Профессиональный и общественный интерес к этому важному психологическому феномену веками то возрастал, то приходил в упадок. Его использование не ограничивается психоанализом, хотя гипноз оказал важное влияние на первые открытия Фрейда, который изучал работы Шарко, посвященные гипнотическому исследованию истерии. В итоге Фрейд отказался от гипноза, предпочтя более пассивную роль психоаналитика, скрывающегося за кушеткой, но в настоящее время многие психоаналитически ориентированные практические работники применяют гипнотерапию. Гипноз применяют также профессионалы поведенческой, когнитивной и других теоретических ориентации.
В отношении смысла и ценности гипнотического переживания мнения расходятся. Одни люди настаивают на том, что оно распространено настолько же широко, как социальная коммуникация и внушение, другие отрицают само его существование. Многие фундаментальные проблемы проясняются в исследовании. Главные вопросы сосредоточены вокруг следующего: а) роль и важность бессознательных процессов при гипнозе; б) важность поведения в отличие от личного переживания (особенно существования измененных состояний сознания); в) плавность (или отсутствие таковой) при переходе от гипнотического состояния к бодрствованию (и важность разыгрывания роли); г) возможность экстраординарных изменений физиологии и паттернов поведения в гипнотическом состоянии. Есть разница и в смысле, которым наделяют этот термин. Некоторые относят термин лишь к ситуациям формальной индукции при участии гипнотизера; другие пользуются им для обозначения естественно возникающих «состояний транса» с ограничением внимания, как это бывает, когда человек настолько увлекается книгой, что не слышит, как кто-то его зовет.
Поступали сообщения о многих путях практического использования гипноза. Гипноз помогает удержать в рамках стремительный катарсис от болезненных переживаний, десенсибилизировать людей в отношении пугающих ситуаций, улучшить контроль над нестерпимой болью, обеспечить релаксацию и безболезненность при родах, операциях и стоматологических процедурах без применения анестетиков, прозондировать факты, оставшиеся в памяти свидетелей преступления, избавиться от нежелательных привычек, справиться с горем и скорбью, а также справиться с множеством других клинических проблем (Bertillino S. Caldwell, 1999; Elkins, 2000; Jack, 1999; Reupert S. Mayberry, 2000; Walker, 2000). Даже в ходе весьма болезненных операций многие субъекты воспринимают себя «отстраненными наблюдателями». Изучению гипноза способствует разработка ряда стандартизированных шкал для оценки индивидуальных различий во внушаемости и гипнотической реактивности, например, широко используемой по сей день «Стэнфорд-ской шкалы восприимчивости к гипнозу» (Hilgard, 1975). Однако многие исследователи, а также клиницисты весьма скептически относятся к полезности гипноза, равно как и к сведениям о валидное™ добытой с его помощью информации [Stone, 1998). Как считаете вы? Если вы собираетесь стать клиницистом, вам придется решать, включать или не включать подобные техники в собственные тренинг и практику.
Коррективная рекапитуляция первичной семейной группы: Большинство пациентов приходят на групповую терапию с какими-то неудовлетворительными переживаниями в отношении родных семей. Группа дает старым паттернам возможность вернуться, быть проигранными заново и затем коррективно пережитыми или разрешенными в более зрелой манере — способами, в меньшей степени блокирующими развитие.
Развитие техник социализации: Группы предоставляют своим членам возможность распознавать и заменять свои пагубные привычки или выучивать приятные аффилиативные реакции. Пациенты научаются эффективным реакциям через наблюдение и имитирование моделей.
Интерперсональное научение: Интерперсональное научение подразумевает сложную последовательность, начиная с типичного поведения участника, проявляемого в социальном микрокосмосе группы. Далее через обратную связь или самонаблюдение член группы начинает оценивать характер своего поведения и его влияние на мнения и чувства других. Такое осознание позволяет человеку принять на себя ответственность и рискнуть опробовать новые типы поведения. Каждый этап требует специфической фасили-тации со стороны терапевта, который предлагает уместную обратную связь, поощряет самонаблюдение. проясняет понятие ответственности и пооужда-ет идти на риск (Yalom. 1985).
