Синдром хронической усталости (СХУ) впервые описан А. Ллойдом и соавт. в 1984 г. Характерным признаком СХУ является хроническое утомление, испытываемое больными, которое не исчезает после отдыха и приводит со временем к значительному снижению работоспособности — как умственной, так и физической. Выраженный дисбаланс иммунной системы у больных с СХУ явился причиной того, что
название заболевания в. последние годы трансформировалось и звучит так: синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.
Считается, что хотя СХУ представляет собой ¦ патологию, в достаточной мере очерченную по своей клинике и характеру иммунных нарушений, однако достаточных оснований для выделения ее в качестве самостоятельной нозологической формы пока нет. Вопрос этот интенсивно изучается.
В ¦ настоящее время известно, что СХУ регистрируется преимущественно в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды химически- вредными веществами или с повышенным уровнем радиации. Эти факторы негативно влияют ¦ на состояние иммунной системы, ослабляют ее (мы полагаем, что этот этап клинически протекает как синдром повышенной утомляемости), что способствует активации латентных вирусов, возникновению персистирующей вирусной инфекции с поражением центральной нервной системы, преимущественно височно-лимбической области. Заболевание может 'возникнуть как у очень молодых, так и у очень пожилых людей, однако наиболее часто оно наблюдается у 20—40летних и несколько чаще встречается у женщин. Есть данные, что учителя и врачи подвержены заболеванию в большей степени. Достоверных данных о распространенности СХУ пока нет. В Великобритании данный показатель предположительно составляет 1 случай на 1000 человек, в Америке — 98—267 случаев на 100 000 человек.
Как упоминалось, в развитии ответных реакций организма на стрес- сорные воздействия, особенно при действии интенсивных и длительных возмущающих факторов, ведущая роль принадлежит нервной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной системам, гибкое взаимодействие которых и их устойчивое функционирование определяют резистентность организма в целом к психоэмоциональным перегрузкам и действию разнообразных факторов внешней среды. По-видимому, нарушение взаимодействия между нервной, иммунной и эндокринной системами играет важнейшую роль в развитии и прогрессировании СХУ.
Возможно, что синдром повышенной утомляемости, о котором речь шла выше, а также близкий¦ к нему нейроиммуноэндокринный синдром, описанный И. С. Никольским, могут быть определенным этапом на пути развития СХУ (см. схему 9).
Относительно этиопатогенеза СХУ наиболее обоснованной в настоящее время может считаться теория реактивации персистирующей вирусной инфекции, причем в качестве этиологического агента СХУ указывают на герпесвирусы (Herpesviridae), особенно на лимфотроп-
Патогенез синдрома хронической усталости (По Н. Г. Арцимович в нашей модификации)
ный вирус Эпштейна — Барра (Epstein — Barr). На схеме 9 представлен патогенез СХУ.
Полагают, что у лиц . с генетической предрасположенностью под влиянием внешних факторов (радиационного, токсического, психогенного и их сочетания) возникает депрессия иммунной системы, на фоне которой активируются вирусные агенты (например вирусы герпеса). Эти вирусы наряду с иммунными расстройствами обусловливают . запуск нейроиммунных механизмов, что приводит к дисрегуляции центральной нервной системы и развитию у больных СХУ клинически манифестных нейропсихических нарушений.
Начало клинических проявлений СХУ, как правило, связано с перенесенным "простудным" заболеванием. — гриппом, ангиной, адено-
вирусной инфекцией и др., реже— с эмоциональным стрессом. По- видимому, для запуска патогенетических механизмов необходимо ослабляющее влияние инфекционного агента на иммунную систему. Поэтому первое время больные СХУ расцениваются как лица, страдающие постинфекционной астенией, им назначается так называемое общеукрепляющее лечение.
Более легкие случаи СХУ (на этапе синдрома повышенной утомляемости) остаются обычно нераспознанными, при более тяжелом течении заболевания после многочисленных консультаций различных специалистов обычно устанавливают диагноз хрониосепсиса, лихорадочного состояния неясной этиологии и т. д.
