При выявлении на участке больного с корью, ветряной оспой, краснухой и скарлатиной обязательной госпитализации подлежат лица с тяжелыми и осложненными формами, дети до 1 года (при кори) и по эпидемиологическим показаниям.
Лечение кори должно быть патогенетическим, направленным на повышение реактивности организма и в основном включает: постельный режим, стол № 13, обильное питье, десенсибилизирующие средства. При осложненном течении кори применяют антибиотики как перорально (амоксиклав детям суспензии 30 мг/кг/сут., взрослым 1 табл. (625 мг) 3 раза в сут.), при тяжелом течении кори парентерально, так и местно (полоскание, смазывание и пр.). В течение острого периода болезни (период высыпания) показан постельный режим, обильное питье, тщательный туалет кожи и слизистых (промывание глаз и полоскание полости рта теплой кипяченой водой или раствором фурацилина). При сухом кашле назначаются отхаркивающие препараты (бромгексин, амбробене в возрастных дозировках). Детям с неблагоприятным неврологическим анамнезом (гипертензионно-гидроцефальный синдром, фебрильные судороги и др.) в остром периоде заболевания назначают мочегонные средства per os (диакарб в возрастных дозировках коротким трехдневным курсом) в сочетании с препаратами калия. Переболевшие коревым энцефалитом нуждаются в диспансерном наблюдении. С целью этиотропного лечения кори применяют препарат рекомбинантного интерферона виферон (детям до 7 лет применяют виферон-1, старше 7 лет виферон-2, ежедневно по 1 свече 2 раза в сутки с 12 часовым интервалом per rectum в течение 5 или 10 дней).
Профилактика кори на современном этапе заключается, главным образом, в проведении вакцинации живой коревой вакциной (ЖКВ). Вакцины способны индуцировать достаточно устойчивый протективный иммунитет против кори у детей старше 9 месяцев с нормальным иммунным статусом. Специфическую профилактику кори в Узбекистане проводят ЖКВ из штамма Л-16, а также вакциной «Рувакс» (фирма «Пастер-Ме- рье», Франция) детям в 12 мес. и 7 лет подкожно в дозе 0,5 мл. У большинства детей вакцинация ЖКВ не сопровождается никакими клиническими проявлениями. У 5-15% детей с 5 по 15 день может возникнуть специфическая реакция в виде повышения температуры, катаральных явлений, слабой кореподобной сыпи. Осложнения после коревой прививки возникают крайне редко; частота неврологических осложнений не превышает 1:1000000 вакцинированных. ЖКВ может быть использована и для экстренной вакцинации в детских учреждениях после заноса кори. Наиболее эффективно проведение прививки в первые 5 дней контакта.
Неспецифические или общие противоэпидемические меры профилактики включают раннее выявление и изоляцию источника инфекции и мероприятия среди контактировавших. Больных изолируют на срок от начала болезни до 5 дня от появления высыпания, при наличии осложнений этот срок рекомендуется удлинять до 10 дней. В связи с возросшей заболеваемостью корью среди детей старшего возраста и взрослых при заносе кори в детские стационары у этой группы контактировавших следует проверять состояние иммунитета к кори.
При краснушных артритах назначают нестероидные противовоспалительные (целебрекс, индометацин), антигистаминные препараты в сутки в течение 5-7 дней. При геморрагическом синдроме и явлениях краснушного энцефалита - немедленная госпитализация.
Для специфической профилактики краснухи в ряде стран разработана и успешно апробирована живая ослабленная вакцина («Рудивакс», Франция). Основной целью иммунизации является предупреждение врожденной краснухи, в связи с чем основным контингентом являются девушки в возрасте 14-15 лет (в некоторых странах 10-14 и даже 9-11 лет). Прививка сопровождается умеренно выраженными вакцинальными реакциями и у 95% иммунизированных приводит к выработке противокрас- нушных антител. Напряженность и длительность иммунитета нуждаются в дополнительном изучении. Прививка взрослых женщин не практикуется, так как нельзя вакцинировать беременных женщин, кроме того, беременность нежелательна в течение 3 мес. после прививок. Нельзя исключить риск вакцинального поражения плода, хотя достоверных случаев поствакцинальной врожденной краснухи не описано.
При скарлатине контагиозность больного прекращается после клинического выздоровления, но не раньше 10 дня болезни. Выявленные больные с ангиной в очаге в течение 7 дней после регистрации скарлатины подлежат изоляции в течение 22 дней со дня заболевания. Больные скарлатиной чаще изолируются и лечатся на дому. Обязательной госпитализации подлежат лица с тяжелой и среднетяжелой формами.
Антибиотик выбора - пенициллин (100 тыс. Ед на кг/сут. в течение 5-7 дней). При указаниях на непереносимость пенициллина в качестве альтернативных антибиотиков используются макропен (400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5-7 дней), ципрофлоксацины. Для борьбы с лихорадкой назначают различные формы парацетамола. Детям старшего возраста назначают полоскание рта ромашковым настоем, а также сосание 1- 3 таблеток препарата фарингосепт ежедневно.
В первые 10 дней болезни рекомендуется постельный режим, после этого ребенок остается дома до 21-го дня от начала заболевания и под непрерывным наблюдением врача поликлиники в течение 30 дней от начала заболевания.