Сплоченность группы: Взамен парных отношений между пациентом и терапевтом в индивидуальной терапии, групповая терапия вводит пациента в три типа отношений: чувства и мысли о терапевте, р других отдельных членах группы и о группе в целом. Сплоченность группы можно рассматривать как сумму всех сил, которые работают на сохранение связи члена группы с другими. Ялом (Yalom, 1985) полагает, что на многих психиатрических пациентов, которые попросту никогда не были участвующими членами несемейной группы, успешное сообщение группового переживания само по себе может оказать целительное воздействие.
Ялом также упоминает другие принципы, анато-гичные тем, что соблюдаются в индивидуальной терапии, как то: передача информации и катарсис чувств. Для клинициста с исследовательским мышлением и прочих социальных ученых групповая терапия являет богатую возможность для наблюдения за многими важными групповыми процессами. Резюмируя принципы Ирвина Ялома, Виктор Ялом (Yalom, 1998) подходит к групповой терапии с ин-терперсопальной теоретической точки зрения, которой положил начало Гарри Стэк Салливен.
В чем заключаются основные задачи группового терапевта? Отмечая главные задачи, поставленные обоими Яломами, мы должны помнить об осторожности и подчеркнуть сложность и тонкость группового терапевтического предприятия. Во-первых, следует установить нормы группы. Терапевт может сделать это через ориентирование или структурирование экспектаций в самом начале и продолжать делать это через формирование, подкрепление и личное моделирование. Какого типа норм следует добиваться? Общие нормы требуют, чтобы пациенты занимались самомониторингом, чтобы самораскрытие было позитивным, чтобы для безопасности и сохранения достоинства процедуры находились под наблюдением, чтобы группа была важна и чтобы члены группы становились источниками взаимопомощи.
Вторая и третья задачи терапевта накладываются одна на другую и взаимодействуют. Терапевт должен обеспечить четкую сфокусированность на здесь-и-сейчас и освещать процессы, разворачивающиеся в группе. Фокусирование на здесь-и-сейчас означает, что группа ограничена в обсуждении внегруппо-вых событий. Когда ее члены привносят в группу свой жизненный материал, нормы обычно требуют, чтобы другие участники воздерживались от предписаний и советов. На первое место выходят непосредственные события встречи. Задача руководителя во многом состоит в том, чтобы сфокусировать энергию участников на их отношениях друг с другом и комментировать групповой процесс. В комментарии к процессу терапевт глубоко разбирает поведение здесь-и-сейчас и характер сиюминутных отношений между людьми. Комментарии относятся не к содержимому коммуникации, а к тому, что из нее следует для отношений между общающимися сторонами.
Посредством норм, общей сфокусированности на здесь-и-сейчас и комментариев к процессу задача терапевта сводится к тому, чтооы направить пациента к принятию и инкорпорации одного, нескольких или всех нижеперечисленных представлений: •
Только я в состоянии изменить мир, который создал для себя. •
В изменении нет ничего опасного. •
Чтобы добиться вещей, которых я по-настоящему хочу, я должен измениться. •
Я могу измениться: я сильный.
При рассмотрении группы как единого целого последней задачей группового терапевта являются комментарии по групповому процессу вообще. Бывает, что группа сталкивается с событием, которое тормозит ее прогресс и вынуждает ее просто рассыпаться, или же она отклоняется к антитерапевтическим нормам. В подобных случаях комментарии по групповому процессу должны использоваться для преодоления препон, препятствующих прогрессу, — так, терапевт может сказать: «Две встречи назад Джон сообщил, что, возможно, заразился СПИДом. С тех пор никто ни единого раза не сказал по этому поводу ни слова, зато группа занялась обсуждением того, что в ней не так и как ее членам хочется эту группу покинуть. Кто-нибудь усматривает связь?»