В клиническом плане постоянными симптомами СХУ являются выраженная усталость и мышечная слабость, не проходящая после ночного сна, нередко трудности засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Характерны изменчивость настроения в течение дня под влиянием самых незначительных психогенных факторов и периодически возникающее состояние депрессии. При этом больные испытывают необходимость уединиться, у них возникает чувство подавленности, иногда даже безысходности, нежелание вообще что- либо делать. Таким образом, одна часть симптомов СХУ свойственна инфекционным заболеваниям (лихорадка, генерализованная лимфа- денопатия, спленомегалия, миалгия, артралгия и др.); другая — пограничным нервно-психичес'ким состояниям (беспричинная утомляемость, расстройство сна, депрессия, снижение памяти, мышечная слабость, частые смены настроения и др.).
Возникновение депрессии у больных СХУ может провоцироваться стрессовыми ситуациями на работе и в быту, различными производственными сложностями. При этом у пациентов возникает ярко выраженный астенический или астено-депрессивный синдром, проявляющийся выраженной общей слабостью, раздражительностью, крайне выраженной эмоциональной лабильностью, нетерпимостью к окружающим.
Из других, часто встречающихся симптомов при СХУ следует отметить диффузную боль в мышцах туловища и конечностей. Эта боль не носит интенсивного характера, чаще всего она тупая, ноющая или тянущая, практически постоянная, что создает явление дискомфорта. Почти все пациенты отмечают познабливание, реже — выраженный озноб и субфебрилитет (37,5—37,8 °С), который сохраняется на протяжении месяцев. Наряду с миалгией при СХУ нередко отмечается и артралгия; это обычно боль в крупных суставах, носящая постоянный ноющий характер.
Для больных СХУ, особенно лиц молодого возраста, характерно наличие частых респираторных вирусных инфекций, повторных ангин; при детальном осмотре оториноларинголог у них нередко выявляет хронический тонзиллит, однако санация небных миндалин не обеспечивает улучшение состояния пациентов, субфебрилитет и слабость сохраняются.
Из объективных клинических признаков СХУ следует выделить прежде всего увеличение, чувствительность или легкую болезненность некоторых групп лимфатических узлов, прежде всего заднешейных, затем переднешейных и нижнечелюстных. Реже увеличенв1 и болезненны подмышечные лимфатические узлы.
Наличие лимфаденопатии, увеличение селезенки наряду с постоянным повышением температуры тела с несомненностью свидетельствуют об инфекционном характере данного синдрома, поскольку это типичные признаки хронической персистенции возбудителя. В клиническом плане именно эти признаки позволяют отличить СХУ от обычной астении, которая может возникать после перенесенных респираторных вирусных инфекций (так называемой постинфекционной астении).
У части лиц, страдающих СХУ, отмечается также существенное похудание (от 2—3 кг у лиц с небольшой массой тела до 10—12 кг у пациентов с исходно . высокой массой), цвет кожи лица обычно бледный, тургор понижен, она склонна к быстрому увяданию.
Суммируя приведенные данные, можно сделать выводы, что в клиническом аспекте диагностика СХУ осуществляется с учетом следующих критериев:
снижение интеллекта; .
Таким образом, критериями для диагностики СХУ служат:
При постановке диагноза СХУ следует уделить большое внимание анамнезу болезни и физическому обследованию с тем, чтобы не пропустить какую-либо альтернативную причину усталости, например, эндокринную патологию, нарушения метаболизма, неврологические заболевания.
Если больной жалуется на снижение массы тела (gt; 10%), врач обязан исключить прежде всего такие заболевания, как тиреотоксикоз, хроническую вирусную инфекцию (гепатит В, СПИД) или скрытую опухоль.
Обнаружение у больного множественных болезненных точек, локализованных в строго определенных местах мышечно-скелетного каркаса, позволяет поставить диагноз фибромиалгии, которая сама по себе сопровождается хронической усталостью и подчас является синонимом СХУ.
Особо внимательно следует оценивать жалобы на хроническую усталость, чтобы отдифференцировать, являются ли нейропсихические отклонения первичными, либо они возникли как следствие СХУ. Как
правило, больные с СХУ до начала заболевания не имели психических нарушений. Следует также ' учитывать хроническое употребление алкоголя и наркотиков, способных дать картину, напоминающую СХУ.