В первые дни болезни, когда у ребенка еще имеется высокая температура и плохое общее состояние, жалобы на боли в горле и отсутствие аппетита, назначаются только мелкие и повторные количества питья комнатной температуры. Весьма важно, чтобы ребенок получал жидкость, поэтому ему даются переносимые и нравящиеся ему пищевые продукты: простая кипяченая вода, сок компотов, фруктовые соки, процеженные через сито супы, молоко, йогурт, фрукты (протертые или печеные яблоки, фрукты из компота). По мере восстановления аппетита и переносимости со стороны пищеварительного аппарата лихорадка снижается, общее состояние улучшается - можно расширить пищевой режим, назначая молочные препараты, вареную говядину, мучные изделия; спустя несколько дней после снижения температуры и при нормальной моче переходят на нормальный пищевой режим. Систематически контролируется моча при помощи лабораторного исследования, осуществляемого в начале заболевания, а затем еженедельно в течение 30 дней.
Ребенок считается выздоровевшим, если спустя 21 день после начала болезни при втором бактериологическом исследовании глоточного мазка не обнаруживается гемолитического стрептококка и если исследования мочи оказались нормальными, а общее клиническое исследование всех органов (сердце, почки, уши) не указало на какое-либо патологическое изменение.
Этиотропная терапия при рожистом воспалении кожи обязательна, препаратом выбора остаётся бензилпенициллин (внутримышечно по 1 млн каждые 6 или 8 часов в течение 7 - 10 дней. При наличии противопоказаний у больного на антибиотки пенициллинового ряда показаны антибиотики группы макролидов - эритромицин, макропен.
Из общеукрепляющих средств могут применяться поливитаминные препараты, содержащие аскорбиновую кислоту, витамины А, Е. С целью десенсибилизации и противовоспалительного эффекта применяют кальция глюконат по I табл. 3 раза в сутки в течение 10 дней, в редких случаях нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, целеб- рекс по 1 табл. 2 раза в сутки).
При выявлении больного с герпетической инфекцией госпитализации подлежат больные с генерализованной формой болезни (поражения нервной системы, глаз, внутренних органов, половых органов).
На сегодняшний день этиотропное лечение больных с герпетической инфекцией проводится противовирусными препаратами ацикловир (зовиракс, ациклостад), виферон, а при часто повторяющихся формах герпетической инфекции применяется комбинированная схема этих препаратов. Пациентам этой группы необходимо использовать высокодозовую вифероноте- рапию с переходом в последующие дни на средние и низкие дозы интерферона. При этом в периоде обострения герпетической инфекции половых органов дозу интерферона необходимо повышать до 3 млн ME в сутки, комбинируя его с традиционными синтетическими противовирусными препаратами местного и общего воздействия. Учитывая, что больные герпетической инфекцией в основном получают лечение амбулаторно, ниже приводится схема лечения больных с часто повторяющейся инфекцией, предложенная проф. И.В. Нестеровой (2003).
Больным этой группы назначают зовиракс-мазь и виферон- суппозитории. Мазью необходимо смазывать пораженную слизистую 3-4 раза в день ежедневно во время курсового лечения.
Виферон-суппозитории применяют следующим образом:
виферон-3 по 1 суппозиторию 2 раза в день, ежедневно в течение 1 недели, далее
виферон-2 по 1 суппозиторию 2 раза в день, ежедневно в течение 1 недели, далее
виферон-2 по 1 суппозиторию 1 раз в день, ежедневно в течение 2 недель, далее
виферон-2 по 1 суппозиторию 1 раз в день, ежедневно в течение 2 недель, далее
виферон-2 по 1 суппозиторию 1 раз в день 3 раза в неделю в течение 3-х недель, далее виферон-2 по 1 суппозиторию 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 3-х недель, далее виферон-2 по 1 суппозиторию 1 раз в день 1 раз в неделю в течение 3-х недель. Продолжительность курса лечения составляет 15 недель.
В период обострения герпетической инфекции на первых этапах виферонотерапии обязательно подключать противовирусные препараты (зовиракс, ацикловир) в общепринятых дозах, курсами не менее 5 дней.
При герпетической инфекции, кроме этиотропной терапии, применяется местная обработка патологически измененных участков кожи и слизистых оболочек. Это предупреждает присоединение бактериальной инфекции и стимулирует репаративные процессы. Местно обычно применяют раствор перекиси водорода, борную кислоту и другие вяжущие и противовоспалительные средства (танин, зверобой, облепиховое масло и др.).
Ситуационные задачи для укрепления знаний
студентов:
Задача № 1.
Больной В. 5 лет, заболел остро, повысилась температура до 37,8°С, появился кашель, слезетечение. В последующие дни температура в пределах 38-39°С, на 4-й день болезни мать заметила сыпь, которая на следующий день распространилась на лицо и туловище.
При осмотре температура 39°С, резко выражен конъюнктивит, ринит, склерит. На коже лица, туловища и конечностей на неизменном фоне кожи макуло-папулезная сыпь, слизистая полости рта разрыхлена, зев гиперемирован, остатки пятен Бель- ского-Филатова-Коплика. Резко выражена интоксикация - головная боль, рвота, адинамия, нарушение сна.

