МОДУЛЬ 7.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1.
Аномальное поведение в большинстве случаев является приобретенным и поддерживается в соответствии с теми же принципами, что и адаптивные поведенческие паттерны. 2.
Большинство поведенческих паттернов (аномальных и нормальных) можно модифицировать посредством использования принципов социального научения. 3.
Обследование должно проводиться непрерывно и фокусироваться на прецедентах и последствиях поведения. 4.
Людей лучше всего описывать с точки зрения того, что они делают, думают и чувствуют в конкретных ситуациях и обстоятельствах. 5.
Вмешательство и лечение направляются экспериментальными данными научной психологии. 6.
Методы лечения, цели и понятия определяются операционально, и, как правило, поддаются измерению и воспроизведению. 7.
При лечении учитываются индивидуальные особенности людей и специфика их проблем. 8.
Лечебные цели и процедуры вмешательства разрабатываются вместе с клиентом и закрепляются в контракте. 9.
Эффективность и полезность конкретных форм вмешательства по отношению к конкретным проблемам подвергаются систематической оценке.
10. Конечные результаты оцениваются с точки зрения величины изменений, возможности их генерализации и сохранения.
Источник: Основано на резюме работ О'Лири и Вильсона (O'Leary & Wilson. 1987) и Прохаэки и Норкросса (Prochaska & Norcross, 1999).
Начиная с 1950-х гг. наиболее видными фигурами в развитии когнитивных теорий являлись два клинических психолога из Университета штата Огайо: Джордж А. Келли и Джулиан Роттер. В ставшей хрестоматийной работе Келли (Kelly, 1955) была изложена теория личностных конструктов. Каждый человек вырабатывает набор, или репертуар, конструктов, которые он использует при осмыслении мира. Одни представления занимают значительно более центральное место в мышлении людей, чем другие. Так. например, мужчина, встречаясь с людьми, может классифицировать их главным образом с точки зрения доминирования или подчинения, а женщина может постоянно отмечать, кто из окружающих выглядит ярче нее, а кто неприметнее. Идеи Келли относительно того, как люди конструируют свой окружающий мир, согласовывались с новыми разработками во многих областях знаний; в качестве примера можно назвать литературную критику второй половины XX столетия. Джулиан Роттер (Rotter, 1966) разработал другую когнитивную концепцию, которая породила многочисленные исследования — понятие локуса контроля, в основе которого лежит идея о том, что людям свойственны определенные ожидания, касающиеся источника подкреплений, со стороны самих себя (внутренний локус контроля) или внешних источников (внешний локус). Понятие локуса контроля развили многие другие психологи, рассматривая такие представления людей, как вера в судьбу, в высшие сущности или в контроль, осуществляемый биологическими процессами.
Другие теоретические и исследовательские разработки касались различных способов определения
стиля мышления. К примеру, мышление в категориях целей и средств имеет место, когда человек работает на совершение промежуточных шагов, необходимых для достижения конкретной цели. Каузальное (причинно-следственное) мышление связывает события с его прецедентами: «Если я сделаю X, то наверняка случится К». Эгоцентрическое мышление в противовес принятию ролей означает сосредоточенность на самом себе в противовес принятию чужой точки зрения и постановке себя на место другого человека. Некоторые авторы (см., например Le-winsohn & Amenson, 1978; Schwartz & Garamoni, 1989) находят особенно полезным выделять позитивное мышление в противовес негативному — т. е. определять то, в каком свете, дурном или хорошем, индивид рассматривает события и других людей.
Зелигман и его коллеги (Seligman et al., 1988) обратили внимание на то, что используют разные способы объяснения различных явлений. Они исследовали три параметра, по которым люди отличаются друг от друга с точки зрения атрибуции причин негативных событий: объясняется ли событие как внутреннее или внешнее, глобальное или частное, стабильное или преходящее! Человек, обладающий наиболее оптимистическим стилем интерпретации событий, сказал бы: «Это ужасное событие, но я не явился его причиной. Оно затрагивает лишь некоторые стороны жизни, но далеко не все, и его последствия когда-нибудь закончатся». В отличие от него человек, отличающийся крайне пессимистическим стилем истолкования событий, мог бы сказать: «Это я во всем виноват, произошедшее затронет всю мою жизнь, и его последствия будут сказываться еще очень долго». Центральная гипотеза, лежащая в основе модели приобретенной беспомощности, гласит, что индивиды, отличающиеся пессимистическим стилем объяснения событий, чаще сдаются, попав в беду, чем индивиды, которым свойственен оптимистический стиль мышления. Первые подвергаются повышенному риску депрессивных расстройств перед лицом негативных событий; это означает, что стили, которые они используют при истолковании событий, с высокой вероятностью могут приводить их в депрессивное состояние. Стиль объяснения можно измерить посредством «Вопросника стилей атрибуции» (Peterson, Semmel, von Baeyer, Abramson. Metalsky & Seligman. 1982), при анализе которого начисляются баллы по трем каузальным параметрам: стабильность в противовес нестабильности, глобальность в противовес специфичности и внутренний характер событий в противовес внешнему.