К диагностическим критериям, исключающим СХУ, относятся: 1) ятрогенные причины; 2) злокачественные новообразования; 3) химиотерапия; 4) серьезные психические нарушения; 5) злоупотребления алкоголем; 6) патологическое ожирение.
Таким образом, на основании современных знаний об этиопато- генезе СХУ можно выделить несколько его подтипов:
Лабораторная диагностика. Прежде всего у больных с СХУ должен быть нормальный анализ крови. Кроме того, функция почек, печени и щитовидной железы также должны быть не нарушены.
Все отклонения (например повышенная СОЭ) должны быть поводом для более углубленного обследования с целью выявления альтернативных причин хронической усталости. Это также касается жалоб относительно расстройств сна и дневного бодрствования.
Следует учитывать, что больные с СХУ чрезвычайно гетерогенны по набору предъявляемых жалоб, истории развития заболевания и другим характеристикам, однако у всех у них основной (первой) является жалоба на хроническую усталость.
Изменения иммунного статуса имеют место и, по мнению некоторых исследователей, лежат в патофизиологической основе СХУ. К наиболее часто встречающимся нарушениям относятся: 1) снижение количества Т-лимфоцитов; 2) нарушение иммунорегуляторного индекса; 3) снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов; 4) снижение функции ЕК-клеток; 5) дисиммуноглобулинемия; 6) снижение клеточного иммунитета, выявленное по внутрикожным тестам с инфекционными антигенами (recall антигены).
В последние годы появились данные о нарушении цитокИнового профиля у больных с СХУ, например повышение уровня трансформирующего фактора роста TGF-бета. Интересно, что длительное использование альфа-интерферона для лечения опухолей, сопровождалось развитием у больных хронической усталости и нейропсихической симптоматики, очень напоминающей синдром хронической усталости.
Иммунные нарушения у больных СХУ также подобны выявляемым у больных в период выздоровления после острых вирусных инфекций. Это также свидетельствует о важности иммунореабилитационных мероприятий.
Однако для верификации диагноза СХУ, в том числе с учетом его субтипов, результаты иммунологического обследования не информативны.
Вследствие полиморфности клиники СХУ и недостаточной специфичности его симптоматики необходим дифференциальный диагноз данного патологического состояния с хроническими инфекциями (СПИД, токсоплазмоз, бруцеллез, хрониосепсис, цитомегаловирусная инфекция), инфекционным мононуклеозом, саркоидозом, лимфогранулематозом, лимфомами, хронической лучевой болезнью, системными болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), церебральным арахноидитом, хроническим алкоголизмом и наркоманией, отравлениями малыми дозами тяжелых металлов и некоторыми другими патологическими состояниями.
Лечение. Без рационального лечения СХУ нередко приобретает тенденцию к прогрессированию и может приводить к потере трудоспособности больным. Описаны случаи спонтанного выздоровления при СХУ, однако они, как правило, связаны с существенным улучшением условий проживания больных, переездом из экологически загрязненных зон в благоприятную, сравнительно чистую местность, продолжительным полноценным отдыхом и рациональным питанием.
В большинстве же случаев СХУ сохраняется на протяжении ряда лет и существенно усугубляет нервно-психическое состояние больных, особенно в связи с неэффективностью проводимого лечения и разноречивостью суждений врачей по поводу диагноза заболевания.
В табл. 11 приведены рекомендуемые подходы к лечению больных с СХУ с учетом различных его субтипов.
Таблица 11. Рекомендуемое лечение при различных субтипах СХУ
(по J. Bradley, J.McCluskey, 1997в нашей модификации)
В качестве иммунокорректоров при СХУ предложено (Н. Г. Арцимович и соавт.) применение созданных в Институте иммунологии МЗ РФ новых препаратов — кемантана и бромантана, которые активируют энергетические способности организма и одновременно обладают противовирусной и нейроиммунорегуляторной активностью. Противовирусное действие кемантана и бромантана обусловлено как их мембранотропной активностью, так и иммуномодулирующими свойствами; отмечается, что эти препараты значительно улучшают эмоциональное и физическое состояние пациентов.
