Хотя и не до конца убежденный оценкой терапевта, он согласился позвонить начальнику и одному из заказчиков. Работодатель выразил поддержку и понимание, заверив его, что никакие опасности в смысле потери работы ему не грозят. Когда же тот позвонил заказчику, тот пошутил насчет «шестинедельных каникул», но сделал небольшой заказ. Впоследствии мужчина с удивлением признался, что дискомфорт, который он ощутил при этом поддразнивании, был ничтожен по сравнению с тем, что он испытывал дома, ежедневно уклоняясь от работы. Это открытие придало ему отваги позвонить другим заказчикам, и через две недели он вернулся к нормальному трудовому графику и начал строить планы на будущее. Когда он начал объективнее взирать на свое прошлое, настоящее и будущее и научился более перспективному видению себя и окружающей действительности, вся прочая симптоматика тоже значительно ослабла.
Источник: J. P. Foreyt S. D. Rathjen, Cogn/tiVe Behavior Modification. Copyright © 1978 by Kluwer Academic/Plenum Publishers. Перепечатывэется с разрешения.
Когнитивно-бихевиоральные подходы. Ребер (Reber, 1995, р. 133-134, цит. по: А. Ребер. Большой толковый психологический словарь. М.: Вече; ACT, 2001. — Прим. перев.), давая определение когнитивно-поведенческой терапии, утверждает, что она:
...первоначально основана на поведенческой терапии и согласуется с ее основными принципами. Новый аспект включает продолжение изменений и повторное научение процедурам познавательных процессов, таких как иоображение, фантазия, мышление, самовосприятие и т. д. Сторонники подхода довольно убедительно утверждают, что убеждения клиента в отношении того, что он делает, и причины для этих дел могут быть так же важны, как и сами действия.
Идеи Эллиса и Бека можно с равными правами назвать не просто когнитивными, но когнитишю-бихевиоральными. Эти подходы требуют когнитивного переструктурирования, однако терапия редко ограничивается одной лишь мыслительной сферой. Подобно продавцу, о котором рассказывалось в модуле 7.6, клиент осуществляет изменения и в своем поведении. В конце 1970-х и в 1980-е гг. были предприняты попытки объединить поведенческие и когнитивные подходы к терапии. Для синтеза двух различных ориентации теоретикам и практикующим клиницистам потребовалось определенное время. Это изменение не было стимулировано какими-либо неожиданными открытиями, вместо этого, судя но всему, причиной являлась коллективная готовность
МОДУЛЬ 7.7. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ 1.
Клиенту демонстрируется взаимосвязь между событиями, их оценкой и вытекающими из нее эмоциональными и психологическими состояниями. 2.
Вмешательство обычно является краткосрочным (как правило, занимая не более 20 сеансов). 3.
Терапия нацелена на идентификацию и модификацию базовых допущений, основных убеждений и схем, являющихся дезадаптивными. 4.
Терапия нацелена на модификацию автоматических мыслей, возникающих по привычке и не являющихся рациональными реакциями на события. 5.
Терапия нацелена на исправление таких когнитивных ошибок, как сверхобобщение и фундаментальная ошибка атрибуции. 6.
Терапия часто предполагает выдачу домашних заданий для выполнения за пределами терапии, направленных на опровержение дезадаптивных убеждений и когнитивных ошибок. 7.
Между клиентом и клиницистом устанавливается полноценное сотрудничество. 8.
Терапия ориентирована на цели и сфокусирова на проблемах.