Есть также ряд практических вопросов и мероприятий, с которыми терапевту приходится сталкиваться в начале ведения групп, и которых мы можем коснуться лишь вкратце. Должны ли входить в группы люди с сугубо одинаковыми прошлым и проблемами? Опытные групповые терапевты расходятся по вопросу гомогенности или гетерогенности групп. Похоже, что существует тенденция компоновать группы из людей с похожими симптомами и анамнезом — панические состояния, наркомания, расстройства питания или изнасилование, — но при этом побуждать при этом участников говорить не только о собственных симптомах и подкреплять их. Можно было бы подумать, что групповые методы не годятся для людей с психотическими расстройствами, но Капур (Kapur, 1999) предпринял обзор исследований и указал на ценность подобной практики. Должны ли в группу входить мужчины и женщины одновременно? Это зависит от проблем, подлежащих рассмотрению. Сколько времени должно про-должгться собрание группы? Большинство групповых терапевтических встреч длится около 1,5 часа, но есть и марафонские группы, чьи встречи длятся по много часов кряду. Возможны ли какие-то негативные последствия для отдельных людей? Некоторые (см., например: V. Yalom, 1998) указывают на опасность возникновения чрезмерной зависимости от группы.
Психодрама и ролевые игры
Психодрама — еще один социальный подход к лечению. В 1921 г. в Вене Якоб Морено основал «Steg-reiftheater» — в буквальном смысле «театр, где говорят находясь в седле», или театр спонтанности. Он выступил против глубокой индивидуалистичное™ и интроспекции господствовавшего в то время психоаналитического движения. Морено пришел к убеждению в терапевтической важности отыгрывания личностных проблем на сцене, когда наблюдал за изменениями в людях, наступавшими благодаря их спонтанным выступлениям. С годами он способствовал развитию многих идей, включая начала социометрии, графического способа изображения того, как группа выбирает кого-то из своей среды на основе симпатии, умений или чего-то иного. Хотя Морено был пионером в более широкой разработке групповых подходов, известность пришла к нему именно из-за работы с психодрамой.
Психодрама, подобно театральным спектаклям, происходит на сцене в присутствии публики. Главными участниками являются протагонист (клиент), режиссер (главный терапевт), вспомогательные эео (помощники терапевта или другие клиенты) и группа, образующая аудиторию. Терапевт-режиссер запускает действие, предлагая клиенту спонтанно сыграть какую-то сцену. Вспомогательные эго играют роли, которые поддерживают действие и помогают вытянуть из клиента проблемы и конфликт!*. Техники для получения продукции многочисленны и разнообразны (Moreno, 1959). Режиссер побуждает клиента достигнуть катарсиса, чтобы освободиться от своих проблем. Цель состоит в том, чтобы создать непосредственную, творческую личность. Одним из важных продуктов психодрамы является ее влияние на клиента-аудиторию, так как люди по-разному переживают драму жизни протагониста.
Похожую технику для тренинга в кросс-культурном консультировании разработал Педерсеи (Ре-dersen, 2000). В своей довольно сложной «Модели тренинга триад>> Педерсен подбирает консультанта-в-тренинге из одной культуры к команде из трех человек, которыми являются клиент и актеры иного культурного происхождения. Актеров называют антиконсультантом и проконсультантом, и они вступают в общение, особо комментируя действия и высказывания культурологического свойства по мере того, как наблюдают за происходящим между консультантом и клиентом. Таким образом, в этой маленькой психодраме консультант получает мгновенную обратную связь, касающуюся проблем при коммуникации с представителями иных культур.
Ближайшей, менее формальной родственницей психодрамы является ролевая игра. Величайшее разнообразие ролевых игр позволяет использовать их как дополнение к терапии или как главное средство для осуществления изменения или решения проблем. Отличительной чертой ролевых игр выступает то, что роли в них назначаются и разыгрываются. Источником ролей может быть биография клиента — например, пациентку, получающую групповую терапию, можно попросить разыграть типичную проблему, возникающую в ее отношениях с отцом. События могут относиться к настоящему, как это бывает в детских играх, где дети проигрывают взаимные разногласия, или к будущему: клиенты, скажем, готовятся к потенциально стрессовым событиям. Ролевые игры можно практиковать в очень многих условиях, так как их задачи ясны, а техники не требуют руководства психологов и психиатров. Ролевые игры преследуют 2 главные цели: одна заключается в помощи людям научиться принимать роли — т. е. фигурально выражаясь, попытаться влезть в чужук шкуру или увидеть роль чужими глазами (и в процессе этого развить эмпатию). Другая состоит в том чтобы дать людям поэкспериментировать с ролями. которые им недоступны, или развить в себе новью навыки, опробовать которые в иных условиях у людей не было бы возможности. Джордж Келли (Kelly. 1955) побуждал клиентов апробировать роли в реальной жизни — то, что он называл терапией фиксированной роли.
