Кончите 35 лет, она химик-исследователь и страдала от частых панических атак — внезапных эпизодов бесконтрольной тревоги, которые оставляли ее наполненной страхом. Помимо панических атак Кончита нередко испытывала депрессию. Эти проблемы продолжались много лет. В ходе оценки Кончита рассказала, что принимала ксанакс — проти-вотрееожный препарат, способный вызывать физическую аддикцию и имеющий в числе основных побочных эффектов сильную депрессию. Впоследствии она констатировала, что медикаментозные вмешательства ее не интересуют, но она предпочла бы попробовать психотерапию как средство справиться со своими трудностями.
Анамнез и диагноз
Кончита родилась в Испании, но в возрасте 4 лет переехала в Пуэрто-Рико. По ее словам, она была застенчивым и тихим ребенком. Свою мать она тоже описала как застенчивую, робкую и очень тревожную. Что до отца, то он, по мнению Кончиты, хоть и не был таким тревожным, но тоже казался беспокойным человеком. В возрасте 11 лет у Кончиты развился судорожный припадок, потребовавший врачебного наблюдения. Она превосходно училась, но вела очень скудную социальную жизнь и в школе, и в колледже, и в аспирантуре. Первая паническая атака возникла, когда она уехала из Пуэрто-Рико, чтобы поступить в аспирантуру. Затем панические атаки отступили на несколько лет, однако возобновились к окончанию аспирантуры, когда Кончита отправилась на поиски работы. После первой же панической атаки Кончита не могла путешествовать в одиночестве и жестко ограничила свою деятельность вне дома из страха пережить очередную паническую атаку в ситуации, где бегство окажется невозможным и никто не поможет. Кончите поставили диагноз «паническое расстройство с агорафобией».
Лечение
Лечение Кончиты продлилось 7 месяцев и состояло в основном из когнитивно-поведенческих вмешательств. На первых сессиях Кончиту главным образом просвещали на тему ее расстройства. Терапевт дал ей прочесть две книги: книгу о самопомощи и научный труд о расстройстве. Это задание положило начало библиотерапии. Помимо этого, первые сессии сфокусировались на установлении раппорта и развитии терапевтического альянса. Также были проанализированы, обсуждены и интегрированы культурные аспекты. Когда в терапии наметился прогресс, терапевт Кончиты начал фокусироваться на трех взаимосвязанных процессах: а) беспокойство по поводу возможных атак — упреждающая тревога; б) навыки, необходимые для контроля над атаками; в) противодействие паттернам избегающего поведения, которые развились в ответ на панические атаки. Стараясь ослабить упреждающую тревогу, терапевт стал фокусироваться на роли автоматических мыслей, например упорной мысли о том, что, случись паническая атака, поблизости не окажется никого, способного прийти на помощь. Вдобавок к этому при помощи когнитивного переструктурирования — процесса замены иррациональных мыслей более разумными — были затронуты такие иррациональные (неправильные) мысли, как: «Я просто не в состоянии контролировать мои мысли» и «Мне никогда с этим не справиться». Этот процесс подразумевал упражнение в разговоре с собой, остановку мышления и прочие когнитивные техники, как-то: использование аудио- и видеозаписей с повторением упражнений и диафрагмальное дыхание в сочетании с визуализацией. Эти стратегии заработали довольно быстро, и состояние клиентки начало улучшаться.
Поскольку Кончита уже вполне компетентно использовала примененные навыки, терапевт перешел к новой фазе лечения. Он побудил пациентку вызывать в себе панические атаки в его кабинете, тем самым предоставляя Кончите и себе как терапевту возможность охарактеризовать и усовершенствовать ее навыки копинга. Данный процесс называется интероцептивной экспозицией. Когда Кончита научилась управлять собой на фоне тревоги и паники в кабинете терапевта, это мероприятие было расширено и включило контроль над самостоятельно индуцированными паническими атаками дома. Это было сделано с целью убедиться, что навыки Кончиты генерализировались, вышли за пределы офиса терапевта и распространились на реальный мир. По ходу терапии способность Кончиты применять выученные навыки во многих реальных жизненных ситуациях резко повысилась, а частота, продолжительность и тяжесть панических атак значительно снизились. Кроме того, за это время она стала меньше избегать социальных ситуаций, и общее качество ее жизни улучшилось. Кончита с терапевтом решили завершить терапию приблизительно через 7 месяцев после ее начала, и около двух лет симптомы не возвращались. К тому моменту Кончита только что разорвала давнишнюю (5-летнюю) связь с мужчиной. После еще одного короткого курса терапии Кончита вновь почти избавилась от симптомов и вполне компетентна в контроле над своими тревогой и паникой.
Источник: по Schwartzberg, 2000, р. 16-30.