со стороны бихевиористов уделить свое внимание внутренним когнитивным процессам, таким, как задержка вознаграждения, моделирование, разговоры с собой, перцептивные стили и скрытые формы поведения. Как уже говорилось выше, Бандура (Ban-dura, 1969) расширил сферу модификации поведения, включив в нее моделирование, подражание и научение посредством наблюдения. Совместно с Канфером и Голдстейном (Kanfer & Goldstein, 1975) он сделал еще один недвусмысленный шаг к признанию роли внутренних процессов, когда эти ученые сосредоточили свое внимание на процессах саморегуляции с целью помочь клиентам изменить свое поведение — например бросить курить или пить. Ученые сфокусировались на трех этапах: а) принятие стандарта: к примеру, достижение четкого понимания намеченной цели — снижение веса, отказа от алкоголя или курения; б) сопоставление текущего функционирования со стандартом — например помощь людям обращать больше внимания на ситуации, относящиеся к группе повышенного риска, и фокусироваться на последствиях возможного рецидива; в) изменение поведения, если текущее поведение не отвечает принятому стандарту, например использование когнитивных или поведенческих методов преодоления проблем с целью противодействия настойчивым позывам к нежелательному поведению или возвращению к стандарту после рецидива. Вес-товер и Лэньон (Westover & Lanyon, 1990) сообщают, что модель самоконтроля, основанная на саморегуляции, представляется оптимальной в плане закрепления успеха в сохранении веса на достигнутом уровне после бихевиорального лечения от ожирения. Отойдя от строгого бихевиоризма, психологи нашли, что им проще встроить в свою терапию когнитивные процедуры, чем пользоваться фрейдовскими или другими психодинамическими концепциями, поскольку когнитивные аспекты лучше поддаются наблюдению и проверке.
В числе других факторов, ответственных за поворот к когнитивно-бихевиоральным подходам, следует назвать рост процента психологов в широкой сфере услуг по охране психического здоровья и социальному обеспечению. В то же время круг проблем и категорий клиентов, для которых оптимальным лечением оставались различные виды психодинами-чески ориентированной терапии, продолжал сужаться. Более свойственная когнитивным бихевиористам склонность к ориентации на фактические данные и высокие стандарты подотчетности является преимуществом для программ, от которых все чаще требуют тех или иных доказательств эффективности. Стремительно растущий благодаря усилиям когни-тивистов объем знаний, касающихся перцептивных процессов, стилей мышления и переработки информации, можно эффективно сочетать с техниками наблюдения и измерения, заимствованными из бихевиоризма.
Добсон (Dobson, 1988) свел воедино различные виды когнитивно-поведенческой терапии, как основывающиеся на трех фундаментальных постулатах. 1.
Когнитивная деятельность воздействует на поведение. Существуют веские доказательства того, что когнитивные оценки событий способны оказывать влияние на реакции на эти события (см., например: Lazarus & Folkman, 1984). 2.
Когнитивная деятельность доступна мониторингу и коррекции. Предполагается, что исследователи и клиницисты могут получить доступ к мыслительным процессам и изменять их. 3.
Желаемых поведенческих изменений можно достичь посредством когнитивных изменений. Конечной целью остается поведенческое изменение, но для ее достижения могут быть использованы когнитивные механизмы вместо классического и оперантного обусловливания.
Тремя главными формами когнитивно-поведенческой терапии были признаны:
а) различные виды терапии когнитивного переструктурирования, образцами которой являются методы Эллиса и Бека;
б) терапия навыков копинга (преодоления стресса);
в) терапия, направленная на разрешение проблем. Два последних типа, как явствует из названий, уделяют основное внимание осторожному и продуманному усвоению или совершенствованию адаптивных и ассертивных навыков, а также развитию способности к разрешению проблем.
Тренинг навыков часто подразумевает обучение процедурам самоуправления (self-management). К числу основных понятий, связанных с этой концепцией, относятся самоэффективность (Bandura, 1977a, 1977b, 1980), самоинструктирование (Meichenbaum, 1977) и самоконтроль (Kanfer & Karoly, 1972). Самоэффективностью называется представление индивида о себе с точки зрения оценки своих способностей успешно демонстрировать определенные формы поведения или влиять на его результат. Такая оценка основывается на нескольких источниках, включая фактические достижения, косвенно получаемый опыт (vicarious experience), вербальные убеждения и физииологические состояния. По мнению Бандуры, субъективно воспринимаемая самоэффективность играет важную роль, поскольку она может являться основной детерминантой, инициирующей поведение или его отсутствие, определяющей объем прилагаемых усилий и длительности предпринимаемых клиентом попыток преодоления неблагоприятных обстоятельств. Процедуры, призванные повысить самоэффективность, как правило, сфокусированы на усовершенствовании навыков и обеспечении того, чтобы клиент отметил для себя это усовершенствование.
