Врожденный (первичный) дефицит компонентов комплемента встречается чрезвычайно редко. Вместе с тем, сегодня описаны приобретенные (вторичные) дефициты практически всех компонентов комплемента. Наиболее часто выявляются дефициты ранних компонентов комплемента — Clq, С1г, Cls, С4, С2, СЗ, которые ассоциируются с системной красной волчанкой, гломерулонефритом и, с меньшей частотой, ¦ с пиогенными инфекциями. .
Дефицит СЗ комплемента ассоциируется с тяжелыми пиогенными инфекциями, гломерулонефритом и системной красной волчанкой.
Дефициты конечных компонентов комплемента — С5—С9 ассоциируются, как правило, с рецидивирующей диссеминированной гонококковой инфекцией.
Относительно альтернативного пути активации комплемента, следует отметить, что дефицит фактора D ассоциируется с возвратной пио- генной инфекцией, пропердина — с возвратной пиогенной инфекцией и фулминантной формой менингококцемии, а дефицит фактора Н — с пиогенной инфекцией и гломерулонефритом.
Врожденный дефицит С1-ИНГ комплемента ассоциируется с наследственным ангионевротическим отеком, а приобретенный дефицит С1-ИНГ комплемента, как правило, наблюдается у больных с лимфопролиферативными нарушениями.
Специфические диагностические тесты. Наиболее информативным скрининговым тестом для выявления дефицита комплемента является гемолитический тест — СН-50.
При нулевом СН-50 следует думать о дефиците первых восьми компонентов комплемента— от С! до' С8, а если ¦ он составляет 25—50% нормы — о дефиците С9.
Дефицит фактора D и пропердина не выявляется с помощью метода СН-50.
Дефицит фактора I, или фактора Н, ассоциируется с потреблением СЗ комплемента и снижением СН-50.
Дефицит С1-ИНГ комплемента ассоциируется со снижением уровня С4 и может быть выявлен с помощью функционального метода или количественного определения ' специфического белка. У 85% больных с дефицитом С1-ИНГ уровень белка снижен, а у 15%— нормальный или повышенный, что требует для ¦ подтверждения диагноза применения функционального метода.
Нормальный уровень СЗ и С4 при отрицательном результате теста СН-50 является убедительным доказательством врожденного дефицита компонентов комплемента. В то же время сниженное количество СЗ и/или С4 с отрицательными результатом СН-50 свидетельствует о том, что в данной ситуации произошло потребление комплемента.
Оценка специфических компонентов комплемента и их недостаточности должна проводиться в специализированных лабораториях.
Лечение. Какого-либо специфического лечения- врожденного дефицита компонентов комплемента нет. При дефиците С1-ИНГ комплемента введение полусинтетического андрогена (например даназола) ассоциируется со снижением у больных частоты ангионевротического отека ¦ и увеличением уровня С1-ИНГ комплемента (подробней см. со- ответсвующую главу) Использование этих препаратов у детей не рекомендуется из-за их андрогенного действия. Знания о том, что данный больной имеет нарушения в системе комплемента чрезвычайно важны для лечащего врача, так как свидетельствуют о высоком риске развития тяжелых инфекций, и поэтому могут потребоваться более активные мероприятия по лечению больных. Больные с дефицитом ранних компонентов комплемента относятся к группе риска развития аутоиммунных заболеваний, в частности, системной красной волчанки или гломерулонефрита.
Больные с врожденными или приобретенными нарушениями системы комплемента с целью профилактики соответствующих заболеваний могут быть иммунизированы вакцинами пневмококков, Наето- filus influenza и Neisseria meningitidis. Для постановки диагноза нарушения в системе комплемента важным является упоминание в семейном анамнезе о возможном наличии дефицита компонентов комплемента у кого-то из родственников.
Поскольку активность компонентов комплемента чрезвычайно быстро снижается после взятия крови при комнатной температуре, это может быть очень частой причиной неправильных результатов исследований. Наиболее частой причиной низких показателей или даже отсутствия активности комплемента по СН-50 как раз и является тот факт, что не во всех лабораториях следуют определенным инструкциям для получения материала и проведения такого рода исследований. Поэтому в случае низких значений СН-50 необходимо как можно более тщательно провести дополнительные исследования.