Концепция ролей и принятие ролей занимает видное место в мышлении многих социальных и клинических психологов, особенно Теодора Сарбина (Сое & Sarbin, 1991; Sarbin, 1995; Sarbin & Allen, 1968) Сарбип усматривает в ролевой теории краеугольный камень личностного развития и считает ее главной для осмысления таких феноменов, как гипноз и эмоциональная жизнь. И сам он, и другие исследователи считают многие формы делинквентности и преступности провалом процесса принятия ролей. Особенно это относится к детям, большинство из которых разыгрывают роли в качестве естественной части своего развития и выказывают особый интерес к вмешательствам, сопровождающимся ролевыми играми.
Золотое правило «Поступай с другими так же, как ты бы хотел, чтобы поступали с тобой» — оплот западной цивилизации — на деле является призывом к умению принимать на себя чужие роли.
Когнитивно-поведенческие структурированные учебные группы
Многие малогрупповые программы руководства по тренингу появились на свет благодаря заботе поведенческих и когнитивных психологов по поводу идентификации конкретных проблем и лечения их понятными и воспроизводимыми способами. Большинство таких программ определенным образом возвращается к образовательному подходу, который использовался в первоначальной групповой терапии, с дополнительным акцентом на теории социального научения. Многие из этих теоретиков выполняют исследования, касающиеся эффективности. За несколько десятилетий Питер Левинзон и его коллеги и ученики создали много процедур для оценки и помощи депрессивным подросткам, взрослым и престарелым. Его книги и курсы Coping with Depression получили широкое использование и характеристику. Например, Левинзон и другие (Hops & Lewinsohn, 1995; Lewinsohn, Clarke, Rohde & Hops. 1996) адаптировали свой курс коррекции жизненных навыков для подростков и в лонгитюдном исследовании продемонстрировали его эффективность. Вот и другой пример: Зинбарг, Краске и Бар-лоу (Zinbarg. Craske & Barlow, 1991) обратились к проблеме клинически диагностированной генерализованной тревоги. Их руководством можно пользоваться либо в индивидуальной, либо в групповой терапии, либо при сочетании их с медикаментозным лечением. После вступительных глав о характере программы и тревоги и напряжения они проводят индивида или группу через 10 сессий, в ходе которых идентифицируют конкретные ситуации, провоцирующие тревогу, и наряду с другими процедурами отрабатывают техники релаксации.
Группы самопомощи
Несколько десятилетий тому назад ответить на вопрос о группах самопомощи для людей, страдающих серьезными расстройствами, было бы непросто. Скорее всего, большинству пришла бы в голову всего одна такая группа — Анонимные Алкоголики (АА). Сегодня группы самопомощи разнообразной направленности занимают видное место в жизни американцев, и многие из них доступны через компьютерные веб-страницы. АА располагают комианьонскими группами для супругов, подростков и маленьких детей. Другие группы, в названии которых нередко присутствует слово «анонимные», часто оказывают поддержку наркоманам, лицам с ожирением, людям со многими психическими недугами, матерям подростков, людям, недавно понесшим утрату, — перечень поистине велик.
И что же дают эти группы? Как правило, все они предлагают конструктивный рефрейминг проблемы — иногда в форме вероучения или положения веры. Большинство групп предпринимает активные шаги по дестигматизации людских ситуаций и крайне активно обмениваются и постоянно подкрепляют свои взгляды на проблему. Они доходчиво обосновывают усилия своих членов по переопределению себя и реализации перспективы и процесса группы. В знаменитой программе АА «12 шагов» человек, вступающий в группу, принимает ряд постулатов. Первый шаг — признание своего бессилия перед алкоголем и потребность в содействии высшей силы, такой как Бог. Следующие шаги требуют поиска собственного «Я», признания недостатков и изъянов характера, осуществления исправлений и помощи другим алкоголикам. В других группах звучат похожие символы веры. Группы самопомощи могут обеспечить путь к упорядочиванию дезорганизованной жизни и наполнить смыслом бессмысленные жизни. Они также могут придать самоуважению отдельного человека особый импульс, показав тому, что он способен помочь кому-то, кому еще хуже.