Было продемонстрировано, что* пессимистический стиль мышления является настолько устойчивым, что может сохраняться на протяжении 52 лет (Burns & Seligman, 1989). В ходе этого исследования был получен ряд интересных результатов. Все 12 исследований, обзор которых предприняли Петерсон и Зелигман (Peterson & Seligman, 1984), подтверждают, что депрессивные нарушения связаны с пессимистическим стилем объяснения событий, наблюдавшимся у студентов, психиатрических больных, заключенных и детей. Используя данные лонгитюдного исследования, Петерсон, Зелигман и Вэллан (Peterson, Seligman & Vaillant, 1988) называют пессимистический стиль истолкования событий в раннем зрелом возрасте в качестве фактора риска, способного привести к ухудшению соматического здоровья в среднем и позднем зрелом возрасте. План терапии депрессивных пациентов можно строить, опираясь на данные о негативном стиле их мышления, обучая пациентов анализировать и подвергать сомнению свои мыслительные процессы. Стиль объяснения событий можно рассматривать как основу одного из механизмов изменения для депрессивных пациентов, получающих когнитивную терапию, а также для прогнозирования и профилактики депрессии (Seligman, 1998).
Эмоциональная сфера с точки зрения когнитивного подхода. Как вписываются в представленную картину эмоции? Многие когнитивные психологи рассматривают эмоции совершенно иначе, чем их коллеги, придерживающиеся психодинамической ориентации, которые считают эмоции главным предметом внимания в психологии, тогда как мышление, по их мнению, является вторичным процессом. Неудивительно, что когнитивисты, со своей стороны, склонны полагать, будто эмоции сопровождают мышление. Человек, ошибочно верящий или думающий, что случится нечто ужасное, может испытывать при этом тревогу или депрессию. Индивид, не сумевший усвоить надлежащие навыки разрешения проблем и мышление в категориях целей и средств, может оказаться дезориентированным, столкнувшись о фрустрацией и горечью нищеты или неудовлетворительных отношений. Депрессия понимается как способ, посредством которого человек интерпретирует окружающие события, приводящие к негативным эмоциональным переживаниям. Зелигман фокусируется на том, как депрессивный индивид приходит к выводам о причинах дурных событий, и как такие атрибуции влияют на его поведение и эмоциональное состояние.
Разновидности когнитивной терапии. Альберт Эллис, чья краткая биография изложена в главе 2, является одним из основоположников когнитивной терапии. Он называет свой подход рационально-эмотивной терапией (РЭТ). Работу терапевта он видит в разоблачении ошибочных представлений клиентов, в их усомнении и помощи клиентам в замещении их правильными или адаптивными представлениями. После проведения такой работы клиентов обучают самостоятельно использовать данный процесс. Приведенный ниже пример иллюстрирует не только идеи Эллиса, но и его директивный стиль во время конфронтации с клиентом. Эллис (Ellis, 1962, р. 126) работал с мужчиной, сообщавшим, что он чувствует себя несчастным, поскольку его не любят партнеры по гольфу:
Т (терапевт): По-вашему, вы несчастны, потому что не нравитесь этим людям?
К (клиент): Конечно!
Т: Но ведь вы почувствовали себя несчастным не из-за этого.
К: Как это — «не из-за этого»? Именно из-за этого!
Т: А я говорю, что нет. Вам только кажется, что причина в этом.
К: Ну, и почему же я, по-вашему, чувствую себя несчастным?
Т: Все очень просто — я бы даже сказал, элементарно просто, как раз, два, три. Проблемой номер «раз» в данном случае является тот факт, что эти люди вас не любят. Допустим, что вы правильно оценили их отношение, а не просто вообразили, будто не нравитесь им.
К: Уверяю вас, это так. Для меня это совершенно очевидно.
Т: Прекрасно, давайте считать, что они вас не любят, и назовем это «А». Теперь возьмем факт «три»: это ваше огорчение — мы просто обязаны принять его за факт, коль скоро вы его испытываете.
К: Еще бы мне его не испытывать!
Т: Тогда все в порядке: «раз» — это тот факт, что люди вас не любят; «три» — это ваше огорчение. Вы видите «раз» и «три» и полагаете, будто «раз», неприязнь к вам, вызвала огорчение — «три», однако это не так.
К: Не так? Но тогда что же?
Т: «Два».
К: Что же такое «два»?
Т: «Два» это то, что вы говорили себе, когда играли в гольф с этими людьми.
К: Что я себе говорил? Я ничего не говорил.
Т: Нет, говорили. А если бы не говорили, то, наверное, и не расстроились бы. Единственное, что может сделать вас несчастным помимо этого, — кирпич, упавший на голову, или что-нибудь в том же духе. Но никакой кирпич на вас не упал. Поэтому совершенно ясно, что вы сами сказали себе нечто, что сделало вас несчастным.
