Диарея - учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением разжиженных каловых масс. Диарея может быть проявлением заболеваний кишечника или других органов и систем. Среди заболеваний кишечника, в клинической картине которых диарея является ведущим симптомом, выделяют следующие группы:

1. инфекционные: а) острые (дизентерия, холера, сальмонеллез и др.), б) хронические (туберкулез, сифилис кишечника);
2. протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и др.);
3. гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез и др.);
4. неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколит, язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.);
5. дисбактериоз (осложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная диспепсия);
6. дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишечная липодистрофия, целиакия, экссудативная энтеропатия, коллагенозы и др.);
7. токсические воздействия (уремия, отравление солями тяжелых металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация);
8. новообразования (рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз, лимфосаркома кишечника);
9. состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверхности кишечника (резекция толстой кишки, желудочнотолстокишечные и тонко-толстокишечные фистулы);
10. функциональные расстройства кишечника (синдром раздраженной кишки, дискинезия кишечника, состояние после стволовой ваготомии);
11. кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактаз- ная или дисахаридазная недостаточность).

Диарея может возникать при заболеваниях других органов и систем (не кишечника):

1. болезнях желудка, сопровождающихся снижением секреторной функции (хронический атрофический гастрит, рак, по- стгастрорезекционные расстройства);
2. болезнях поджелудочной железы, приводящих к снижению внешнесекреторной функции органа (хронические панкреатиты, опухоли);
3. болезнях печени и желчных путей, осложняющихся ахолией (вследствие развития механической желтухи);
4. болезнях почек, сопровождающихся уремией;
5. болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонизм и др.) и гормонально-активных опухолях (карциноид, гастринома или синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вернера-Моррисона или панкреатическая холера и

др-);

6. коллагеновых заболеваниях (системная склеродермия, дерматомиозит и др.);
7. авитаминозах (пеллагра, бери-бери и др.);
8. аллергических реакциях;
9. неврозах.