Некоторые профессионалы смотрят на такие группы самопомощи косо из-за их квазирелигиозного характера и некритичного — можно даже сказать, вредного — использования модели болезни (Peele, 1989). Существует континуум профессиональных контактов с этими светскими группами (Shepherd et al, 1999). Многие профессионалы направляют туда пациентов и работают с ними, а некоторые, быть может, в прошлом и сами посещали подобные группы. Индивидуальная терапия или терапевтические группы могут обладать лучшей концептуальной и исследовательской базой и, может быть, даже обладают большей социальной приемлемостью, но с точки зрения обслуживаемых масс и своей практичности, доступности и привлекательности в социоэко-номическом спектре группы самопомощи — могущественная сила. Многие психологи осознали ценность групп самопомощи и пришли к тому, что видят в них не конкурентов-лечебников, а ценные коммунитар-ные ресурсы с уникальными возможностями. Психологи понимают и то, какие возможности для групповой коммуникации и поддержки предоставляет Интернет (Finn, 1996). Группы самопомощи нуждаются в большем исследовании, но многие из них с подозрением относятся к характеристике и неохотно сотрудничают с исследователями. Немногочисленные изыскания (см., например: Nietzel, Guthrie & Susman, 1991) показали смешанные результаты.
Психообразовательные и другие группы
Как уже говорилось, первое групповое вмешательство, начатое Праттом в 1905 г., было образовательного характера. Сегодня есть много видов консультационных и терапевтических групп, которые явно имеют психообразовательную природу, т. е. предлагают информацию, тренинг и обсуждение психологических проблем. Учащиеся университетов могут посещать группы в консультационных центрах, фокусирующиеся на предэкзаменационных стрессах, группы повышения ассертивности и социальных навыков и группы, нацеленные на такие проблемы, как алкоголизм и курение. Во многих общинах существуют учебные классы для обучения решению таких проблем, как контроль над весом и подготовка к выполнению родительских функций, а также имеются группы повышения осознавания для личностного роста и сензитивности и группы встреч. Некоторые группы сосредоточиваются на обмене информацией и поддержке при различных заболеваниях, как-то: рассеянный склероз. ВИЧ-инфицированность и СПИД. Существуют электронные чат-группы, ориентированные на психологические проблемы. Некоторые реабилитационные программы обеспечивают людям с ограниченной способностью к передвижению возможность общения по электронной почте.
Насколько эффективна групповая терапия?
Как мы отметили, есть много разных групп в диапазоне от ориентированных на инсайт, индивидуалистических разновидностей групповой терапии до групп самопомощи. Поэтому дать общий ответ на вопрос об эффективности невозможно. Наибольшее число исследований провели когнитивно-поведенческие терапевты и некоторые первые групповые терапевты психодинамической ориентации. Беднар и Кол (Bednar & Kaul, 1994) отобрали 50 лучших работ по групповой терапии и оценили их с точки зрения исследовательских переменных. В отношении лечебных эффектов они пришли к следующему общему заключению: «Накопленные данные указывают на то, что групповое лечение эффективнее, чем полное отсутствие лечения, плацебо, неспецифическое лечение и другие признанные психологические методы, по крайней мере в некоторых обстоятельствах» (р. 632). В отрыве от общего и в целом позитивного впечатления от итогового исследования авторы резко критикуют невнимание к причинам, по которым групповая терапия оказывается действенной. Проведено несколько тщательно выстроенных процессуальных исследований. Они продолжают указывать на необходимость прояснения понятий и выработки более точных критериев. В исследовательской литературе авторы видят свидетельства в пользу ценности догруппового тренинга и некоторых концепций Ирвина Ялома, уже перечисленных в этой главе, например, сплоченности группы.
В общем и целом групповая терапия выглядит позитивно, а так как она имеет дело более чем с одним пациентом за раз, существует прочное убеждение в том, что группы экономичнее индивидуальной терапии. Однако многим частнопрактикующим терапевтам не удается собрать достаточно пациентов для формирования именно тех групп, которые они хотят, и поэтому работа в группах для них неприменима. Кроме того, терапевты, формирующие группы, нуждаются в поддержке администраторов, ибо группы отнимают больше времени, чем индивидуальные пациенты, — оно уходит на организацию встреч и ведение записей.
