По настоянию семейного врача миссис Смит наконец принимает решение обратиться к психотерапевту — после того как все лекарства, которые она принимала от депрессии, не помогли. Миссис Смит начинает терапевтический процесс, рассказав своему клиницисту о том, что ее муж постоянно твердил ей: будь она лучшей женой, она никогда бы не посмела войти в спальню, когда он там, в ее постели, занимается сексом с другой женщиной. Ему бы не «пришлось» волочиться за другими женщинами, когда бы жена не требовала от него таких «диких» вещей, как деньги на семью и хозяйство, трезвость за рулем и помощь в воспитании троих детей. На деле мистер Смит сказал жене, что рад тому, что ей помогут, ведь тогда он не должен будет искать для себя внебрачных связей. По ходу терапии миссис Смит начинает осознавать иррациональность утверждения мистера Смита о том, что его сексуальные измены лежат на ее совести, и понимать, что депрессия у нее возникла именно из-за принятия таких иррациональных убеждений. По мере продолжения терапии миссис Смит начинает усваивать новые навыки и обретает поддержку, находя для себя новые полномочия в отношениях.
Зрелость обычно бывает периодом продуктивности, достижений и свершений по всем направлениям жизни; она заполнена трудом, досугом и семейными делами. Люди строят карьеру, многие обзаводятся семьями, покупают дома и регулярно ездят в отпуск. Если большинство взрослых целей достижимо при отсутствии психологических затруднений и психических расстройств, то при наличии таковых успех может с легкостью свернуть не на те рельсы, замедлиться или даже блокироваться. Некоторые люди, подобные миссис Смит, считают себя депрессивными, обеспокоены своей жизнью и отношениями и обращаются к психотерапевтам. В конце XX в. Министерство здравоохранения и службы человека США, или DHHS (DHHS, 1999) опубликовало ориентировочный обзор более 3000 последних исследовательских статей под заглавием Mental Health — A Report of the Surgeon General («Психическое здоровье — отчет Главного врача»). В докладе вскрылось, что на протяжении любого отдельно взятого года более чем у 20% от взрослой популяции возрастной группы от 18 до 54 лет следует ожидать того или иного психологического или психического расстройства. Психические заболевания — вторая по значимости причина инвалидности и безвременной смерти в индустриализированных странах с рыночной экономикой по всему миру (Murray & Lopez, 1996). В табл. 9.1 показаны расчетные показатели распространенности разнообразных расстройств.
Следовательно, наличие основных представлений о психотерапии взрослых оказывается полезным для большинства, если не для всех вообще клиницистов — даже для тех, кто работает в основном с детьми или престарелыми.
Таблица 9.1. ОПТИМАЛЬНЫЕ
РАСЧЕТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОДИЧНОЙ
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ США
В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ДО 54 ЛЕТ
Расстройство
Оптимальный расчетный показатель годичной распространенности, % Любое тревожное расстройство 16,4 Простая фобия 8,3 Социальная фобия а,о Агорафобия 4,9 Генерализованное расстройство тревоги 3,4 Паническое расстройство 1,6 Обсессивное компульсивное расстройство 2,4 Посттравматическое стрессовое расстройство 3,6 Любое расстройство настроения 7,1 Большой депрессивный эпизод 6,5 Униполярная большая депрессия 5,3 Дистимия 1,6 Биполярное расстройство I 1,1 Биполярное расстройство II 0,6 Прочие расстройства Шизофрения 1,3 Неэффективные психозы 0,2 Соматизация 0,2 Антисоциальное личностное расстройство 2,1 Нервная анорексия 0,1 Тяжелое нарушение когниции 1,2 Го или иное конкретное расстройство 21,0
Источник: По данным DHHS, 1999, р. 228
В предыдущих главах были обсуждены разнообразные общие и исторические подходы к оказанию помощи, а также различные теории, обычно используемые клиницистами. Теперь мы рассмотрим полезность и эффективность психотерапии при работе со взрослыми, обсудим удовлетворенность потребителей их терапевтическими переживаниями, кратко рассмотрим влияние особенностей участников индивидуальной терапии (клиентов и терапевтов) и обсудим полезность групповых терапевтических вмешательств.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ – ВАРИАТИВНОСТЬ И УНИФИЦИРОВАННОСТЬ
