерпретация этих данных прямо противоречит предположению о том, что во время менопаузы у женщин резко возрастает риск заболевания ИБС. Вместе с тем увеличение риска ИБС у женщин, как это было показано во Фремингемском исследовании, представляет собой абсолютный риск и не связано с относительной частотой заболеваемости по сравнению с заболеваемостью мужчин того же возраста [90].
Интересно заметить, что секреция половых гормонов у мужчин также изменяется примерно в возрасте 50 лет. Так, у мужчин старше 50 лет уровни эстрадиола, эстрола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в старшем возрасте выше, чем у мужчин в более молодом возрасте. Вместе с тем уровень тестостерона ниже у пожилых мужчин, и поэтому величина соотношения тестостерон/эстрадиол уменьшается.
Таким образом, не исключено, что различный уровень ИБС в мужской и женской популяции объясняется изменениями в гормональной секреции. Особенно это касается отношения эстрогенов к андрогенам у пожилых мужчин и женщин. Однако пока не совсем ясно патогенетическое значение гормонов в развитии атеросклероза. В то время как у женщин снижение уровня эстрогена в период после наступления менопаузы может быть связано с утратой защитных свойств против ИБС, в ряде сообщений отмечен высокий уровень эстрогенов у мужчин с инфарктом миокарда. Поэтому настоятельно необходимы контролируе
мые исследования уровня половых гормонов при различных клинических синдромах атеросклероза как у мужчин, так и у женщин.