Установлено, что кемантан и бромантан обладают одновременно нейротропным, иммуномодулирующим и противовирусным действием; механизм нейротролного влияния этих препаратов связан со стимуляцией центральных дофаминэргических систем. Иммунотропная активность кемантана и бромантана заключается в регуляции клеточно-опосредованного и гуморального ответа, стимуляции эффекторной и ограничении супрессорной функции Т-лимфоцитов, ускорении созревания предшественников Т-клеток в зрелые, активные клетки, усилении миграции предшественников В-лимфоцитов в селезенку и повышении функциональной активности антителопродуцирующих клеток селезенки.
При выборе модуляторов в терапии иммунологической недостаточности при СХУ особое внимание необходимо уделять причинам, обусловливающим нарушения иммунологических показателей и контролю психофизического состояния пациентов. Так, если нарушение функциональной активности иммунной системы происходит на фоне депрессии, длительных физических перегрузок и сочетается с глубокой мышечной или умственной усталостью, целесообразно назначение бромантана. При снижении иммунологических показателей вследствие лучевой терапии, возрастных изменений, а также у больных с повышенной возбудимостью показан кемантан.
Имеются сведения о положительном влиянии на показатели иммунитета и общее состояние больных СХУ растительных препаратов с адаптогенным действием. Так, назначение (В. М. Фролов) биологически активной добавки Una de Gato, представляющей собой экстракт коры дикорастущей лозы Uncaria Tomentosa (кошачий коготь), произрастающей в тропических влажных лесах Южной Америки, способствует уменьшению у больных СХУ чувства усталости, улучшению сна, повышению работоспособности. Этот препарат оказывает также положительное влияние на состояние иммунной системы, в частности, способствует нормализации числа Т-лимфоцитов и соотношения между их отдельными субпопуляциями, возрастанию концентрации Ig G и снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов. Такой пре-
парат под фирменным названием "Манакс" зарегистрирован Фармкомитетом Украины (более подробно о "Манаксе" см. главу "Иммуно- тропные препараты").
Экспериментальные данные и результаты клинико-лабораторных наблюдений показывают, что для успешной реализации действия адап- тогенных препаратов и иммунокорректоров совершенно необходимо первоначально ликвидировать синдром эндогенной (метаболической) интоксикации, в частности, для освобождения поверхностного рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток от блокирующих его иммунных комплексов и других токсических агентов. В этом плане хороший эффект могут оказать энтеросорбенты нового поколения (бе- лосорб, антрален, микотон и др.).
Наряду с препаратами иммунокорригирующего действия, назначаются адаптогенные препараты растительного происхождения в индивидуально подбираемых композициях, основу которых обычно составляют экстракты корня солодки, родиолы розовой (золотого корня) и эхинацеи пурпурной.
название заболевания в. последние годы трансформировалось и звучит так: синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.
Считается, что хотя СХУ представляет собой ¦ патологию, в достаточной мере очерченную по своей клинике и характеру иммунных нарушений, однако достаточных оснований для выделения ее в качестве самостоятельной нозологической формы пока нет. Вопрос этот интенсивно изучается.
В ¦ настоящее время известно, что СХУ регистрируется преимущественно в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды химически- вредными веществами или с повышенным уровнем радиации. Эти факторы негативно влияют ¦ на состояние иммунной системы, ослабляют ее (мы полагаем, что этот этап клинически протекает как синдром повышенной утомляемости), что способствует активации латентных вирусов, возникновению персистирующей вирусной инфекции с поражением центральной нервной системы, преимущественно височно-лимбической области. Заболевание может 'возникнуть как у очень молодых, так и у очень пожилых людей, однако наиболее часто оно наблюдается у 20—40летних и несколько чаще встречается у женщин. Есть данные, что учителя и врачи подвержены заболеванию в большей степени. Достоверных данных о распространенности СХУ пока нет. В Великобритании данный показатель предположительно составляет 1 случай на 1000 человек, в Америке — 98—267 случаев на 100 000 человек.