Термин психотерапия в буквальном смысле означает лечение или услужение психе (сознанию, духу жизни). В докладе Главного врача США психотерапия определена как «учебный процесс, в ходе которого профессионал по охране психического здоровья стремится помочь индивидам, имеющим психические paccTpoiicTBa и проблемы с психическим здоровьем» (DHHS, 1999, р. 65). Если бы вы справились с тезаурусом психологических терминов, то наверняка нашли бы массу синонимов, включая консультирование, терапию, лечение, вмешательство, тренировку и т. д. Психотерапевтические службы обычно призваны устранять проблемы и укреплять психическое здоровье индивида, обращающегося за услугами. Но что мы понимаем под термином психическое здоровье? Последняя статья-ориентир, опубликованная службой Главного врача США, определяет психическое здоровье так:
Успешное исполнение умственных функций, приводящее к продуктивной деятельности, реализация отношений с другими людьми и способность адаптироваться к изменению и преодолевать невзгоды; с раннего детства и до поздних лет жизни психическое здоровье выступает трамплином для мышления и навыков коммуникации, научения, эмоционального развития, способности к восстановлению и самоуважению (DHHS, . 1999, р. 12).
В профессиональной и научной литературе было описано более 400 типов психотерапии для взрослых, в прицеле которых более 300 типов аномального поведения (Kazdin, 1995). Несмотря на огромное количество разного рода индивидуальной терапии, существующей на сегодняшний день, все формы психотерапии подразумевают какого-то рода интеракцию и взаимообмен. Из этих терминов прямо следует, что данные процессы могут быть по характеру вербальными и невербальными и что все они требуют участия человека, ищущего помощи, и специально обученного профессионала, который оказывает необходимые услуге. Кроме того, из данных терминов ясно следует, что процесс по самой своей природе окрашен сотрудничеством: клиент и клиницист совместно устанавливают цели и разрабатывают стратегии для удовлетворения этих целей. Терапевтические цели могут включать в себя сокращение трудностей, связанных с неадекватными путями мышления, манерой реагировать на ситуации, эмоциональными проблемами и трудностями, касающимися окружающих людей и среды, но ни в коем случае не ограничиваться этим.
В ходе индивидуальной психотерапии, независимо от подхода к оказанию помощи или используемой теоретической перспективы, клиницисты должны выполнять три основные задачи: выслушивать, понимать и реагировать. Мы рассмотрим каждую задачу поочередно. Во-первых, клиницист должен выслушивать клиента. Часто люди, обращающиеся к терапевтам за помощью, ошибочно полагают, будто терапевт начнет осуждать их или перепрыгнет к выводам о том, как «уладить» их проблемы, еще не поняв фактического смысла или важности проблемы. Многие из тех, кто ищет помощи, ошибочно думают: «Я совершенно одинок, ни с кем другим ничего подобного раньше не происходило, — наверное, помочь мне просто невозможно». Клиницист, являющийся эффективным слушателем, «услышит» тревоги и заботы пациента и примется составлять гипотезы о возможных целях и планах действия. Иначе говоря, терапевты должны выслушать клиента, чтобы затем пользоваться техниками, которые предлагают их конкретные теоретические воззрения.
Следующая важная задача эффективного терапевта — понимание проблем, затруднений и забот, поднимаемых обратившимся за помощью человеком. На этом этапе терапевты обычно укладывают собранную информацию в структуру координат, заданную выбранными терапевтическими методом и стилем. Как говорилось в главах, посвященных оценке, хорошие клиницисты используют предоставленную клиентом информацию и выводы, которые они делают из этой информации, чтобы выполнить очередную задачу — в той или иной манере отреагировать. Клинические реакции могут состоять из вопросов, размышлений, резюмирования, интерпретаций или директив. Однако даже самые недирективные клиницисты хоть как-то, но реагируют на боль и страдания, с которыми приходят к ним клиенты и пациенты.
