Оказывать детям психологические услуги очень непросто. Уровень когнитивного и эмоционального развития детей в сочетании с ограниченными социальными силами и законными правами делает их особенно уязвимыми. Общество склонно распределять власть и ответственность среди граждан, а правовые системы основаны на таких факторах, как возраст, компетентность и социальные нормы (Fisher, Hatashita-Wong & Greene, 1999). Баланс, существующий между автономией ребенка, его потребностью в защите и частным правом семьи, зачастую очень хрупок (Pfefferbaum, 1998). Семьям дана огромная свобода в принятии решений насчет их детей, однако родители, обладая этим правом, должны и нести ответственность за поведение и благополучие ребенка. Клинический психолог неизбежно оказывается в сложном положении, когда ему приходится лавировать между ребенком, семьей, государством и профессионализмом.

Общие этические рекомендации были освещены в главе 3. Основными этическими и правовыми сферами, имеющими отношение к детям, являются компетентность детей, позволяющая им согласиться на лечение, и уравновешивание права на конфиденциальность с благополучием ребенка. Одним из соображений здесь выступает информированное согласие, т. е. право согласиться или отказаться от лечения: при работе с малышами этот аспект затрудняется. Предоставление информированного согласия требует компетентности в принятии информированного решения (например, понимания плюсов и минусов лечения) на фоне уравновешивания требований и пожеланий других (например, родителей, комиссии по делам несовершеннолетних или сотрудников охраны детства). Компетентность — правовой статус, основанный на возрасте, умственных способностях и конкретном юридическом решении. По большинству правовых стандартов дети и большинство подростков компетентными не считаются (Fisher et al., 1999). Вместо этого привилегия давать согласие за своих детей дарована родителям. Исследование подтверждает это установление для детей младше 14 лет, так как они вряд ли способны давать согласие на лечение (см., например: Kaser-Boyd, Adelman & Taylor, 1985). Родители часто выступают стороной, запрашивающей лечение для малыша, и на практике общим эмпирическим правилом считается необходимость добиться согласия на лечение от родителей-опекунов, так как в конечном счете именно они несут ответственность за ребенка. Однако для установления рабочих отношений рекомендуется получить согласие и от ребенка.

Что делать, если ребенок или подросток отказывается от лечения? Никаких специальных правовых и профессиональных указаний для этих случаев не предусмотрено (Fisher et al, 1999). В соответствии с этическими рекомендациями ААП (АРА, 1992а, 1992b, Standard 4. 02с), поставщики услуг должны исходить из лучших интересов и предпочтений ребенка вкупе с родительским запросом о лечении, которое следует проводить без всякого принуждения. Тщательный учет этих соображений необходим, так как ребенок может быть не в состоянии взвесить последствия имеющихся проблем в отдаленной перспективе социального, образовательного и эмоционального функционирования, и отказ от лечения окажется не в интересах ребенка.

Поставщики услуг из сферы психического здоровья обязаны соблюдать конфиденциальность в отношении своих клиентов; но кто имеет право на конфиденциальность, если речь идет о терапии детей и подростков? Не существует четких профессиональных и юридических параметров, указывающих, в каких случаях родители имеют право на информацию, и соответствующие законы варьируют в разных штатах. Законодательные акты штатов и федерального уровня защищают право детей на конфиденциальность в определенных обстоятельствах — например, когда речь идет о ВИЧ-инфекции или СПИДе, контрацепции, беременности или лечении по поводу злоупотребления психоактивными веществами (Pfefferbaum, 1998). Вопрос о праве ребенка на конфиденциальность и частную жизнь должен обсуждаться на раннем этапе лечения как с самим ребенком, так и с его родителями. Родителям, например, необходимо понять, что подросток будет менее искренним, если они не позволят специалисту соблюсти конфиденциальность. Соблюсти такую конфиденциальность бывает труднее, если подросток-клиент предается такому поведению, как потребление алкоголя и половая распущенность (Fisher et al., 1999). В подобных случаях терапевт должен взвесить все за и против предоставления родителям такой информации. Раскрытие информации может повлиять на терапевтические отношения с подростком, но может и защитить его, если родители сумеют отслеживать рискованное поведение. В ситуациях, когда раскрытие информации может помочь семье, ребенка или подростка можно призвать к открытому разговору о проблеме с домашними. Нередко бывает, что в отдельно взятый момент времени именно терапевту приходится решать, что именно наилучшим образом отвечает интересам ребенка, и при этом постоянно держать в уме этические указания ААП. Однако конфиденциальностью, несомненно, можно пренебречь, если клиент представляет опасность для себя или окружающих. Детей и подростков, как и взрослых клиентов, следует проинформировать об этом исключении из правила конфиденциальности

Требования к специализированным навыкам и подготовке к работе с детьми

В суммарном изложении работа с детьми фокусируется на двух моментах: а) клиническая работа с детьми и подростками требует знания развития и контекста. Факторы развития влияют на все аспекты клинической работы с детьми, начиная от понимания трудностей адаптации у детей и последствий этих трудностей и заканчивая возможностью валидно оценить психологическое функционирование детей и предпринять в их отношении эффективное вмешательство. Чтобы принести детям максимальную пользу, следует научиться работать в контекстах их проживания, тем самым содействуя социализирующей среде в умножении благополучия детей и сокращении потенциального вреда; б) услуги, оказываемые детям, подросткам и семьям, должны охватывать разные функции в разных условиях и различные виды экспертизы (Wohlford, 1990). К сожалению, не получило достаточного признания то обстоятельство, что оказание услуг детям и семьям требует особых навыков помимо тех, что обеспечиваются при подготовке к общей работе со взрослыми, что отражает состояние оказания услуг детям и практической работы с ними (Roberts et al., 1998; Wohlford. 1990). В материале модуля 8.3 приведен разбор случая, высвечивающий важность оказания эволюционно и контекстуально адекватных услуг детям и их семьям.

Десять лет назад Ламберт (Lambert, 1990) порекомендовал удачную терминологию для описания профессиональной детской психологии как специализированной отрасли профессиональной психологии, а также подспециальностей, отображающих различные функции, условия и познания в данной области. Рисунок 8.1 выведен из терминологии Ламберта.

Самым большим кружком обозначена дисциплина психологии, внутри которой помещается широкая область профессиональной психологии, что видно по второму по величине кружку. Третий кружок отображает специализированную отрасль профессиональной детский психологии как специальность профессиональной психологии. Внутри этого круга находятся меньшие кружки, отражающие подспециальности клинической детской, школьной и педиатрической психологии.

Пересечение кружков обозначает пересекающуюся природу этих дисциплин. Например, можно считать, что клиническая детская психология как подспециальность клинической психологии традиционно отражает ту область психологии, которая обслуживает детей с психопатологией. Однако, как заявили Куинн и Мак-Дугал (Quinn & Мс-Dougal, 1998), обслуживание детей и подростков с эмоциональными и поведенческими расстройствами и их семей должно быть также частью роли и функции школьных психологов. Также обсуждалась роль школьных психологов в обеспечении услуг детям с соматическими заболеваниями — традиционная сфера деятельности педиатрической психологии (Power, DuPaul, Shapiro & Parrish, 1995).