Как упоминалось, в развитии ответных реакций организма на стрес- сорные воздействия, особенно при действии интенсивных и длительных возмущающих факторов, ведущая роль принадлежит нервной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной системам, гибкое взаимодействие которых и их устойчивое функционирование определяют резистентность организма в целом к психоэмоциональным перегрузкам и действию разнообразных факторов внешней среды. По-видимому, нарушение взаимодействия между нервной, иммунной и эндокринной системами играет важнейшую роль в развитии и прогрессировании СХУ.
Возможно, что синдром повышенной утомляемости, о котором речь шла выше, а также близкий¦ к нему нейроиммуноэндокринный синдром, описанный И. С. Никольским, могут быть определенным этапом на пути развития СХУ (см. схему 9).
Относительно этиопатогенеза СХУ наиболее обоснованной в настоящее время может считаться теория реактивации персистирующей вирусной инфекции, причем в качестве этиологического агента СХУ указывают на герпесвирусы (Herpesviridae), особенно на лимфотроп-
Патогенез синдрома хронической усталости (По Н. Г. Арцимович в нашей модификации)
ный вирус Эпштейна — Барра (Epstein — Barr). На схеме 9 представлен патогенез СХУ.
Полагают, что у лиц . с генетической предрасположенностью под влиянием внешних факторов (радиационного, токсического, психогенного и их сочетания) возникает депрессия иммунной системы, на фоне которой активируются вирусные агенты (например вирусы герпеса). Эти вирусы наряду с иммунными расстройствами обусловливают . запуск нейроиммунных механизмов, что приводит к дисрегуляции центральной нервной системы и развитию у больных СХУ клинически манифестных нейропсихических нарушений.
Начало клинических проявлений СХУ, как правило, связано с перенесенным "простудным" заболеванием. — гриппом, ангиной, адено-
вирусной инфекцией и др., реже— с эмоциональным стрессом. По- видимому, для запуска патогенетических механизмов необходимо ослабляющее влияние инфекционного агента на иммунную систему. Поэтому первое время больные СХУ расцениваются как лица, страдающие постинфекционной астенией, им назначается так называемое общеукрепляющее лечение.
Более легкие случаи СХУ (на этапе синдрома повышенной утомляемости) остаются обычно нераспознанными, при более тяжелом течении заболевания после многочисленных консультаций различных специалистов обычно устанавливают диагноз хрониосепсиса, лихорадочного состояния неясной этиологии и т. д.
В клиническом плане постоянными симптомами СХУ являются выраженная усталость и мышечная слабость, не проходящая после ночного сна, нередко трудности засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Характерны изменчивость настроения в течение дня под влиянием самых незначительных психогенных факторов и периодически возникающее состояние депрессии. При этом больные испытывают необходимость уединиться, у них возникает чувство подавленности, иногда даже безысходности, нежелание вообще что- либо делать. Таким образом, одна часть симптомов СХУ свойственна инфекционным заболеваниям (лихорадка, генерализованная лимфа- денопатия, спленомегалия, миалгия, артралгия и др.); другая — пограничным нервно-психичес'ким состояниям (беспричинная утомляемость, расстройство сна, депрессия, снижение памяти, мышечная слабость, частые смены настроения и др.).
Возникновение депрессии у больных СХУ может провоцироваться стрессовыми ситуациями на работе и в быту, различными производственными сложностями. При этом у пациентов возникает ярко выраженный астенический или астено-депрессивный синдром, проявляющийся выраженной общей слабостью, раздражительностью, крайне выраженной эмоциональной лабильностью, нетерпимостью к окружающим.
Из других, часто встречающихся симптомов при СХУ следует отметить диффузную боль в мышцах туловища и конечностей. Эта боль не носит интенсивного характера, чаще всего она тупая, ноющая или тянущая, практически постоянная, что создает явление дискомфорта. Почти все пациенты отмечают познабливание, реже — выраженный озноб и субфебрилитет (37,5—37,8 °С), который сохраняется на протяжении месяцев. Наряду с миалгией при СХУ нередко отмечается и артралгия; это обычно боль в крупных суставах, носящая постоянный ноющий характер.
Для больных СХУ, особенно лиц молодого возраста, характерно наличие частых респираторных вирусных инфекций, повторных ангин; при детальном осмотре оториноларинголог у них нередко выявляет хронический тонзиллит, однако санация небных миндалин не обеспечивает улучшение состояния пациентов, субфебрилитет и слабость сохраняются.