Все до сих пор описанные процессы происходят в контексте «терапевтических отношений», которые развиваются между клиентом и поставщиком клинических услуг. При обеспечении клинических услуг типичный клиницист руководит здоровым развитием этих отношений рядом способов. Во-первых, как говорилось в главе 3, этичный терапевт задает тон уважения и заботы, оговаривая, что обе стороны (клиент и терапевт) понимают причины их встреч, цели отношений, рамки отношений, а также возможный риск и исходы (информированное согласие). Иными словами, терапевт делает все, чтобы клиент уразумел потенциальные плюсы участия в терапии, «работу» терапевта и ограничения психотерапии и психотерапевтических отношений. Многие виды терапии начинаются с заключения между клиницистом и клиентом контракта — процесс, который
стремится придать клиенту полномочия активного участника терапии. Наконец, не менее важно и то как влияют на развитие терапевтических отношении личные и профессиональные качества терапевтов и личные особенности клиентов: особенности терапевта и клиента обсуждаются далее в этой главе.
ЭФФЕКТИВНА ЛИ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ?
Фундаментальный вопрос звучит так: эффективна ли психотерапия? Тщательный обзор психотерапевтической литературы, проведенный министерством Главного врача США, увенчался уверенным «да» -психотерапия, вне всяких сомнений, эффективна. Говоря словами этого доклада, «для большинства психических расстройств существует ряд методов лечения с хорошо задокументированной действенностью. Вмешательства, вообще говоря, бывают двух типов: это психосоциальные методы — например психотерапия или консультирование, — и психофармакологические методы; эффективнее всего эти методы работают в сочетании» (DHHS, 1999, р. 12). (Краткое резюме доклада см. в Satcher, 2000.) Однако столь позитивное мнение о психотерапии высказывалось не всегда. Для полноты обсуждения нам придется теперь пересмотреть кое-какой материал, вкратце упомянутый в предыдущих главах.
В историческом отношении наиболее цитируемым и озадачивающим обзором исходов психотерапии, который когда-либо был опубликован, является обзор Айзенка (Eysenck, 1952). Этот выдающийся британский психолог сравнил результаты двух исследований с участием невротиков, не получавших лечения, с результатами 24 исследований, в ходе которых невротики получали индивидуальную психотерапию. В группе, не получавшей лечения, были госпитализированные невротики и пациенты, претендовавшие на страховку. В обоих исследованиях 72% пациентов в течение 1-2 лет были сочтены «выздоровевшими» или «со значительным улучшением». Айзенк воспользовался цифрой 72%, чтобы указать на базовую линию для спонтанной ремиссии симптомов без всякой психотерапии. Что касается остальных 24 работ, Айзенк разбил субъектов на такие категории, как «излечился или продемонстрировал значительное улучшение», «продемонстрировал улучшение» или «улучшений нет или прекратил лечиться». Ученый заключил, что улучшение было достигнуто лишь у 44% пациентов, получавших психоанализ, и 64% тех, кто получал какое-то другое лечение. Вывод Айзенка о бесполезности психотерапии вынес клиническим работникам безжалостный приговор, особенно терапевтам фрейдистского толка. Нет нужды говорить, что психологическая и психиатрическая общественность преисполнилась яростью и ужасом и методы Айзенка вызывали многочисленную и ожесточенную критику. Критики указывали на то, что Айзенк пользовался при классификации результатов в группах лечения и контроля соответственными суждениями, и что спонтанную ремиссию в «контрольной группе» можно считать неформальной психотерапией, полученной от врачей и больничного персонала. Но брошенный вызов был слишком жесток и сила его не иссякла.
Ряд обзоров, последовавших за работой Айзенка, продемонстрировали похожие цифры. Те из них, например, где проводился обзор детской терапии (Barrett, Hampe & Miller, 1978; Levitt, 1971), сообщили примерно о двух третях улучшений независимо от наличия терапии. В одной книге (Strupp, Hadley & Gomes-Schwartz, 1977) были изучены 48 исследовательских работ и сообщалось о возможных негативных эффектах у клиентов, получающих психотерапию. Авторы опросили психотерапевтов на предмет подобных пагубных эффектов. Терапевты упомянули утяжеление симптомов, чрезмерную зависимость от терапевта и разочарование в терапии и терапевте. В исследованиях с использованием разнообразных индикаторов — оценок, данных клиентами или терапевтами, или результатов тестирования процент клиентов, демонстрирующих ухудшение, чрезвычайно колебался, и многие работы отличались серьезными изъянами. В одном исследовании, которое сочли безупречным, было выяснено, что негативные эффекты проявились у 3-6% амбулаторных пациентов, страдавших невротическими нарушениями и личностными расстройствами, и эти пациенты лечились у опытных терапевтов; данные показатели сходны с показателями очередников, не получавших лечения вовсе. Авторы говорят, что ухудшение и негативные эффекты действительно случаются, но причины этого нам неизвестны.