В настоящее время получен очищенный С1-ИНГ комплемента и начато его использование для лечения врожденного ангионевротического отека. Кроме того, разрабатываются способы генной терапии дефицита компонентов комплемента, и это может быть со временем альтернативным методом лечения такого рода больных.
Говоря о взаимодействии врачей разных специальностей, необходимо отметить, что, если у врача любой специальности будет наблюдаться больной с рецидивирующими инфекциями, то этот врач обязан заподозрить нарушение в системе иммунитета, в частности, в системе комплемента. Такой больной должен быть проконсультирован у иммунолога-аллерголога для выявления того или иного уровня нарушения в системе иммунитета и его оценки. Больные с явлениями ангионевротического отека также должны быть проконсультированы у иммунолога-аллерголога для оценки врожденного или приобретенного иммунодефицита С1-ИНГ комплемента.
Больные с дефицитом комплемента должны наблюдаться и лечиться у иммунологов-аллергологов.
- НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ФАГОЦИТОЗА
По данным наблюдений, заболевания, которые развиваются на фоне различных форм нейтропении, отмечаются сравнительно часто, хотя наследственные формы дисфункции нейтрофилов наблюдаются редко.
Одним из наиболее важных клинических признаков дефицита фагоцитоза являются рецидивирующие инфекции, вызванные стафилококками или грамотрицательными бактериями, а также аспергилла- ми или другими грибами.
При физическом обследовании больных с подозрением на нарушение функции фагоцитов особое внимание следует обращать на поверхностные и более глубокие кожные абсцессы, а также на органомегалию.
Из специфических лабораторных методов обследования больных с подозрением на дисфункцию фагоцитов наиболее важным скрининговым методом является подсчет количества нейтрофилов. Выявленное снижение количества нейтрофилов требует дополнительного обследования больных с помощью специальных методов, выявляющих морфологию нейтрофилов и оценивающих их хемотаксис. Больные с симптоматикой рецидивирующих оппортунистических бактериальных инфекций, микозов и нормальным количеством лейкоцитов должны быть обследованы с помощью специальных методов, выявляющих состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитирующих клеток, в частности, с применением так называемого НСТ-теста для выявления хронической гранулематозной болезни. Больные с увеличенным в течение длительного времени количеством нейтрофилов также должны подвергнуться обследованию специальными методами, обнаруживающими поверхностные нейтрофильные гликопротеины, для выявления дефицита лейкоцитарной адгезии.
Лечение. Образовательные программы для больных с нарушением фагоцитарной функции и для родителей позволяют таким семьям более эффективно приспособиться к хроническому заболеванию. В настоящее время отсутствуют какие-либо специфические терапевтические подходы к лечению больных с нарушением фагоцитоза, может быть, за исключением больных с хронической гранулематозной болезнью. У таких больных в последние годы отмечен терапевтический эффект применения гамма-интерферона. Лечение большинство больных с нарушением фагоцитарной иммунной функции заключается лишь в применении дополнительных неспецифических методов и соответствующей антибиотикотерапии. Следует учитывать, что причины нарушения фагоцитоза могут быть не связаны с врожденным дефектом, а иметь вторичный характер.
В настоящее время разрабатываются подходы к генной терапии.' В
случае ее эффективности, она может стать альтернативным методом лечения дефицита фагоцитоза, что будет иметь революционирующее значение в борьбе с этой патологией.
Что касается взаимодействия врачей разных специальностей, то так же, как и при других формах иммунодефицитов, все больные с рецидивирующими инфекциями должны быть проконсультированы у иммунолога-аллерголога для оценки функции фагоцитов. Иммунолог-аллерголог владеет специальными методами оценки состояния больного, постановки диагноза и лечения больных с иммунными расстройствами фагоцитоза. Поскольку фагоцитарные иммунные нарушения проявляются в виде хронических заболеваний, то так же, как в случае других иммунодефицитов, чрезвычайно важен длительный контакт между семейными врачами, врачами других специальностей, участковыми врачами и иммунологами-аллергологами для проведения длительного наблюдения за такого рода больными. Так же, как и при других иммунодефицитах, при некоторых обстоятельствах иммунолог-аллерголог и участковый врач будут иметь необходимость проконсультировать такого рода больных у специалистов по инфекционным заболеваниям, нарушениям метаболизма, гематологов, онкологов, гастроэнтерологов и др.