Во всех культурах и обществах молодежи прививают определенный набор допущений, на которых основывается общепринятый образ жизни. Эти народные верования (упоминавшиеся в главе 2 в связи с естественной помощью) часто бывают невербализированными и не подвергаются анализу. Кроме того, группы, семьи и отдельные индивиды усваивают особые убеждения, которые господствуют в их мыслях, касающихся собственных предпочтений, и интерпретациях жизненных событий. Иногда эти убеждения начинают мешать успешной жизни людей. Эллис сделал эти неосознаваемые и зачастую пагубные убеждения краеугольным камнем своего терапевтического подхода. Еще в 1950 г. он видел, что его клиенты, приобретя «инсайт» касательно травматических событий своего детства, не чувствовали себя лучше, но снова впитывали те изначальные табу, суеверия и иррациональные представления, которые они усвоили или которые сконструировали в ранние годы жизни (Ellis, 1979). Эллис признает, что в этом аспекте его рационально-эмоциональная терапия пересекается с адлеровским выявлением «базовых ошибок» клиента. Однако Эллис, подобно другим когнитивистам и бихевиористам, не заостряет внимания на воспоминаниях раннего детства или социальных интересах, и более прицельно, чем это принято в адлерианском подходе, атакует конкретные, интернализированные и пораженческие убеждения, в которых клиенты упорно себя уверяют. В материале модуля 7.5 суммированы иррациональные убеждения, выявленные Эллисом.
На словах многие люди согласятся с тем, что глупо ожидать от себя неизменного совершенства или способности вызывать всеобщее обожание. Однако эти пагубные убеждения остаются преимущественно на неосознаваемом уровне, и наши внутренние разговоры с собой, а также наше поведение опираются именно на них. Возможно, что некоторые клиенты фактически усвоили только одно из подобных убеждений, другие взяли на вооружение несколько, а третьи выработали иррациональные убеждения, отличные от перечисленных. Эллис настаивает на том, что человек несет ответственность за внутренние разговоры с собой и за собственное поведение.
Еще одним выдающимся первопроходцем в клинической когнитивной теории стал Аарон Бек (Beck, 1970, 1995). В когнитивных теориях его особенно интересовало лечение депрессии и эмоций вообще. У депрессивных индивидов имеет место когнитивная триада — негативный взгляд на себя, мир и будущее («Я неполноценен и никчемен, ко мне предъявляются невыполнимые требования и меня никто не понимает, а будущее полно угроз и совершенно безнадежно».) Бек утверждает, что для того чтобы понять природу эмоционального эпизода или нарушения,
пациент должен сфокусироваться на когнитивном содержании реакции на огорчившее его событие или мысль. Бек также опубликовал важный инструмент для оценки, «Опросник Бека, посвященный депрессии» (Beck Depression Inventory, BDI). Этот опросник, насчитывающий 21 пункт, требует от респондента отчета о своих чувствах и отдельных соматических нарушениях за последнюю неделю. Вероятно, BDI является наиболее популярным инструментом для измерения депрессии в клинических и исследовательских целях (Sundberg, 1992).
Терапевтическая ценность модели Бека заключена в его акценте на легко припоминаемых психических событиях, отчеты о которых клиентов можно научить составлять. Терапевт анализирует свойственные клиентам ожидания, характеристики и атрибуции ответственности (представления, касающиеся причин их проблем) и побуждает их рассматривать свой стиль когнитивного реагирования как гипотезу, а не как факт, благодаря чему им удается более объективно проанализировать свои убеждения. Предлагаемый Беком стиль общения с клиентом совершенно отличен от стиля Эллиса, как явствует из следующей выдержки, где говорится о работе с учащимся колледжа (со значительными сокращениями цитируется по работе Beck & Weis-harr, 1989, p. 313-315):
T (терапевт): Какого рода ситуации приносят вам наибольшие огорчения?
П (пациент): Когда мне не дается спорт, особенно плавание. Я состою в команде по плаванию. И еще когда я ошибаюсь, даже при игре в карты с соседями по общежитию. Меня ужасно расстраивает, когда мне отказывает девушка.
Т: Какие же мысли приходят вам в голову, когда вы, скажем, показываете не слишком высокие результаты в плавании?
П: Я думаю, что люди думают обо мне гораздо меньше,
если я не на вершине, не победитель. Т: А как насчет ошибки при игре в карты? П: Я сомневаюсь в собственном уме. Т: А если тебе отказывает девушка?
, П: Это значит, что во мне нет ничего особенного. Во мне нет ничего ценного как в личности.
Т: Видишь ли ты какую-либо связь между этими мыслями?
П: Ну, по-моему мое настроение зависит от того, что думают обо мне другие люди. Но это важно. Я не хочу остаться один.
Т: Чем бы стало для тебя одиночество?
П: Это означало бы, что со мной что-то не так, что я неудачник.
(Дальнейшее освещение терапевтических сеансов опущено, за исключением терапевтических техник. Последние демонстрируют попытку интерпретации и предложение новых способов мышления.)
Т: (позднее, уже о другой ситуации): Представьте, что вы испытываете тревогу, будучи обеспокоенным предстоящими экзаменами. Нужно, чтобы вы сейчас –от -до