В 1980-х гг. стало ясно, что вынести психотерапии окончательный приговор невозможно и что обзор многих работ в этой области должен являть совокупность мнений. Техника, известная как метаанализ, предлагает статистический способ объединения результатов многих разных исследований на заданную тему. Размер эффекта вычисляется статистически для различий между группой лечения и группой контроля или контраста. Техника метаанализа явилась большим шагом вперед в решении проблемы характеристики большого объема исследовательской информации. Мак-Кун (McCoun, 1998, р. 277) констатирует: «Проведение метаанализа часто разоблачает ошибки или сомнительную практику, пропущенные журнальными рецензентами. И метаанализы достаточно эксплицитны, чтобы сомневающийся читатель, оспаривающий выводы метааналитнка, сумел без помех предпринять собственный повторный анализ, добавляя или изымая работы или кодируя новые переменные-модераторы». Подробнее об этом читатель может узнать из статьи Дерлака и Лииси (Durlak & Lipsey. 1991).
В объемном раннем метаанализе психотерапевтических изысканий Смит и ее коллеги (Smith & Glass, 1977; Smith, Glass & Miller, 1980) закодировали детали свыше 400 итоговых исследований и перевели результаты в обычное метрическое исчисление размера эффекта. В своей емкой системе кодирования авторы учитывали проблемы классификации разных видов терапии, клиентов и прочие характеристики. Усредненное для 475 проконтролированных исследований, различие в средствах между группами, получавшими ту или иную психотерапию, и группами контроля, не получавшими лечения, составило 0,85 единиц стандартного отклонения (Smith et al., 1980, p. 85). Интерпретируя эту цифру, авторы утверждают, что состояние среднего индивида, получающего терапию, к ее завершению улучшается больше, чем состояние 80% тех, кому она не проводится. Они также не нашли серьезных доказательств негативного эффекта. В отношении неклинического сопоставления Смит и ее коллеги отметили, что результатом 9-месячного обучения чтению в начальной школе явилось стандартное отклонение лишь в 0,67 единиц — значительно меньше, чем для эффектов психотерапии. Их общее заключение звучит так: «Психотерапия благоприятна; это неизменно и проявляется во многих различных отношениях. Ее выгоды находятся на одном уровне с другими дорогостоящими и неоднозначными вмешательствами, как-то: школьное обучение и медицина. Выгоды, приносимые психотерапией, не вечны, но ничто не вечно под луной» (Smith et al.. 1980, p. 183). При последующем скрупулезном повторном анализе данных Ландман и Доус (Landman & Dawes, 1982) тоже пришли к позитивному заключению о работоспособности психотерапии — соображение, нашедшее отклик в уже упомянутом обзоре Главного врача (DHHS, 1999).
Смит и коллеги (Smith et al., 1980) обратились к ряду других интересных вопросов, в том числе о том, можно ли считать, что одни формы терапии лучше других. Хотя из некоторых анализов следует, что наибольший эффект оказывает когнитивная и когнитивно-поведенческая терапия и что при определенных проблемах отдельные виды терапии срабатывают лучше других (например, поведенческие подходы при фобиях и тревоге), авторы пришли к общему выводу о том, что «различные типы психотерапии (вербальная или поведенческая, психодинамическая, центрированная на клиенте или систематическая десенсибилизация) по степени своего воздействия мало чем отличаются друг от друга» (р. 184). Примерно в то же время Цейсе, Левинсон и Мунос (Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) экспериментировали с разными формами когнитивно-поведенческого лечения депрессии и выяснили, что все они были в равной степени эффективны, после чего заключили, что терапия вела к неспецифическому улучшению самоэффективности. В более недавнее время Уомполд и его коллеги (Wampald et al., 1997) подтвердили «гипотезу Додо», названную так в честь достопамятного забега из «Алисы в стране чудес», где все участники были объявлены победителями, проведя метаанализ, который показал, что у всех методов лечения эффективность одинакова.