Из объективных клинических признаков СХУ следует выделить прежде всего увеличение, чувствительность или легкую болезненность некоторых групп лимфатических узлов, прежде всего заднешейных, затем переднешейных и нижнечелюстных. Реже увеличенв1 и болезненны подмышечные лимфатические узлы.
Наличие лимфаденопатии, увеличение селезенки наряду с постоянным повышением температуры тела с несомненностью свидетельствуют об инфекционном характере данного синдрома, поскольку это типичные признаки хронической персистенции возбудителя. В клиническом плане именно эти признаки позволяют отличить СХУ от обычной астении, которая может возникать после перенесенных респираторных вирусных инфекций (так называемой постинфекционной астении).
У части лиц, страдающих СХУ, отмечается также существенное похудание (от 2—3 кг у лиц с небольшой массой тела до 10—12 кг у пациентов с исходно . высокой массой), цвет кожи лица обычно бледный, тургор понижен, она склонна к быстрому увяданию.
Суммируя приведенные данные, можно сделать выводы, что в клиническом аспекте диагностика СХУ осуществляется с учетом следующих критериев:
- Начало заболевания непосредственно вслед за эпизодом гриппа, аденовирусной инфекции или ОРВИ неуточненной этиологии;
- Наличие озноба, субфебрилитета, выраженной общей слабости, недомогания, усталости, длительно сохраняющихся (6 месяцев) и не проходящих после ночного отдыха;
- Плохой поверхностный сон, затруднение засыпания, сохранение чувства разбитости во всем теле после ночного сна;
- Постоянная слабость и эмоциональная нестабильность, желание прилечь и отдохнуть в дневное время;
- Низкий эмоциональный тонус, плохое неустойчивое настроение с периодическим возникновением депрессии, чаще в виде астено-де- прессивного синдрома;
- Увеличение и чувствительность некоторых групп лимфатических узлов, в первую очередь передне- и заднешейных, нижнечелюстных; развитие спленомегалии;
- Наличие диффузной миалгии и артралгии;
- Частые повторные ОРВИ, ангины, бронхиты и другие "простудные" заболевания;
- Боль и першение в горле (неэксудативный фарингит);
- Повышенная физическая утомляемость с последующей продолжительной (больше 24) усталостью;
- Снижение памяти, неспособность к концентрации внимания,
снижение интеллекта; .
- Проживание в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем загрязнения отходами химического, коксохимического производства, металлургических комбинатов, выбросами крупных теплоэлектростанций, наличие контакта с пестицидами, пребывание в зонах с неблагоприятной радиационной обстановкой.
Таким образом, критериями для диагностики СХУ служат:
- Персистирующая или рецидивирующая усталость, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, приводящая к нарушению работоспособности (gt; 50%) и длящаяся более 6 месяцев;
- Симптомокомплекс, развившийся после острого гриппоподобного заболевания и включающий: субфебрилитет, боль и першение в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, генерализованную мышечную слабость, повышенную физическую утомляемость с последующей (gt; 24 ч) усталостью, расстройства сна;
- Нейропсихические дисфункции, включая нарушения концентрации внимания, трудности решения умственных задач, которые до начала синдрома решались легко, признаки нарушения кратковременной памяти, депрессия, раздражительность;
- Отсутствие альтернативных причин в анамнезе, при физическом и лабораторном обследовании, способных объяснить развитие синдрома хронической усталости в течение ближайших 6 месяцев (химиотерапия, опухоль, психическое заболевание, злоупотребление алкоголем, наркомания).
При постановке диагноза СХУ следует уделить большое внимание анамнезу болезни и физическому обследованию с тем, чтобы не пропустить какую-либо альтернативную причину усталости, например, эндокринную патологию, нарушения метаболизма, неврологические заболевания.
Если больной жалуется на снижение массы тела (gt; 10%), врач обязан исключить прежде всего такие заболевания, как тиреотоксикоз, хроническую вирусную инфекцию (гепатит В, СПИД) или скрытую опухоль.