Дифференциальная диагностика диарей при распознавании инфекционной патологии имеет большое практическое значение в связи с многообразием причин диареи и большим удельным весом среди них различных микробных факторов.
Жидкий стул является результатом поражения различных отделов пищеварительного тракта. Выделяют группу болезней, протекающих с симптомами гастроэнтерита, наиболее четкими проявлениями которой являются тошнота, рвота, болезненность в эпигастрии, болезненность при пальпации верхней части живота и диарея.
Во вторую группу входят болезни, которые протекают с признаками энтерита. В данной группе рассматриваются заболевания, протекающие без рвоты, но с наличием жидкого стула, без примеси крови в испражнениях. При отсутствии поражений других отделов желудочно-кишечного тракта, энтерит имеет скудную клиническую симптоматику и может даже протекать без диареи, например, при брюшном тифе.
В третью группу включены болезни, протекающие с явлениями колита, при которых отмечается примесь крови в испражнениях. К этой группе могут быть отнесены как инфекционные (дизентерия, амебиаз, балантидиаз и др.) так и неинфекнионные (неспецифический язвенный колит и др.) болезни.
Ниже приводятся сведения о некоторых инфекционных заболеваниях, протекающие с синдромом диареи, а также тактика врача общей практики на догоспитальном этапе.
Основные патогенетические механизмы диареи сводятся к двум основным факторам: ускоренный пассаж содержимого по кишечнику вследствие нервных и гуморальных воздействий (раздражения интрамуральных нервных сплетений или нарушения центральной регуляции кишечной моторики) и замедленное всасывание жидкости из просвета кишки вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции осмотических процессов в кишечнике.
При диарее всасывание воды и электролитов обычно снижено, секреторная функция кишечника может быть повышена, моторная активность его, особенно дистальных отделов толстой кишки, чаще снижена. В ряде случаев диарея обусловлена усилением пропульсивной кишечной моторики (при воздействии некоторых психогенных факторов). При диарее опорожнение кишечника может быть однократным или многократным в течение суток, обильным или скудным в зависимости от причины, вызвавшей жидкий стул, а также от локализации основного патологического процесса в кишечнике.
С целью уточнения причины жидкого стула необходимо выяснить частоту и характер стула, время позывов к дефекации, наличие тенезмов, возраст, в котором возникла диарея, частоту и длительность ремиссий, влияние болезни на работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции и заболевания.
Внезапно начавшаяся бурная диарея с частым стулом, те- незмами прежде всего подозрительна на острые кишечные инфекции. В ряде случаев остро начавшаяся диарея может быть обусловлена изменениями пищевого режима или приемом раздражающих кишечник средств (в том числе слабительных) или является первым признаком хронических неспецифических заболеваний кишки и ее функциональных расстройств. Нередко дифференциально-диагностическое значение имеет уточнение времени суток, в которое у больного возникает диарея. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, а диарея в утренние часы может быть чаще функциональной.
Частота стула при диарее может быть различной - от однократных испражнений до многократных, по несколько десятков раз в сутки. У больных с поражением тонкой кишки (энтеритом) стул реже, чем при колите. Наиболее частый стул наблюдается при поражении дистального отдела толстой кишки. Большой разовый объем кала бывает только у больных с нормальной функцией дистального отдела толстой кишки. Патологический процесс при этом локализуется в тонкой кишке либо в проксимальных отделах, характерен для больных энтеритом, хроническим панкреатитом. У этих больных не отмечается ни императивных позывов к дефекации, ни тенезмов во время дефекации.
Диарея при поражении дистальных отделов толстой кишки характеризуется частыми и императивными позывами к дефекации, малым разовым объемом кала, часто содержанием в нем крови и слизи. Это чаще всего наблюдается у больных колитом, у которых количество кала обычно скудное.
При поражении тонкой кишки нарушается всасывание пищевых веществ, в результате чего в проксимальные отделы толстой кишки поступает больший, чем обычно, объем химуса. Если резервуарная функция толстой кишки не изменена, то частота стула у больного не превышает 2-3 раз в сутки. Однако суточный, разовый объем и масса стула оказываются значительно больше нормального.
Болевые ощущения при поражениях тонкой кишки локализуются всегда в околопупочной области. Поражение проксимальных отделов толстой кишки сопровождается болью чаще всего в правой подвздошной области с усилением после еды. При поражении дистальных отделов толстой кишки боль локализуется в левой подвздошной области с иррадиацией в крестец и значительно ослабевает после дефекации или отхождения газов. В некоторых случаях жидкий стул чередуется с запором, чаще при функциональных расстройствах, злоупотреблении слабительными средствами, при раке толстой кишки, при хроническом (привычном) запоре, когда вследствие длительного пребывания каловых масс в кишечнике происходит повышенное образование слизи с выделением жидких испражнений.
Ценную диагностическую информацию можно получить при учете симптомов, сопутствующих диарее. Так, тенезмы, возникающие до и после дефекации, чаще наблюдаются при поражении дистальных отделов толстой кишки; непрекращающейся диарее с кратковременными «приливами» (пурпурное окрашивание лица) характерен для карциноидного синдрома, понос с вздутием и урчанием для энтероколита. При диарее, обусловленной патологией эндокринных желез, выявляются другие признаки эн- докринопатий. Диарея при коллагеновых болезнях сопровождается характерными изменениями кожи, внутренних органов, опорно-связочного аппарата и др.
Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают осмотр и исследование кала. Светлые и пенистые испражнения без примеси слизи и крови типичны для бродильной, а кашицеобразные или жидкие темно-коричневые с острым гнилостным запахом - для гнилостной диспепсии. Жидкий, со зловонным запахом стул с большим количеством слизи может быть при остром или хроническом энтероколите. При ряде патологических состояний цвет кала определяется качественным составом пищи, степенью ее обработки ферментами, наличием примесей. Обесцвеченные беловато-серые испражнения бывают при ахолии (обусловленной механической желтухой), иногда такой цвет кал приобретает при обильной примеси гноя и слизи. Дегтеобразные испражнения появляются при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта, при кровотечении из дистальных отделов кал имеет ярко- красный или темно-красный оттенок. Черный цвет кала характерен для отравления ртутью. Окраска испражнений изменяется при приеме некоторых лекарств, содержащих висмут, активированный уголь и др. (викалин, аллохол, карболен и т. п.). Примесь в кале видимых непереваренных остатков пищи может свидетельствовать о резком ускорении прохождения пищи по желудочно- кишечному тракту, что чаше наблюдается при энтероколите, после резекции тонкой кишки и при свищах пищеварительного тракта и реже при функциональных расстройствах кишечника и секреторной недостаточности желудка или поджелудочной железы.
Диарея может быть одним из проявлений многих острых и хронических заболеваний. В числе острых особое место занимают желудочно-кишечные инфекции. При их диагностике большое значение имеет эпидемиологический анамнез. Групповые поносы всегда подозрительны в отношении инфекционной природы. Между тем некоторые случаи желудочно-кишечных инфекций не имеют характерного эпиданамнеза.
Сальмонеллезы протекают обычно в форме острого гастроэнтерита (боль в животе, рвота, понос) с общей интоксикацией, лихорадкой. Возникают после употребления мясных продуктов, зараженных сальмонеллами. Аналогичная клиническая картина развивается при стафилококковой пищевой токсикоинфек- ции после употребления инфицированных молочных и сладких блюд.
Классификация диарей