В 1985 г. давнишний практик групповой терапии Ирвин Ялом назвал познания в данной отрасли все еще «весьма и весьма примитивными». Он настоятельно ратовал за ориентацию па исследования: «Под исследовательской ориентацией я понимаю не эффективность, протестированную по методу хи-квадрат под прицелом стальных очков, а откровенное, самокритичное, пытливое отношение к клиническим и исследовательским фактам и выводам — позицию по отношению к опыту, которая совпадает с сензитивным и гуманистическим клиническим подходом» (р. 533-534). Беднар и Кол (Bednar & Kaul, 1994) откликнулись на мнение Ялома и констатировали: «Говоря в общем и целом, похоже, что изучение групп еще не достигло уровня семантической и измерительной точности, достаточной для четкой спецификации основных лечебных переменных, которыми оно занимается» (р. 658). Они заключили, что хотя для комплексной работы с группами необходимо трезвое статистическое исследование, фундаментально важны основные наблюдения и описания вкупе с тщательным разъяснением понятий.
Резюме
В настоящей главе мы обсудили широкий круг тем, касающихся психотерапии взрослых. Мы коснулись теорий, техник, эффективности терапии, удовлетворенности потребителя и влияния особенностей клинициста и клиента на прогресс и исход терапии. Мы обсудили индивидуальный и групповой подходы к оказанию услуг в сфере охраны психического здоровья и психотерапии для взрослых в возрасте от 18 до 54 лет. Помимо этого мы широко обсудили данные, представленные Главным врачом США касательно важных вопросов, связанных с психологическими и психиатрическими услугами в этой стране. Точнее говоря, мы увидели, что приблизительно один американец из пяти в любом отдельно взятом году будет нуждаться в таких услугах индивидуальной или групповой терапии, и что во всем мире психические расстройства являются одной из самых частых причин недееспособности, и все же многие такие люди так и не получат нужного им лечения. Из тех, кому подобные услуги в той или иной форме все же оказываются, многие впоследствии получают лекарственную терапию — а между тем в их случаях с тем же, если не с большим успехом могла бы помочь и психотерапия. Вдобавок мы увидели, что невзирая на манеру ограничивать доступ к психотерапии, практикуемую многими компаниями управляемого лечения и страховыми компаниями, психотерапия рентабельна во многих случаях даже больше, чем медикаментозное лечение. Поскольку столь многие люди за всю свою жизнь хоть раз пообщались либо с консультантом, либо с терапевтом, либо знают людей, которые с ними встречались, мы надеемся, что задели интересы читателя. Мы делаем вывод, что осмысление терапевтической беседы и окружающих ее ситуаций требует колоссальной работы. Мы видим возможности перемен и искренне надеемся на светлое будущее индивидуальной и групповой терапии и клинических дисциплин.
Рекомендуемая литература и источники
Осмысление характера и масштаба проблемы психических и поведенческих проблем в Соединенных Штатах уместно начать с доклада Главного врача (Department of Health and Human Services, 1999). Конспективное изложение доклада можно найти в Satcher, D. (2000) Mental health: A Report of the Surgeon General — Executive summary. Professional Psychology: Research & Practice, 31, 5-13.
Casebook of Psychological Disorders: The Human Face of Emotional Distress (Schwartzberg. 2000) дает представление о вещах, с которыми индивиды и семьи сталкиваются в обыденной жизни. Тщательный обзор разных видов психотерапии см. в справочнике, изданном Hen-sen & Bellack (1999), разнообразные теории и техники — у Prochaska & Norcross (1999). Чтобы ознакомиться с групповым поведением вообще, см. Tindale et al. (1998). Знаменитый эксперт в данной отрасли Ирвин Ялом (Yalom, 1995) выпустил несколько изданий The Theory and Practice of Group Psychotherapy. В специальном наборе статей, посвященных дебатам о применении телекоммуникации в психологии и здравоохранении, Ма-heu & Gordon (2000) поднимают вопросы о консультировании и терапии в Интернете, приводят данные опроса и призывают к дальнейшим исследованиям и вниманию к вопросам этики.