Работу Смит и ее коллег можно подвергнуть известной критике. Так, при повторном анализе данных, полученных Смит и коллегами, Ландман и Доус (Landman & Dawes, 1982) выявили изъяны в методиках, результатах и статистике многих работ. Например, они обнаружили, что во многих исследованиях экспериментальные и контрольные группы не были должным образом рандомизнрованы. Они также нашли, что было важно классифицировать проблемы-мишени, чего Смит и ее коллеги не сделали; большая доля работ показала, как можно было ожидать, более позитивные результаты в отношении таких очерченных проблем, как простые фобии и разные виды тревоги, чем в отношении более серьезных синдромов. Интерес к этой статистической процедуре изменился со времени обзора метаанализов психотерапии, выполненного Брауном (Brown, 1987). Самая серьезная проблема заключена в том, что так как нельзя сравнить субъектов, условия и терапевтов, переходя от исследования к исследованию, то выводов о в общем-то равной эффективности различных видов психотерапии делать нельзя; речь идет лишь о сопоставимых размерах эффекта в несопоставимых исследованиях. Действенность любой работы, в конечном итоге, ограничена популяцией, участниками-терапевтами, применявшимися процедурами и сопутствующими обстоятельствами. Общий показатель очень утешителен, однако это не искупает недостатков в методике эксперимента. После того как было показано, что практика суммирования или объединения психотерапевтических исследований имеет своп серьезные ограничения, стало очевидно, что данная отрасль должна рассматривать специфические процессы и конкретные расстройства. Голдфрид, Гринберг и Мармор (Goldfried, Greenberg & Marmor, 1990, p. 671) заявили: «Осмысленно охарактеризовать работоспособность психотерапии можно только в контексте специфических клинических проблем». Итоговые психотерапевтические исследования с умноженной силой сфокусировались на конкретных проблемах. Например, было доложено о значительном прогрессе в отношении панического расстройства с агорафобией при использовании режимов релаксации, переучивания дыханию, когнитивного переструктурирования, имитации панических атак для упражнения в копинге по ходу терапевтической сессии и экспозиции с применением провоцирующих стимулов. Хорошие результаты показали и аналогичные процедуры для генерализованных тревожных расстройств.
Подталкиваемые как научным интересом, так и нажимом со стороны управляемого лечения, психологи и психиатры опубликовали ряд выводов касательно эффективности методов при выборе намеченных терапевтических вмешательств и эмпирически валидизированных методов лечения (см., например Beutler & Clarkin, 1990; DHHS, 1999; Nathan & Gorman, 1998; the Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). Так, Task Force перечисляет конкретные проблемы и методы, которые получили эмпирическую поддержку, — в их числе когнитивная терапия депрессии, лечение энуреза, семейное просвещение при шизофрении и применение десенсибилизации при простых фобиях. В своем обзоре посттравматического стрессового расстройства Фоа и Медоуз (Foa & Meadows, 1997) выдвинули для итоговых исследований следующий золотой стандарт: четко определенные симптомы-мишени, надежные и валидные измерения, привлечение слепых оценщиков (лиц, которые не знают, каких пациентов лечили, а каких — нет), тренинг оценщиков, специальное руководство по лечению, непредвзятое распределение в группу лечения и соблюдение лечебных предписаний. Большинство эффективных разновидностей терапии, обнаруживаемое в этих компиляциях, относится к когнитивно-поведенческому типу, так как психологи, придерживающиеся этой ориентации, издавна и привычно проводят научные исследования. Одним упреком здесь может быть то. что даже среди этих исследований большинство было выполнено в контролируемой лабораторной среде, а не в полевых условиях.