Тип диареи	Критерии диагностики	По тяжести	Ведущий клинический синдром
Инвазив-	Жидкие испражне-	Легкая,	Первичный
ная (бакте-	ния с патологичес-	средне	токсикоз
риальная)	кими примесями (слизь, зелень, кровь)	тяжелая, тяжелая	(нейротоксикоз)
Секретор	Испражнения жид		Токсикоз с экси-
ная (водя	кие, обильные, без		козом
нистая)	патологических примесей		I, II, III степени
Затяжная	Длительная диарея (более 2 недель) с патологическими примесями		Инфекционнотоксический шок Т оксико-дистро-
Хрони	Водянистый непере		фический синдром
ческая	варенный стул без		Гемолитикоуре-
энзимас- социиро- ванная	признаков воспаления в копрограмме, ассоциированный с пищевыми ингредиентами		мический синдром

В отличие от пищевых токсикоинфекций для ботулизма характерно сочетание запора с жидким стулом, поражение нервно- мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, ани- зокория, диплопия, нарушения конвергенции), а затем другой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия). Температура тела нормальная.

При тяжелой острой диарее со значительной потерей воды и электролитов за короткий промежуток времени могут появиться признаки обезвоживания организма и нарушения кровообращения.
Выяснение причины нарушения стула иногда связано со значительными трудностями. При острой диарее ведущее значение приобретают эпидемиологические данные и результаты бактериологического исследования кала (при подозрении на кишечные инфекции). Во всех остальных случаях для установления диагноза нередко необходимо полное обследование больного: лабораторное исследование кала, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (или колоноско- пия по показаниям) с прицельной биопсией, рентгенологическое исследование пищеварительного тракта (включая ирри- госкопию).
Мы остановимся на некоторых часто встречающихся в нашей республике инфекционных заболеваниях, сопровождающихся синдромом диареи, с которыми ВОП может сталкнуться в своей практической деятельности. О дизентерии следует подумать при появлении диареи с примесью крови в кале, ложных позывов, тенезмов, спазма сигмовидной кишки с общей интоксикацией и лихорадкой. В отличие от бактериальной дизентерии протозойные колиты (амебиаз, балантидиаз, лямбли- оз, и др.) протекают без выраженных общих расстройств; клиника колита также мягче. При острой дизентерии дефекация до 10-15 раз в сутки, иногда значительно чаще. Постепенно стул теряет каловый характер и состоит из слизи или гноя с примесью крови; появляются тенезмы, ложные позывы на дефекацию. При пальпации живота определяется болезненная спаз- мированная сигмовидная кишка. Диагностика основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Дизентерию в ряде случаев необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций различной этиологии и холеры. Решающую роль в дифференциальной диагностике играют обнаружение в фекалиях возбудителя дизентерии, данные ректо- романоскопии (в дистальном отделе кишечника наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения разной выраженности - от незначительных катаральных явлений до тяжелых некротических процессов).
Для пищевых токсикоинфекций характерен короткий инкубационный период - от 2 до 12-14 ч с момента употребления недоброкачественной пищи. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта пищевые токсикоинфекции могут протекать в виде острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Стул обычно сохраняет каловый характер и запах, не бывает обильным. Однако иногда он может стать водянистым, обильным и частым, потерять каловый характер. Больных беспокоит жажда, язык суховатый, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации безболезнен или умеренно болезнен, определяется урчание. Длительность болезни обычно 2-5 дней. В ряде случаев при выраженной интоксикации заболевание может протекать в форме острейшего гастроэнтерита. Стул становится водянистым, обильным, частым, нередко развивается инфекционно-токсический, гиповолемичес- кий или смешанный шок.
Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула испражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рвотой и жидким стулом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появляется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги мышц ног и рук. Пальпация живота безболезненна, при пальпации определяются урчание и в ряде случаев шум плеска жидкости. Температура тела остается нормальной. При продолжающихся жидком стуле и рвоте у больного развивается гипо- волемический шок: температура тела понижается до 35-34°С и ниже, возникает крайняя степень обезвоженности (больной теряет до 12% массы), при которой понос и рвота прекращаются,