Обнаружение у больного множественных болезненных точек, локализованных в строго определенных местах мышечно-скелетного каркаса, позволяет поставить диагноз фибромиалгии, которая сама по себе сопровождается хронической усталостью и подчас является синонимом СХУ.
Особо внимательно следует оценивать жалобы на хроническую усталость, чтобы отдифференцировать, являются ли нейропсихические отклонения первичными, либо они возникли как следствие СХУ. Как
правило, больные с СХУ до начала заболевания не имели психических нарушений. Следует также ' учитывать хроническое употребление алкоголя и наркотиков, способных дать картину, напоминающую СХУ.
К диагностическим критериям, исключающим СХУ, относятся: 1) ятрогенные причины; 2) злокачественные новообразования; 3) химиотерапия; 4) серьезные психические нарушения; 5) злоупотребления алкоголем; 6) патологическое ожирение.
Таким образом, на основании современных знаний об этиопато- генезе СХУ можно выделить несколько его подтипов:
- Постинфекционный;
- С сопутствующими нейропсихическими нарушениями;
- Фибромиалгический;
- Неспецифическая усталость.
Лабораторная диагностика. Прежде всего у больных с СХУ должен быть нормальный анализ крови. Кроме того, функция почек, печени и щитовидной железы также должны быть не нарушены.
Все отклонения (например повышенная СОЭ) должны быть поводом для более углубленного обследования с целью выявления альтернативных причин хронической усталости. Это также касается жалоб относительно расстройств сна и дневного бодрствования.
Следует учитывать, что больные с СХУ чрезвычайно гетерогенны по набору предъявляемых жалоб, истории развития заболевания и другим характеристикам, однако у всех у них основной (первой) является жалоба на хроническую усталость.
Изменения иммунного статуса имеют место и, по мнению некоторых исследователей, лежат в патофизиологической основе СХУ. К наиболее часто встречающимся нарушениям относятся: 1) снижение количества Т-лимфоцитов; 2) нарушение иммунорегуляторного индекса; 3) снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов; 4) снижение функции ЕК-клеток; 5) дисиммуноглобулинемия; 6) снижение клеточного иммунитета, выявленное по внутрикожным тестам с инфекционными антигенами (recall антигены).
В последние годы появились данные о нарушении цитокИнового профиля у больных с СХУ, например повышение уровня трансформирующего фактора роста TGF-бета. Интересно, что длительное использование альфа-интерферона для лечения опухолей, сопровождалось развитием у больных хронической усталости и нейропсихической симптоматики, очень напоминающей синдром хронической усталости.
Иммунные нарушения у больных СХУ также подобны выявляемым у больных в период выздоровления после острых вирусных инфекций. Это также свидетельствует о важности иммунореабилитационных мероприятий.
Однако для верификации диагноза СХУ, в том числе с учетом его субтипов, результаты иммунологического обследования не информативны.
Вследствие полиморфности клиники СХУ и недостаточной специфичности его симптоматики необходим дифференциальный диагноз данного патологического состояния с хроническими инфекциями (СПИД, токсоплазмоз, бруцеллез, хрониосепсис, цитомегаловирусная инфекция), инфекционным мононуклеозом, саркоидозом, лимфогранулематозом, лимфомами, хронической лучевой болезнью, системными болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), церебральным арахноидитом, хроническим алкоголизмом и наркоманией, отравлениями малыми дозами тяжелых металлов и некоторыми другими патологическими состояниями.
Лечение. Без рационального лечения СХУ нередко приобретает тенденцию к прогрессированию и может приводить к потере трудоспособности больным. Описаны случаи спонтанного выздоровления при СХУ, однако они, как правило, связаны с существенным улучшением условий проживания больных, переездом из экологически загрязненных зон в благоприятную, сравнительно чистую местность, продолжительным полноценным отдыхом и рациональным питанием.
В большинстве же случаев СХУ сохраняется на протяжении ряда лет и существенно усугубляет нервно-психическое состояние больных, особенно в связи с неэффективностью проводимого лечения и разноречивостью суждений врачей по поводу диагноза заболевания.
В табл. 11 приведены рекомендуемые подходы к лечению больных с СХУ с учетом различных его субтипов.