Следует также отметить рост числа руководств по психотерапии — руководств, где для исследователей и практиков четко прописано, каким протоколам следовать так. чтобы гарантировать получение пациентами именно того лечения, которое предусматривалось. Было констатировано, что использование подобных руководств гарантирует соответствие методов, применяемых клиницистами, стандартам эмпирически валидизированного лечения (Nathan, 1998) и общим лечебным стандартам. Иначе говоря, эти руководства призваны гарантировать применение надлежащих техник, и они пытаются исключить бесполезную вариативность, вытекающую из таких клинических факторов, как ошибочные клинические суждения и разница в подготовке. Люборски и Де Рубе (Luborsky & DeRubeis, 1984) назвали использование лечебных справочников «малой революцией» в стиле психотерапевтического исследования, и за последние годы эти пособия брали на вооружение все чаще и чаще. Впоследствии количество аннотированных списков расписанных методов психотерапевтического лечения стало поистине огромным: например, то, что содержится в книге Sourcebook of Psychological Treatment Manuals for Adult Disorders (Van-Hasselt & Hersen, 1996). Такие подходы были сочтены особенно эффективными при работе с очевидными проблемами малой выраженности. На деле получается, что когда руководствами пользуются парапрофессионалы и терапевты со степенью магистра, имея в прицеле не слишком выраженные проблемы, эти пособия окалываются не менее эффективными, чем в случаях, когда ими пользуются клиницисты с докторской степенью (Rae, Worchel & Brunnquell, 1995).
Вопреки всеобщему восторгу, применение справочных материалов натолкнулось и на серьезную критику. Гарфилд (Garfield, 1996) поднимает вопрос внешней валидности. Точнее говоря, с учетом того обстоятельства, что большинство таких справочников и руководств разработано и получило характеристику в обстановке исследования, способность среднего клинициста применять эти техники, не оперируя ресурсами, доступными для ученого-исследователя, вызывает сомнения. Этому сродни и проблема сверх упрощения. Когда ученые-исследователи разрабатывают руководства для применения в работе с гомогенизированными выборками, их пособиям не удается отразить сложность интеракций между клиентами и клиницистами (Kazdin, 1991a, 1991b), и сложности, предъявляемые диагностической коморбидностью (наличием у пациента более одного диагноза). Вопрос, к примеру, мог бы звучать так: насколько поможет руководство в терапии брачной пары, если жена удовлетворяет диагностическим критериям депрессии и пограничного личностного расстройства, а муж — критериям антисоциального личностного расстройства и к тому же злоупотребляет наркотиками? При всем существующем несовершенстве предпринимаются постоянные попытки сделать опирающийся на пособия подход более валидным, и эти усилия могут увеличить широту применения эмпирически валидизированных методов лечения (Nathan, 1998).
Из-за огромного числа психологических расстройств и способов их лечения работа по отысканию и выполнению более добротных исследований остается важной, но недостаточной. Еще одну трудность представляет задача по выведению исследований за пределы клинической лаборатории, где как раз и проводятся едва ли не все изыскания, и по переводу их в реальные жизненные ситуации клиентов и пациентов, которые подразумевают тот или иной культурный контекст (Sue & Sundberg, 1996). Практикующие психологи должны следить за обзорами исследований в области психотерапии, изменения поведения и консультирования, а ученым и исследователям необходимо основательно познакомиться с реальным миром, в котором осуществляется психотерапия.
Индивидуальная психотерапия как альтернатива фармакотерапии
В сфере охраны психического здоровья идут пространные и ожесточенные дебаты по поводу сравнительной эффективности психотерапии и фармакологического лечения. Проще говоря, бывает, что конфликт сводится к «разговору против таблеток». Конечно, нам известно, что психотерапия представляет собой не только беседу с пациентом, но часто подразумевает изменения в его жизненной ситуации, и мы знаем, что пациент встречается и беседует с психиатром, который выписывает лекарства. Важны как характер терапевтической встречи, так и природа и тяжесть имеющегося у пациента расстройства. В эти дебаты вкладываются огромные силы, и масла в огонь подливают выводы, вытекающие из них для заинтересованных профессионалов и фармацевтической промышленности.