выражены тахикардия, одышка, падает АД, окраска кожи приобретает фиолетовый оттенок, тургор кожи снижен, черты лица резко заострившиеся, глаза запавшие, склеры тусклые, видимые слизистые оболочки сухие, голос слабый, иногда отмечается полная афония; живот втянут, мочеотделение отсутствует. В крови вследствие сгущения отмечают высокий лейкоцитоз, увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина. Развиваются ацидоз, гипокалиемия. Холеру необходимо дифференцировать от пищевых, токсикоинфекций различной этиологии, ротавирусного гастроэнтерита, дизентерии. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и фекалиях холерного вибриона.
Ротовирусный гастроэнтерит возникает после короткого (в среднем 48 ч) инкубационного периода начинается остро с появления рвоты, поноса и боли в животе. При тяжелом течении стул многократный, обильный, водянистый, желтого или белого цвета. Характерна повторная рвота. Боль в животе имеет постоянный характер и длится 1-2 дня. Одновременно быстро нарастают мышечная слабость, адинамия, головная боль. АД значительно снижено, пульс частый, слабого наполнения. С первого дня болезни наблюдаются сухость слизистых оболочек полости рта, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. При пальпации живота выявляется грубое урчание. Обезвоживание резко выражено. Диагностика ротавирусного гастроэнтерита базируется на данных клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований. В ряде случаев болезнь необходимо дифференцировать от холеры, пищевой токсикоинфекций, дизентерии.
Окончательная диагностика всех желудочно-кишечных инфекций основывается на результатах бактериологического исследования испражнений, рвотных масс, остатков пищи или смывов с посуды. До получения лабораторных данных тактика определяется клиникой заболевания.
Кроме экзогенных инфекций встречаются эндогенные кишечные дисбактериозы - приобретение патогенных свойств сапрофитами во время применения антибиотиков широкого спектра действия и иммунодепрессантов. Чаще других наблюдаются энтероколиты стафилококковые, кандидамикозные и колибак- териальные.
Кроме этого диарея - одно из проявлений острых отравлений мышьяком (рвотные массы зеленого цвета с запахом чеснока), ртутью (ртутный стоматит и гингивит, острая почечная недостаточность), ядовитыми грибами (анамнез).
Отдельную группу диарей составляют диспепсии, возникающие как следствие нарушения пищеварения при нарушении диеты и резкой смене рациона питания. Различают бродильную, гнилостную и мыльную (жировую) диспепсии. При диспепсиях отсутствует общая интоксикация, чем они отличаются от пищевых токсикоинфекций. Для бродильной диспепсии характерны метеоризм, кислый пенистый стул, содержащий большое количество крахмальных зерен и йодофильных микроорганизмов (раствором Люголя окрашиваются в синий цвет). Зловонные гнилостные щелочные испражнения с непереваренными мышечными волокнами наблюдаются при гнилостной диспепсии. Жировая диспепсия распознается по наличию нейтрального жира в испражнениях (стеаторее).
Аллергическая диарея протекает по типу острого энтероколита. Отличительной особенностью их являются внешние проявления аллергии (отек Квинке, крапивница, токсидермия). Иногда протекают по типу абдоминальной пурпупы и с явлениями кишечной непроходимости. Выделяют алиментарные (молоко, яйца, шоколад, клубника и др.) и медикаментозные (антибиотики, фенацетин, ПАСК, бутадион и др.) аллергические заболевания, протекающие с диарейным синдромом. Медикаментозные, как и пищевые, поносы не всегда имеют аллергический патогенез. Они могут возникать в результате индивидуальной непереносимости. В таких случаях нет аллергических проявлений и клиники энтероколита. Аналогичная картина наблюдается при передозировке слабительных средств (медикаментозная диарея).
Диарея синильная характеризуется внезапными позывами на стул и опорожнениями кишечника тотчас после приема пищи. Испражнения жидкие, обильные, содержат остатки непереваренной пиши. У больных наблюдается общая слабость, холодный пот, сосудистая недостаточность.
Острый преходящий характер имеют неврогенные диареи. Возникают после испуга у эмоционально лабильных людей.

