В связи с тем, что клетки донора несут на своей поверхности антигены, которые отличаются от антигенов реципиента, иммунная система последнего развивает иммунный ответ на трансплантат. В результате формируется реакция отторжения трансплантата.
Способом, который в большей или меньшей мере уменьшает реакцию отторжения, является селекция (подбор) пары донор — реципиент по антигенам гистосрвместимости, которые у человека объединены в систему HLA (Human leucocyte antigens). Они также получили название трансплантационных антигенов (см. соответствующий раздел).
В практике трансплантационной иммунологии в Украине типиро- вание, т. е. определение фенотипа HLA донора и реципиента, проводится чаще всего по антигенам локусов А, В, С, DR. На практике необходимо узнать, насколько донор отличается от реципиента по системе HLA. Селекция и предполагает подбор наиболее совместимых донора и реципиента.
Для оценки степени гистосовместимости был предложен индекс
гистосовместимости. При одном идентичном у реципиента и донора антигене системы HLA индекс гистосовместимости составляет 25%, при двух 50%, при трех — 75%, при четырех — 100%. При этом оценивают степень гистосовместимости по антигенам так называемых классических локусов HLA.
Некоторые антигены системы HLA подобны по строению (последовательность аминокислотных остатков имеет определенную степень гомологии). Наличие таких подобных антигенов у донора может повысить степень гистосовместимости.
Существует несколько групп, подобных по строению HLA-антигенов, которые получили название перекрестно реагирующих:
по локусу А — А1, 3, 11; А2, 28; А23, 24; А25, 26; АЗО, 31; по локусу В- В5,35; В7,22,27; В8,14; В13,40; В15,17; В38,39; В12,21.
Основываясь на этих особенностях HLA, можно улучшить результаты подбора донорского трансплантата по HLA. Установлено, что наличие у донора антигенов системы HLA с сильными перекрестными реакциями повышает индекс гистосовместимости на 20%, с менее сильными — на 10%.
Собственно селекция преследует подбор такой пары донор — реципиент, в которой донор наименьшим образом отличается от реципиента по антигенам системы HLA.
С целью выявления HLA-фенотипа проводится типирование лимфоцитов периферической крови донора и реципиента.
Для типирования лимфоцитов по антигенам I класса (HLA-A, В, С) используют лимфоцитотоксическийтест в микромодификации Пауля Терасаки. Ингредиентами являются анти-HLA активные сыворотки, которые составляют типирующую панель, лимфоциты периферической крови субъекта, нормальная кроличья сыворотка (в качестве источника комплемента).
Для выявления антигенов класса II (HLA — DR, DP, DQ) используют пролонгированный лимфоцитотоксический тест с суспензией клеток, обогащенных В-лимфоцитами, на поверхности которых представлены эти антигены. Как ¦ известно, в периферической крови человека содержится всего 5—20% В-клеток, чего для выполнения теста недостаточно. Существует метод получения суспензии лимфоцитов, обогащенной В-клетками, который основан на свойстве В-лимфоцитов прикрепляться к волокнам синтетической ваты.
Предсуществующие антитела. Согласно общеизвестному правилу, пересадка аллогенного органа категорически запрещена при наличии у реципиента пред существующих антител к антигенам системы HLA донора. Предсуществующие антитела продуцируются вследствие сенсибилизации реципиента антигенами лимфоцитов периферической
крови. Вообще предсуществующие антитела можно выявить приблизительно у трети человеческой популяции как результат переливания крови либо беременности. По своему действию они в основном являются лимфоцитотоксическими антителами.
Предсуществующие антитела, специфические к лимфоцитам конкретного донора, выявляют в обычном лимфоцитотоксическом тесте (лимфоциты донора и сыворотка реципиента). Реакция в таком исполнении получила название перекрестной пробы, или cross-match (кросс матч). Предсуществующие антитела являются фактором риска сверхострого (и в какой-то мере, острого) отторжения трансплантата и учитываются как негативный прогностический показатель.
Активность предсуществующих антител в перекрестной пробе обозначается цитотоксическим индексом, %. Традиционно учитывается цитотоксический индекс gt; 5%, что означает 5 погибших лимфоцитов на 100 лимфоцитов в поле зрения.
Выявление неспецифической цитотоксичности (т. е. цитотоксичности не к лимфоцитам донора, а к набору лимфоцитов от разных лиц) не является прямым противопоказанием к пересадке, однако учитывается как негативный прогностический признак и требует тщательного наблюдения за реципиентом после трансплантации. Высокий процент положительных проб (более 25%) свидетельствует о массивной сенсибилизации потенциального реципиента. В данном случае следуют общеизвестному правилу: реципиенту с широким спектром предсуществующих антител необходимо подыскать такого донора, к лимфоцитам которого у данного реципиента не выявлялись бы специфические предсуществующие антитела. При этом степень гистосовместимости по HLA между донором и реципиентом можно не учитывать. Это следует понимать так, что несовместимость пары донор — реципиент в данном случае менее опасна, чем риск сверхострого криза отторжения, обусловленного высоким уровнем предсуществующих антител.