1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие симптомы могут помочь поставить диагноз?
3. Какую дополнительную информацию вы должны использовать для уточнения диагноза?
4. Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?

Задача М 2.
У ребенка П., 3 года, находящегося на домашнем лечении под наблюдением участкого врача по поводу кори, на 6-й день болезни появился грубый, лающий кашель. При осмотре - голос осиплый, дыхание шумное с затрудненным вдохом, втяже- нием податливых частей грудной клетки. Ребенок беспокойный, мечется.

1. Какое осложнение развилось у больного?
2. Тактика ВОП.

Задача № 3.
К врачу обратился больной с направительным диагнозом корь. Из анамнеза выяснено, что заболел 4 дня назад, повысилась температура тела, появились катаральные явления. Обратились к врачу, назначен амоксициллин. На 2-ой день дачи амоксициллина появилась сыпь.
При осмотре лицо одутловатое, слизистая полости рта чистая, отмечается нерезко выраженный конъюнктивит. На лице, туловище и конечностях обильная пятнистая, местами уртикар- ная сыпь различной формы.

1. Поставьте диагноз.
2. Тактика ВОП.

Задача № 4.
Ребенок 6 лет поступает в больницу по поводу острого нефрита (моча цвета «мясных помоев», бледность кожи, отеки). В приемном отделении обнаружено крупнопластинчатое обильное шелушение от кончиков пальцев рук и ног. Кожа сухая, сыпи нет. Известно, что 2,5 недели тому назад жаловался на боли в горле, в течение 2-х дней отмечалось повышение температуры тела до 37,8 °С. К врачу не обращались, состояние быстро улучшилось, через несколько дней возобновили занятия в бассейне, после чего появилась клиника острого нефрита.

1. Как вы думаете, какое заболевание перенес больной 17 дней назад?
2. Можно ли госпитализировать ребенка в нефрологическое отделение?

Задача № 5.
Больной 10 лет, заболел остро, повысилась температура до 38,8 °С, появились головные боли, боли в суставах, мышцах, пояснице. На 2-й день болезни появились высыпания, начиная с волосистой части головы и лица без всякого порядка в виде пятнышек розового цвета, которые быстро перешли в пузырьки. При осмотре на волосистой части головы, лица, туловище и конечностях средней обильности полиморфная (макула-папула-везикула- корочка) сыпь, везикулы окружены тонким венчиком гиперемий, на слизистых конъюнктив, полости рта везикулы и эрозии. Удалось выяснить, что 18 дней назад младший брат перенес ветряную оспу.

1. Ваш диагноз.
2. Тактика ВОП.

Задача № 6.
Больной 20 лет, обратился в поликлинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, многократную рвоту, бессонницу, высокую температуру.
В начале болезни отмечал насморк, температура оставалась в пределах нормы. На 2-й день болезни около 7 часов у больного появилась резкая головная боль, озноб, температура повысилась до 39 °С, через несколько часов от начала болезни началась рвота. На следующий день рвота повторялась через каждые 20-30 мин, усилилась головная боль.
В момент осмотра врачом больного состояние тяжелое, температура 38,8 °С, сознание сохранено. На вопросы отвечает с трудом, периодически стонет. Лицо бледное. На коже груди, живота, конечностей обильная полиморфная сыпь с цианотич- ным оттенком, в центре многих элементов участки некроза. Пульс 92 уд. в мин, мягкий, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.

1. Ваш преварительный диагноз.
2. Тактика ВОП.