	Водо дефицитное	Изото ническое	Соледе фицитное
Нервная система	Общее беспокойство. Возбуждение, сильная жажда	Вялость, сомнолент- ность	Сопор, кома, судороги
Темпе ратура тела	гипертермия	субфеб рильная	Нормальная, склонная к гипертермии
Слизистые оболочки	Очень сухие, запекшиеся	сухие	Нередко покрыты слизью
Мышцы	Без характерных изменений	Мягкие, тестооб разные	Мышечные подергивания, низкий тонус
Артери альное давление	Долго остаётся нормальным	Снижено или повышено	низкое
Дыхание	Г ипервентиляция, внезапные остановки дыхания	Без особенностей	Медленное дыхание, в легких влажные хрипы
Желу- дочно- кишеч- ный тракт	Частый, жидкий стул, изредка рвота	Отсутствие аппетита, изредка рвота. Стул со слизью	Част ая рвота кофейной гущей, водянистый обильный стул, парез кишок
Диурез	Вначале нормальный	уменьшен	уменьшен
Относи тельная плот ность мочи	Вначале 1,001-1,018, затем 1,025-1,035	Нормальная или слегка увеличена	Вначале высокая (1,025), затем 1,010 и ниже
Возможная причина гибели больного	Резкое повышение осмотического давления, блокада внутриклеточных дыхательных ферментов	Недоста точность кровооб ращения	Недостаточность крово обращения

Хроническая диарея наблюдается, главным образом, при хронических заболеваниях органов пищеварения. Хронический колит может быть следствием дизентерийной инфекции, протозойных инвазий, хронических интоксикаций. Среди других причин хронической диареи следует назвать гельминтозы, кишечную липодист- рофию, амилоидоз кишечника (часто сочетается с нефротическим синдромом), терминальный илеит (болезнь Крона), хронические инфекции кишечника (туберкулез, актиномикоз, сифилис), неспецифический язвенный колит, полипоз и рак толстого кишечника, карциноид тонкого кишечника, уремические поносы, пеллагру, желудочную и панкреатическую ахилии, эндокринопатии (болезни Базедова и Аддисона).