Данный подход можно рассматривать и как метод решения социальных проблем. Такой способ размышления о клиническом вмешательстве и профилактике основан на допущении, согласно которому решение социальных проблем позитивно связано с социальной компетентностью и обратно пропорционально психопатологии и дезадаптивному поведению. Считается также, что тренинг навыков разрешения проблем повышает социальную компетентность и помогает ослабить дезадаптивное поведение, а также справиться со стрессом и вновь возникающими проблемами (D'Zurilla, 1988). Этот подход подразумевает оценку способности клиента идентифицировать и осознавать проблемы и связанные с ними эмоции, а также анализировать возможные альтернативные пути их решения. Клиент может отрабатывать и апробировать различные решения, сообщая о своих переживаниях.
Комментарии, касающиеся бихевиоральной и когнитивно бихевиоральной терапии
Поскольку когнитивный бихевиоризм развивался столь быстрыми темпами в частности и потому, что ему свойственно большое разнообразие форм, вопрос о его концептуальной адекватности затрагивает несколько аспектов. Та сторона этого подхода, которую представляли строгие бихевиористы, долгие годы подвергалась интенсивной критике за чрезмерно механистическое и сверхупрощенное представление о человеческой природе. В 1955 г. состоялся знаменитый спор между Карлом Роджерсом и Фредом Скиннером — битва между недирективной, гуманистической терапией, задумывающейся о смысле и сложности человеческого поведения, и воззрениями строгого бихевиоризма, оперирующими стимулами и реакциями (Rogers, 1955). Несмотря на активные выпады со стороны своего оппонента. Скиннер привел сильный довод в свою пользу, указав на тот факт, что оперантная парадигма позволяет объяснить и предсказать очень многие паттерны поведения, отличающегося исключительной сложностью. Объединив идеи, касающиеся крупных систем и жетонной экономики, психологам совместно удалось перекинуть мост к экологическим методам лечения и терапевтическому коммунитарному лечению. Концепции когнитивистов превосходят бихевиористские, когда дело касается перцептивных процессов, стилей мышления и стратегий выбора, однако их труднее применять в клинической практике вследствие меньшей конкретности измерений. Когнитивные бихевиористы детально развили такие понятия, как самоосознавание. самоконтроль и контроль над гневом. Когнитивные аспекты предполагают потенциально очень перспективные взаимосвязи с психологией развития, исследованиями в области переработки информации, нейропсихологии, реабилитации и образовательной психологии. Оба крыла, поведенческое и когнитивное, продемонстрировали восприимчивость к более крупным системам, чем отдельный индивид, в частности, к внутрисемейным взаимодействиям (Patterson, 1982), а также к принятию решений в организациях и местных сообществах (Jenis & Mann, 1977). Таким образом, когнитивный бихевиоризм в своих разнообразных формах зарекомендовал себя как направление, способное затрагивать широчайший круг человеческих проблем, которые пытается разрешить любое широкое направление психотерапии, таких как депрессия, отказ от курения, проблемы семьи и воспитания детей, детское поведение, делинквентность и социальная адаптация людей, страдающих тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями или умственной отсталостью. Это направление продолжает развиваться и сегодня. Так, Марша Лайнхен (Linehan, 1993) занялась лечением одного из самых трудно поддающихся терапии расстройств — пограничного расстройства личности, которое часто сопровождается нанесением вреда самому себе и манипулированием окружающими, предложенная сю эклектическая диалектическая поведенческая терапия уже принесла многообещающие результаты (Scheel, 2000). Главное превосходство поведенческого и когнитивного подхода над психодинамическими теориями заключается в широком внимании к исследованиям, включая разработку схем для лечения отдельных клинических случаев и лечебных руководств. Организация условий подкрепления выходит на первый план, когда лица, занимающиеся планированием социальной помощи и реформ в сфере образования и здравоохранения, пытаются изменить социальные системы, способствуя созданию более совершенных и стимулирующих структур. С другой стороны, в отличие от исиходинамического и гуманистического направлений, когнитивно-поведенческий подход уделяет мало внимания поискам смысла и самопознанию. Когнитивно-поведенческий подход мало что может дать людям, стремящимся к личному росту посредством интенсивной интроспекции или глубинных групповых переживаний.