Нельзя не упомянуть и о том, что строгие исследования эффективности медикаментозного лечения и психотерапии продемонстрировали высокие уровни эффекта плацебо в соответствующих контрольных группах (DHHS, 1999). Одним этапным исследованием депрессии и психотерапии явилось многоплановое исследование (Elkin, Parloff, Hadley & Autrey, 1985), в котором сравнивались четыре группы: когнитивно-поведенческая психотерапия, интерперсональная психотерапия, терапия имипрамином и плацебо. Каждая группа получала суппортивное клиническое ведение. Элкин с коллегами (Elkin et al., 1989) сообщают о недостатке данных в пользу превосходства той или иной психотерапии над другой или же в пользу того, что психотерапия менее эффективна, чем стандартное лекарственное лечение. Со всей очевидностью во всех четырех случаях, включая плацебо, было показано значительное изменение итогового состояния по сравнению с исходным. При сравнении той или иной психотерапии с плацебо некоторые данные указывали на превосходство интерперсональной психотерапии в плане снижения депрессивной симптоматики. Эти данные не касались когнитивно-поведенческой психотерапии. Дальнейший анализ продемонстрировал взаимодействие между методом и тяжестью; самым тяжелым больным наилучшим образом помогал имипрамин, а хуже всего — плацебо.
Было предпринято несколько обзоров указанной области. Например, Фишер и Гринберг (Fisher & Greenberg, 1997) предоставили обзор работоспособности психоактивных препаратов по сравнению с немедикаментозной терапией и плацебо при многих расстройствах у детей и взрослых. В одной главе этой книги Дантон и Антонуччио (Danton & Antonuccio, 1997) проанализировали исследование медикаментозного лечения тревоги и панических расстройств и предупредили, что в обиходной практике препараты следует использовать с большей осторожностью. Авторы поднимают вопросы о качестве и предвзятости исследований, финансируемых фармацевтическими деловыми кругами, колоссальные прибыли которых зависят от полученных результатов. Антонуччио, Дантон и Де Нельски (Antonuccio, Danton & DeNelsky, 1995) подняли аналогичные вопросы о популярных методах лекарственного лечения униполярной депрессии. В своем обзоре они заключили, что когнитивная поведенческая терапия эффективна не меньше, чем медикаментозная. Общее впечатление было таково: если препараты способны помочь на короткое время, то перемены в стиле жизни и понимание себя и других, проистекающие из психотерапии, могут оказывать лучший, долговременный эффект. Наконец, как указал Питер Бреггин, психиатр-полемист с факультета отделения консультирования при Университете Джона Хонкинса, пока еще не изучены отдаленные негативные побочные эффекты многих широко назначаемых психотропных средств; клиницисты уделяют им недостаточное внимание, а бывает, и вовсе игнорируют (Breggin, 1991; Breggin & Breggin. 1994,1995). Заинтересованного читателя мы призываем прочесть книги доктора Брегпша: Toxic Psychiatry (Breggin, 1991), The War Against Children (Breggin & Breggin, 1994), Talking Back to Prozac (Breggin & Breggin, 1995) и Brain-Disabling Treatments in Psychiatry; Drugs, Electroshock, and the Rile of the FDA (Breggin, 1997) — в них содержится интересное обсуждение теневой стороны всякого медикаментозного лечения в сфере охраны психического здоровья.
Индивидуальная психотерапия: довольны ли потребители?