МОДУЛЬ э.а. ПРИЗЫВ ГЛАВНОГО ВРАЧА К ДЕЙСТВИЯМ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СУИЦИДОВ (1999)
Суициды — серьезная проблема для нашего общества. •
В 1996 г. суицид совершили свыше 31 ООО человек. •
Ежегодно около 500 000 человек попадают в приемные отделения больниц из-за суицидальных попыток.
Частота суицидов уменьшилась с 12,1 на 100 000 в 1976 г. до 10,8 на 100 000 в 1996 г. •
С 1952 г. частота суицидов среди подростков и взрослых почти утроилась. •
Частота суицидов на 50% превышает частоту убийств.
Национальная стратегия Главного врача для профилактики суицидов: ОВМ •
Осознание: Повысить в обществе осознание суицида как проблемы общественного здравоохранения. •
Вмешательство: Усовершенствовать службы и программы. •
Методология: Добиться прогресса в науке о профилактике суицидов.
Факторы риска •
Принадлежность к мужскому полу. •
Психические расстройства, особенно депрессия и злоупотребление психоактивными веществами. •
Суицидальные попытки в анамнезе. •
Нежелание обратиться за помощью из боязни получить общественное клеймо. •
Препятствия к доступу к услугам структур, занимающихся охраной психического здоровья. •
Стрессовые события жизни и утраты. •
Облегченный доступ к орудиям смерти — например, ядам или огнестрельному оружию.
Защитные факторы •
Эффективная и адекватная психиатрическая и психологическая помощь. •
Облегченный доступ к эффективной и адекватной психиатрической и психологической ПОМОЩИ.
• Поддержка со стороны семьи, общины, персонала здравоохранения и сотрудников, ведающих охраной психического здоровья.
Источник: по материалам DHHS (1999), р. 245
Среди расстройств настроения числятся большая депрессия, биполярное расстройство I, биполярное расстройство II, дис-тимия и циклотимия (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994). Во всем мире расстройства настроения находятся в первой десятке причин недееспособности, где на первом месте стоит большая депрессия (Murray & Lopez, 1996). Проблемы, создаваемые расстройствами настроения, редко затрагивают лишь того, кто страдает расстройством, и распространяются на окружающих. Пытаясь совладать с чувствами и состоянием человека, у которого имеется расстройство настроения, супруги, дети, родители, братья и сестры, сослуживцы и друзья могут испытывать чувство вины, гнева, финансовые лишения и даже подвергаться физическому или эмоциональному насилию. У женщин депрессия встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин; она оказала серьезное негативное воздействие на экономику Соединенных Штатов и других стран, как с точки зрения снижения производительности и эффективности труда, так и в силу повышенного пользования услугами здравоохранения. Помимо этого достаточно часто встречается коморбидность тревожных расстройств и расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, — обычная ситуация для индивидов, удовлетворяющих диагностическим критериям для расстройства настроения (Barbee,
1998), как обычны и суицидальные жесты, суицидальные попытки и завершенные суициды (более подробную информацию о суицидах см. в материале модуля 9.2).
Обзор лечебной литературы по расстройствам настроения, предпринятый Главным врачом США, приводит к констатации следующего: «Об ассортименте методов фармакологического и психосоциального лечения расстройств настроения известно так много, что самой насущной проблемой является не лечение, а привлечение людей к лечению» (DHHS, 1999, р. 257). Для оказания психиатрических услуг при расстройствах настроения существует много барьеров. К ним относятся социальное клеймо, финансовые препятствия, неспособность работников здравоохранения распознать симптомы, а также массовое непонимание потенциальной выгоды лечения (Reg-ier, Rae, Narrow, Kaelber & Schatzberg, 1998).
При обсуждении методов лечения депрессии обычно учитываются три главные стадии: острая фаза, фаза продолжения (возобновления. — Прим. перев.) и фаза поддерживающего лечения. Считается, что все индивиды, получающие лечение, проходят через эти фазы, чем бы их ни лечили - лекарственными препаратами, психотерапией или сочетанием того и другого (DHHS, 1999; Depression Guideline Panel, 1993).