Таким образом, селекция пары донор-реципиент, кроме подбора по HLA-антигенам, предусматривает определение степени специфической и неспецифической пресенсибилизации реципиента к антигенам системы HLA донора.
Однако, возможны (и нередко) случаи отторжения трансплантата при отрицательной кросс матч, и, наоборот, при положительной кросс матч не всегда развивается острое отторжение трансплантата.
Первое исключение можно объяснить следующим обстоятельством: 1) лимфоцитотоксический тест, с помощью которого производится перекрёстная проба, недостаточно чувствительный и дает ложноотрицательные результаты; 2) сенсибилизация реципиента сопровождается синтезом не активирующих систему комплемента антител, и поэтому
они не могут быть выявлены в комплемензависимой реакции (в лим- фоцитоток^сическом тесте), однако в организме реципиента способны оказать разрушительное действие на трансплантат; 3) сенсибилизация осуществляется с помощью иных антигенов (органных, а не HLA).
Второе исключение, т. е. положительные результаты пересадки аллогенного органа при положительной кросс матч, можно объяснить существованием двух видов предсуществующих антител: против молекул I класса (антигенов HLA-A, В, С) и II класса (антигенов HLA- DR, DP, DQ). Как известно, молекулы I класса системы HLA экспрессированы на всех клетках организма, следовательно и в аллотрансплантате, в том числе на так называемых лейкоцитах-пассажирах [3] донорского происхождения. Высокие титры предсуществующих антител к HLA-A, В, С детерминантам всегда осуществляют цитотоксический эффект по механизму комплементзависимого лизиса, т. е. такие предсуществующие антитела агрессивны и разрушают трансплантат. Обычно они определяются при температуре 37 °С в лимфоцитотоксическом тесте с Т-лимфоцитами, на которых представлены молекулы I класса, и называются тепловыми анти-Т-антителами.
Антитела, направленные против молекул II класса главного комплекса гистосовместимости, не являются цитотоксическими. Их рассматривают как блокирующие антитела, которые экранируют (покрывают) DR-антигены на клетках трансплантата, предотвращая иммунологическое распознавание. Эти предсуществующие антитела определяются при температуре 8—10 °С в лимфоцитотоксическом тесте с В-лим- фоцитами, на которых представлены молекулы II класса стстемы HLA и называются Холодовыми анти-В-антителами.
Таким образом, перекрестную пробу необходимо проводить параллельно со взвесями лимфоцитов, обогащенных Т- и В-клетками при разных температурах согласно двум видам предсуществующих антител: Холодовых и тепловых. Следует еще раз подчеркнуть, что именно холодовые анти-В-антитела, которые направлены к DR-антигенам, обеспечивают феномен усиления выживания трансплантата, характеризующийся большей продолжительностью выживания пересаженного органа. Тепловые же анти-Т-антитела направлены к HLA-A, В, С антигенам и оказывают на клетки трансплантата цитотоксический эффект, приводя к сверхострому отторжению.
Для более тщательной селекции пары донор — реципиент необходимо выявить пресенсибилизацию реципиента к антигенам донора, которые не относятся к HLA-системе, в особенности к антигенам клеток эн-
дотелия сосудов. Наличие у реципиента антиэндотелиальных антител часто является причиной сверхострого либо ускоренного криза отторжения. Именно поэтому целесообразно выявление таких антител до пересадки. Для этой цели используется специальная панель типирую- щих сывороток. Опасность, связанная с наличием антител против эндотелия сосудов аллогенной почки, обусловлена тем, что антигены сосудистого эндотелия, которые не относятся к HLA-системе, специфичны, высокоиммуногенны и способны индуцировать реакцию отторжения.
В рамках селекции пары донор — реципиент также исследуют исходный иммунный статус реципиента, который, как правило, влияет на течение посттрансплантационного периода. Для полной характеристики исходного иммунного статуса в обязательном порядке проводится иммунограмма.
Из показателей системного иммунитета существенное значение имеет абсолютное количество Т-хелперов и Т-супрессоров/киллеров, а также их количественное соотношение — показатель ИРИ (иммунорегуляторный индекс).
Итак, для селекции пары донор-реципиент необходимо определить:
  1. Степень гистосовместимости, т. е. HLA-фенотип донора и реципиента;
  2. Разнотемпературные предсуществующие антитела у реципиента к антигенам системы HLA донора (анти-Т и анти-В антитела);
  3. Антиэндотелиальные антитела у реципиента к антигенам донора;
  4. Исходный иммунный статус реципиента.