Таблица 11. Рекомендуемое лечение при различных субтипах СХУ
(по J. Bradley, J.McCluskey, 1997в нашей модификации)
|
Субтип СХУ |
Возможное лечение |
|
Постинфекционный |
Симптоматическое лечение. Высокая частота спонтанных ремиссий |
|
С сопутствующими нейропсихическими нарушениями |
Три циклические антидепрессанты при нарушениях сна, боли в мышцах и депрессии. Возможно назначение ингибиторов моноаминоксидазы или применение нефармакологических психологических методов лечения |
|
Фибромиалгии |
Низкие дозы трициклических антидепрессантов и/или нестероидные противовоспалительные препараты |
|
Неспецифическая усталость |
Симптоматическое лечение |
|
Все субтипы |
Иммунокорректоры, адаптогены под контролем иммунограммы. Индивидуальные образовательные программы, программы по физической и психологической адаптации |
В качестве иммунокорректоров при СХУ предложено (Н. Г. Арцимович и соавт.) применение созданных в Институте иммунологии МЗ РФ новых препаратов — кемантана и бромантана, которые активируют энергетические способности организма и одновременно обладают противовирусной и нейроиммунорегуляторной активностью. Противовирусное действие кемантана и бромантана обусловлено как их мембранотропной активностью, так и иммуномодулирующими свойствами; отмечается, что эти препараты значительно улучшают эмоциональное и физическое состояние пациентов.
Установлено, что кемантан и бромантан обладают одновременно нейротропным, иммуномодулирующим и противовирусным действием; механизм нейротролного влияния этих препаратов связан со стимуляцией центральных дофаминэргических систем. Иммунотропная активность кемантана и бромантана заключается в регуляции клеточно-опосредованного и гуморального ответа, стимуляции эффекторной и ограничении супрессорной функции Т-лимфоцитов, ускорении созревания предшественников Т-клеток в зрелые, активные клетки, усилении миграции предшественников В-лимфоцитов в селезенку и повышении функциональной активности антителопродуцирующих клеток селезенки.
При выборе модуляторов в терапии иммунологической недостаточности при СХУ особое внимание необходимо уделять причинам, обусловливающим нарушения иммунологических показателей и контролю психофизического состояния пациентов. Так, если нарушение функциональной активности иммунной системы происходит на фоне депрессии, длительных физических перегрузок и сочетается с глубокой мышечной или умственной усталостью, целесообразно назначение бромантана. При снижении иммунологических показателей вследствие лучевой терапии, возрастных изменений, а также у больных с повышенной возбудимостью показан кемантан.
Имеются сведения о положительном влиянии на показатели иммунитета и общее состояние больных СХУ растительных препаратов с адаптогенным действием. Так, назначение (В. М. Фролов) биологически активной добавки Una de Gato, представляющей собой экстракт коры дикорастущей лозы Uncaria Tomentosa (кошачий коготь), произрастающей в тропических влажных лесах Южной Америки, способствует уменьшению у больных СХУ чувства усталости, улучшению сна, повышению работоспособности. Этот препарат оказывает также положительное влияние на состояние иммунной системы, в частности, способствует нормализации числа Т-лимфоцитов и соотношения между их отдельными субпопуляциями, возрастанию концентрации Ig G и снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов. Такой пре-
парат под фирменным названием "Манакс" зарегистрирован Фармкомитетом Украины (более подробно о "Манаксе" см. главу "Иммуно- тропные препараты").
Экспериментальные данные и результаты клинико-лабораторных наблюдений показывают, что для успешной реализации действия адап- тогенных препаратов и иммунокорректоров совершенно необходимо первоначально ликвидировать синдром эндогенной (метаболической) интоксикации, в частности, для освобождения поверхностного рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток от блокирующих его иммунных комплексов и других токсических агентов. В этом плане хороший эффект могут оказать энтеросорбенты нового поколения (бе- лосорб, антрален, микотон и др.).
Наряду с препаратами иммунокорригирующего действия, назначаются адаптогенные препараты растительного происхождения в индивидуально подбираемых композициях, основу которых обычно составляют экстракты корня солодки, родиолы розовой (золотого корня) и эхинацеи пурпурной.