Часто бывает тяжело отличить прямое токсическое действие бактериальной инфекции от повреждения, вызванного иммунными реакциями на бактериальные антигены. Эту проблему хорошо иллюстрирует ревматическая лихорадка как осложнение, вызванное стрептококковой инфекцией.
Ревматическая лихорадка — это системное заболевание, которое может возникнуть через 1—5 недель после Р-гемолитической группы А стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (около 1% нелеченных инфекций приводит к ревматической лихорадке).
Ревматическая лихорадка имеет четкое семейное наследование: 40— 60% больных при недавних вспышках в США имели семейную историю заболевания. Ревматическая лихорадка встречается в 3 раза чаще у монозиготных, чем у дизиготных близнецов. Иммуногенетические исследования показали, что антиген HLA-DR4 достоверно чаще выявляется у белых, a HLA-DR2 — у черных больных с ревматической лихорадкой.
Патогенез ревматической лихорадки интенсивно изучается. Полагают, что все начинается с того, что компоненты или продукты жизнедеятельности стрептококка начинают поражать ткани хозяина. Штаммы стрептококков, являющиеся "ревматогенными", проявляют определенные характерные черты: 1) они относятся только к определенным М-серотипам; 2) их М-протеины содержат эпитопы, общие с тканью сердца человека; 3) эпидемические ревматогенные штаммы сильно инкапсулированы и образуют своеобразные колонии при их культивировании; 4) М-богатые штаммы стрептококка способны подавлять фагоцитоз, ингибируя альтернативный путь активации комплемента.
Кроме описанных выше особенностей самих "ревматогенных" штаммов стрептококка, важную роль в патогенезе ревматической лихорадки играют иммунные механизмы.
Известно, что у детей с ревматической лихорадкой чаще выявляются антитела к антигенам сердца. На этом основании предполагается, что ревматический кардит развивается под влиянием антистрептококковых антител, которые перекрестно реагируют с антигенами сердца.
Однако ревматическая лихорадка не ограничивается миокардом; повреждения обнаруживают в клапанах сердца, суставах, кровеносных сосудах, коже и центральной нервной системе. Считается, что большинство повреждений опосредовано гуморальными антителами, поскольку доказано существование перекрестной реактивности между: 1) углеводами стрептококковой группы А и гликопротеином сердечных клапанов; 2) М-протеином, кардиосарколеммой и кардиомиозином; 3) иными компонентами клеточной стенки и мозгом человека; 4) гликопротеином клеточной стенки и клубочковой базальной мембраной почек;
  1. стрептококковой гиалуронидазой и синовиальной оболочкой.

Следует отметить, что у некоторых больных, перенесших стрептококковую инфекцию, несмотря на наличие перекрестно реагирующих антител поражение сердца не развивается. Предполагают, что в таких случаях не гуморальные, а опосредованные клеткой иммунные реакции на перекрестно реагирующие антигены могут быть частично ответственны за развитие постстрептококковых осложнений. Это предположение основано на том, что у некоторых больных выявляется усиление клеточного иммунитета к стрептококковым антигенам, а также обнаружены неспецифические изменения в соотношении циркулирующих CD4+ и CD8+ клеток.
Механизм развития острого постстрептококкового гломерулонеф- рита отличается от механизма развития ревматической лихорадки, по крайней мере, по двум аспектам: 1) гломерулонефрит возникает только после инфицирования одним из нескольких "нефритогенных" штаммов, в то время как с ревматической лихорадкой связаны несколько, но не все серотипы стрептококков группы А; 2) постстрептококковый гломерулонефрит вызывается отложением циркулирующих иммунных комплексов, а не перекрестно реагирующими антителами.
. В табл. 16 представлены другие бактериальные и микоплазменные инфекции, которые также могут "запустить" иммунную реакцию, способную вызвать органные повреждения.
Таблица 16. Примеры заболеваний, вызванных иммунными реакциями на бактериальные антигены

Иммунные реакщ и Заболевание

Перекрестнореагирующие антигены (гиперчувствительность, тип II)

Сердце человека и стрептококки группы А
Ревматический кардит

Мозг человека и стрептококки группы А
Хорея Сиденхема

Взаимосвязь инфекционного антигена с аутоантителами (гиперчувствительность, тип II)

Антигены микоплазмы и эритроциты | Аутоиммунная гемолитическая анемия

Образование иммунных комплексов (гиперчувствительность, тип III)

При подостром бактериальном эндокардите
При Инфицированных желудочковопредсердных шунтах При вторичном сифилисе
Васкулит, артрит, гломерулонефрит

При гонококковой септицемии При менингококковой септицемии
Васкулит, артрит

Замедленные реакции гиперчувствительности (гиперчувствительность, тип IV)

При туберкулезе При лепре
Образование каверн и фиброз легких Периферическая нейропатия

В последнее время большое внимание уделяют белкам теплового шока (БТШ) в качестве причин, способных вызвать развитие аутоиммунного заболевания при развитии хронических инфекционных заболеваний. В соответствующей главе уже упоминалось, что БТШ относятся к так называемым стрессовым белкам и появляются на поверхности клеток при различных резких изменениях условий их существования: повышении температуры, изменении рН, осмоллярности, при воздействии активных радикалов кислорода и т. д. Важно помнить, что БТШ экспрессируются как на инфекционных возбудителях, так и на клетках хозяина, выполняя при этом одинаковые защитные функции. Важным моментом является то, что БТШ различного происхождения (клетки-мишени и возбудителя) очень похожи между собой, т. е. обладают очень высокой степенью гомологии аминокислотных остатков. Это как раз и создает условия для развития аутоиммунного процесса за счет перекрестного реагирования.