Гормональный статус исследуют только после получения у пациента патологической спермограммы (см. «Общеклиническое исследование семенной жидкости»). Целью гормональных исследований является дифференциальная диагностика между гипогонадотропным гипогонадизмом, который можно определить как гипофизарную или гипоталамическую недостаточность, и гипергонадотропным гипогонадизмом, под которым в первую очередь понимают тубулярную недостаточность яичек. Базовая гормональная диагностика включает определение ФСГ, ЛГ, пролактина и тестостерона [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1995].
Определение ФСГ у таких пациентов позволяет получить в большинстве случаев один из трех нижеперечисленных результатов.
  1. Уровень ФСГ находится в пределах нормы. Такие результаты исследования наиболее часто встречаются в клинической практике. Поскольку каких-либо нарушений эндокринной регуляции не выявлено, по результатам спермограммы можно диагностировать идиопатическую олигоастенотератозооспермию, имеющую положительный прогноз в плане медикаментозной терапии.
  2. Уровень ФСГ повышен. Поскольку внутритубулярная продукция ингибирующего ФСГ ингибина недостаточна (по принципу обратной связи), уровень сывороточного ФСГ значительно превышает нормальные значения. Такие результаты исследования являются отрицательным прогностическим признаком — трудно ожидать адекватную продукцию интратубу- лярными клетками структурно сложных сперматозоидов, если эти клетки не способны продуцировать простой белок ингибин. Вместе с результатами клинического обследования (например, субнормально развитые гонады, наличие в анамнезе крипторхизма и явлений олиго- астенотератозооспермии, вплоть до азоспермии) эти данные могут свидетельствовать о невозможности проведения какого-либо лечения.
  3. Уровень ФСГ снижен. Снижение уровня ФСГ ниже нормы встречается сравнительно редко и составляет примерно 1 % от всех пациентов с мужским бесплодием. У таких больных возможно проведение эффективной терапии. Постановке окончательного диагноза и началу лечения должна предшествовать проба с ГРГ. Пробу с ГРГ проводят и при значениях ФСГ, находящихся на нижней границе нормы. Нормальные значения пробы с ГРГ свидетельствуют о том, что показаний для назначения терапии гонадотропинами нет. Проба с ГРГ основана на стимуляции секреции гонадотропинов из гипофиза в ответ на назначение ГРГ, с последующим определением уровня ФСГ и ЛГ в крови. Проба считается положительной, если уровень ФСГ превышает исходный в 1,5 раза. С помощью этой пробы осуществляется дифференциальная диагностика между гипофизарным и гипоталамическим снижением базального уровня ФСГ. Если при проведении пробы выраженно повышается уровень ФСГ, то причиной снижения базальной концентрации гормона является гипоталамическая недостаточность, т.е. дефицит ГРГ. Терапия выбора в таком случае — длительное введение ГРГ. Если проба с ГРГ не вызывает достоверного повышения уровня секреции ФСГ, то гипого- надизм имеет гипофизарное происхождение, что требует заместительной терапии гонадотропинами. Проба с ГРГ необходима не только для дифференциальной диагностики происхождения гипо го нацизма, но и в том случае, если значения ФСГ у пациента незначительно превышают нормальные. В соответствии с результатами пробы может быть подтверждено или отвергнуто подозрение на наличие тубулярной недостаточности яичек.

Оценка результатов определения тестостерона. Известно, что если экскреторная функция половых желез ослаблена, то их инкреторная функция остается более или менее стабильной. В связи с этим снижение уровня тестостерона ниже нормы, принимая во внимание значительные колебания его уровня в течение дня, встречается достаточно редко. Следует помнить, что концентрация гормона в вечерних образцах крови составляет лишь 60—75 % от утренней концентрации.
Недостаточность тестостерона, являющаяся причиной нарушения сперматогенеза, за исключением случаев, связанных с гипофизарной недостаточностью, не может быть скорректирована медикаментозно, т.е. не поддается лечению. Тем не менее диагностика этого состояния имеет большое значение для больного, поскольку в будущем он может столкнуться с проблемой деминерализации костей, изменений ментального плана, а в случае глубокого снижения уровня гормона — с эндокринологически обусловленной импотенцией. В этих случаях заместительная терапия, направленная на предупреждение развития этих осложнений, может оказаться эффективной. Однако заместительная терапия тестостероном не




способна вызвать стимуляцию сперматогенеза, поскольку интрагонадальная концентрация тестостерона превышает концентрацию гормона в периферической крови в 60—100 раз.
Оценка результатов определения ЛГ. При одновременном определении Л Г с выше перечисленными параметрами возможна более достоверная оценка значений ФСГ и тестостерона в крови. Если ФСГ находится на верхней границе нормы, тестостерон на нижней границе нормы при определении их базальной концентрации в утреннее время, следует помнить, что даже при тестикулярном поражении значения ФСГ и тестостерона могут быть в пределах нормы. Тогда дополнительное определение ЛГ, уровень которого превышает предельно допустимый, свидетельствует о наличии комбинированного тестикулярного поражения. Для подтверждения диагноза следует провести пробу с ГРГ. Если значения ФСГ и тестостерона находятся вблизи предельных значений, а уровень Л Г имеет среднее значение, то в данном случае сочетанная тестикулярная патология менее вероятна, и проведение пробы с ГРГ не обязательно.
Для более детальной диагностики причин мужского эндокринного бесплодия можно пользоваться диагностическими алгоритмами (схема 9.3 и 9.4), предложенными А.И. Виноградовым и соавт. (1995).