В склоке по поводу кругленькой суммы, которая либо должна, либо не должна быть выделена на исследование работоспособности или эффективности
терапевтических услуг (о чем мы говорили в главе 6), клинические исследователи нередко забывают спросить о мнении потребителей по этому вопросу. Впоследствии, в 1995 г., Consumer Reports задался целью ответить исключительно на этот вопрос, разослав опросные листы своим читателям в Соединенных Штатах (CR, 1995). Результаты этого опроса, судя по всему, указывают на то, что большинство людей, которых лечат хорошо подготовленные терапевты, находит это полезным. В действительности почти 9 из 10 из всех опрошенных 4100 людей, обращавшихся за помощью к терапевтам, ответили, что психотерапия им помогла. Примерно 43% из выборки сочли, что терапия «помогла весьма значительно», а 44% — что она «в чем-то полезна». Большинство людей, обратившихся услугами, оказались «очень» или «полностью» удовлетворены лечением, а 27% — «достаточно удовлетворены» (CR, 1995; Kotkin, Daviet & Gurin, 1996). К досаде догматических теоретиков и клиницистов, эти результаты, казалось, оставались неизменными применительно к Типам терапии и типам терапевтов (Seligman, 1996), за одним примечательным исключением. Выяснилось, что менее подготовленные и опытные терапевты (не имевшие степени доктора философии или медицины) считались не столь полезными, как более подготовленные терапевты, и потребители их услуг были не так довольны исходом терапевтических переживаний. Кроме того, оказалось, что индивиды, встречавшиеся с подготовленным терапевтом для консультаций на протяжении длительного времени, были удовлетворены больше, чем те, что виделись лишь со своими семейными врачами. Этот момент представляется особенно важным, если помнить, что по расчетам от 50 до 70% визитов к семейным врачам на предмет неопределенных соматических жалоб на самом деле наносится в связи с тем или иным психологическим дистрессом.
Итак, что же означают эти данные? Создается впечатление, что средний потребитель, принявший участие в исследовании Consumer Reports, верил в полезность терапии, и те индивиды, которые повидались с терапевтом, остались вполне удовлетворены (Seligman, 1995). Наверное, не менее важен тот факт, что потребители оценили менее подготовленных супружеских терапевтов (например с дипломом магистра) значительно ниже, чем тех, кто получил высшую подготовку и имел, к примеру, докторскую степень. Из этого можно сделать, в частности, вывод о том, что при обращении за помощью в случае простых и неосложненных проблем, диагноз которых был поставлен опытным и хорошо подготовленным терапевтом и для лечения которых можно воспользоваться лечебным справочником или «шпаргалкой», создается впечатление, будто менее искушенные поставщики услуг способны справиться с этим не хуже, чем специалисты с докторскими степенями (доктора медицины или философии). Однако если психологические проблемы более сложны или тяжелы, то обращение к более сведущему и опытному терапевту докторского уровня может улучшить исход для клиентов и повысить их удовлетворенность лечением (Seligman, 1996). По словам доктора Зелигмана, «7-летний ребенок может управлять одномоторным самолетом в погожий день, но это не означает, что он справится с "Боингом-747" в период шторма» (Seligman, 1996, р. 1077).
Из данных об удовлетворенности заказчиков, полученных в исследовании Consumer Reports, можно сделать еще один любопытный вывод: похоже, что среди людей, откликнувшихся на опрос, способность выбирать тип и продолжительность терапии позитивно повлияла на общее удовлетворение, испытанное людьми. Иначе говоря, возможность выбирать тип терапевта, конкретного терапевта и принимать решение о длительности терапии повышали вероятность того, что потребители терапевтических услуг будут удовлетворены опытом своего лечения. Кроме того, представляется, что общая удовлетворенность потребителя снижается, когда выбор терапии и временных рамок диктуется компаниями управляемого лечения или страховыми компаниями (Seligman, 1996).
На этом этапе нам важно указать на ряд проблем, которыми отмечено исследование Consumer Reports. Во-первых, выборка из 4100 человек, на которую опирается исследование, отражает лишь 2% респондентность; вопросник был направлен 180 000 людей. Эти крайне .малые цифры говорят о том, что большое число людей, получивших терапевтические услуги, предпочли не реагировать на опрос. Может выйти так, что лица, довольные своими результатами, решили ответить, тогда как те, кто остался недоволен, решили не утруждать себя (Nathan, 1998). Хотя эти проблемы нельзя сбрасывать со счетов, исследование Consumer Report действительно показывает важность выведения психотерапевтических изысканий из лаборатории и перевод их в реальный мир практического осуществления. Зелигман (Seligman, 1995) полагает, что подходы, подобные опросу на предмет удовлетворенности, предпринятому Consumer Reports, следует сочетать с хорошо проконтролированным исследованием работоспособности, если мы собираемся предпринять солидное исследование с внешней валидностью и учетом полезности для реального мира. Данные опроса Consumer Reports оказались полезными, но в то же время они указывают на важность дополнительных изысканий в этой области.