Приблизительно от 50 до 70% индивидов, проходящих амбулаторное лечение депрессии, демонстрируют улучшение независимо от того, как их лечили — медикаментозно или психотерапевтически. Однако при работе с таким расстройством настроения, как депрессия, многие предпочитают лекарствам психотерапевтические вмешательства (Seligman, 1995). Независимые исследования, обзоры и мета-аналитические изыскания, выполненные за последние 25 лет, неизменно показывали, что при лечении депрессии легкого и умеренного уровня несколько форм психотерапии эффективны так же, как и антидепрессанты (Brown, Schulberg, Sacco, Perel & Houck, 1999; Depression Guideline Panel, 1993; Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Например, выяснилось, что когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная психотерапия справляются с легкой и умеренной депрессией не хуже, чем антидепрессанты, хотя не создается впечатления о неизменном превосходстве какого-то одного подхода над другим (Ritvo & Papolsky, 1999; Thase, 1995). Обоим подходам к терапии присуща сфокусированность на «здесь-и-сейчас», и оба они склонны подчеркивать как главные составляющие сотрудничество пациента и его просвещение. Вообще подходы когнитивно-поведенческой терапии тяготеют чуть к большей структурированности и обычно фокусируются на относительной роли мыслей, паттернов поведения и эмоций, а также взаимодействии всей этой тройки в развитии и поддержании депрессии. Также ключевым компонентом когнитивно-поведенческого подхода к лечению депрессии является усовершенствование навыков копинга и когнитивных стратегий, призванных сократить влияние жизненных стрессоров и повысить копинг. Интерперсональные подходы к лечению депрессии тяготеют к фокусу на влиянии роли диспутов, обмена ролями, неразрешенной скорби и социальных дефектах (Bachar, 1998; DHHS. 1999). В сравнении с систематическим изучением когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии депрессии эффективность более традиционных форм психотерапии при этом расстройстве исследована мало.
Полезность медикаментозных вмешательств при депрессии сделалась очевидной на протяжении последних 30 лет. В типичных случаях, при мягких эпизодах депрессии общая частота реагирования составляет 70%, тогда как для тяжелых эпизодов депрессии — около 20-40% (Bachar, 1998; Depression Guideline Panel, 1993; Thase & Howland, 1995). Однако оказалось, что в случае медикаментозных вмешательств частота эффективности плацебо составила 60% для легких эпизодов и около 10% — для более тяжелых случаев: эта ситуация ничем не отличается от той, что возникла с эффектами плацебо в ходе проконтролированного исследования отдельных психотерапевтических вмешательств с привлечением контрольных групп очередников и многих других методов.
Механизм действия четырех главных категорий антидепрессантов — трициклических и гетероциклических, иМАО и СИОЗС — очень сложен и в насто- ящее время не вполне ясен (DHHS, 1999). Скорее всего, антидепрессант каждого типа влияет и взаимодействует с тем или иным количеством нейро-трансмиттеров (Feighner. 1999). Выбор конкретного препарата для отдельного индивида часто зависит от анамнеза лечения и склонностей врача, назначающего препарат. Большинство врачей, назначающих препараты, предпочитают первично назначать СИОЗС из-за простоты их использования, управляемости побочных эффектов и безопасности передозировки (Preskorn & Burke, 1992). Независимо от типа назначенного антидепрессанта, от 30 до 50% пациентов не поддаются этому лечению. Таких больных обычно переводят на антидеирессант другого типа. В научной литературе такая практика находит наибольшую поддержку, и в ряде систематизированных работы было установлено, что до 50% индивидов, которые не реагируют на первый назначенный им антидепрессант, не реагируют и на прочие (Bachar, 1998; Thase & Rush, 1997).
Шизофрения
Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся глубоким нарушением когниции и эмоций, поражением основных процессов речи, мышления, перцепции, чувств и ощущения собственного «я» (American Psychiatric Association, 1994). К симптомам шизофрении относятся галлюцинации, бред, дезорганизованная речь, чрезвычайно дезорганизованное или кататоническое поведение, а также такие негативные симптомы, как сглаживание эмоций, алогия и абулия (см. модуль 9.3).
Такие симптомы обязательно приводят к нарушению в одной или нескольких социальных или профессиональных сферах и в той или иной степени должны сохраняться как минимум 6 месяцев. Расчетная годичная распространенность для возрастного кластера 18-54 лет составляет около 1,6% (см. табл. 9.1). Расстройство обычно дебютирует после 20 лет; дебют может быть острым или постепенным.
Все методы оптимального лечения этого расстройства подразумевают ту или иную фармакотерапию, которая обычно сочетается с тем или иным психосоциальным вмешательством (DHHS, 1999; Lauriello, Bustillo & Keith, 1999). Фармакотерапия при данном расстройстве жизненно важна и обычно требует назначения антипсихотических препаратов (Капе, 1992), употребление которых зачастую сопровождается рядом неприятных побочных эффектов: моторные и сенсорные нарушения (например, острая дистония, паркинсонизм и поздняя дискинезия), нарушения внимания, бессонница, сонливость, затуманенное зрение, сухость во рту и запор. Хотя около 70% индивидов с эти расстройством отзываются на традиционные антипсихотические препараты, новейшие антипсихотические средства представляются полезными для 50% из тех, кто не поддается такому лечению, и обладают меньшими и менее неприятными побочными эффектами.
Хотя антипсихотические препараты представляются крайне необходимыми в лечении данного расстроиства, то же самое можно сказать о психотерапевтических вмешательствах (DHHS, 1999; Tyrell, Dozier, Teague & Fallot, 1999).