Дифференциальная диагностика респираторного синдрома трудна и не всегда бывает возможность выделить конкретную по этиологии нозологическую форму болезни. Обычно заболевания, протекающие с респираторным синдромом, объединяют под общим названием острые респираторные заболевания (ОРЗ). Группа ОРЗ характеризуется преимущественным поражением дыхательных путей.
Для дифференциальной диагностики необходимо определить наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта, преимущественную локализацию патологических изменений. Именно на этом основывается возможность проведения дифференциальной диагностики ОРЗ и других болезней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей.
Мы постараемся ознакомить вас с наиболее часто встречающимися в нашей республике инфекционными заболеваниями, сопровождающимися респираторными проявлениями.
Грипп - острое респираторное заболевание вирусной этиологии.
Для гриппа характерен следующий симптомокомплекс:

1. - лихорадка - один из основных симптомов гриппа.
2. - проявление общей интоксикации - заболевание начинается с появления симптомов интоксикации:

• головная боль, которая характеризуется типичной локализацией в лобно-теменной области, висках, надбровных дугах;
• озноб;
• обморочные состояния и головокружения - бывают выражены, как правило, в юношеском и старческом возрасте и чаще у лиц, страдающих какими либо хроническими заболеваниями (ГБ, атеросклероз), или при упадке питания;
• боли в мышцах поясницы, в икроножных мышцах, суставах, спине или генерализованные по всему телу;

Этио логия	Критерии диагностики	Форма тяжести	Критерии оценки тяжести	Характер
Вирус ная:	Эпидемический подъем заболеваемости;	Легкая вклю чая стертые и субклинические	Температура тела нормальная или в пределах 38,5°С; симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют	Гладкое, без осложнений
грипп А	2. Выраженные симптомы интоксикации: острое начало, озноб,головная боль, мышечные боли при сл а бовы раженных катаральных явлениях; нейротоксикоз, судорожный синдром, эн- цефалитичес- кие реакции.	Средне тяжелая	Температура тела в пределах 38,5- 39,5°С; инфекционный токсикоз ярко выражен: адинамия, головная боль, мышечные боли, головокружение. Возможны: круп, сегментарный отек легких, абдоминальный синдром и др.	С возникновением ви- русоассо- циирован- ных осложнений (энцефалит, серозный, менингит, невриты, полиради- кулоневри- ты и др.)
грипп В	3. Характерные изменения со стороны бронхолегочной системы	Тяжелая	Температура тела 40-40,5°С. Кратковременно: затемнение созна-	С возникновением бактериальных осложнений (пневмония,

	(бронхит, сегментарный отек легких, синдром крупа, геморрагический отек легких).		ния, бред, судороги, галлюцинации, рвота	гнойно-некротический ларинго- трахео- бронхиты отит и др.)
грипп С	4. Положительные результаты иммуно- флюоресценции (ИФ) и иммунофер- ментного анализа (ИФА)	Гипер токси ческая	Гипертермический синдром; менин- гоэнцефали- тический синдрпом; геморрагический синдром

3. - синдромы поражения респираторного тракта на различных уровнях - наиболее частыми катаральными симптомами являются ринит, фарингит, ларингит, назофарингит, ларингот- рахеит, трахеобронхит.

Наиболее типичен трахеит, который сопровождается сухим не продуктивным кашлем. Гиперемия зева различной степени бывает у всех больных, часто сочетаясь с гранулезным фарингитом на задней стенке глотки и мелкой зернистостью язычка и мягкого неба.
Фарингит - сухой кашель, саднение в груди, боль при глотании, увеличение регионарных лимфоузлов.
Ларингит - першение в горле, саднение в груди, охриплость голоса, грубый лающий кашель. У детей раннего возраста наблюдается картина ложного крупа - затруднение дыхания на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение и охриплость голоса, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот.
Бронхиолит (у детей младшего возраста) - сопровождается экспираторной одышкой, мучительным кашлем с трудноотде- ляемой мокротой, боль грудной клетке, дыхание поверхностное, бледность кожных покровов, в легких влажные мелкопузырчатые хрипы.
Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного
синдрома острого воспаления дыхательных путей

Под влиянием токсикоза развиваются нейроциркуляторные расстройства. Наиболее ярким признаком глубокого поражения сосудов с повышением их проницаемости является геморрагический диатез, наблюдаемый при тяжелых формах гриппа (носовые кровотечения, геморрагии на слизистых оболочках и коже, геморрагический отек легких, гематурия).
Наиболее тяжелые, так называемые гипертоксические, формы являются крайним вариантом проявления максимального токсикоза при гриппе. Гиперемия, бледность кожи с цианотич- ным оттенком слизистых оболочек (что создает впечатление серого цвета кожи), акроцианоз, заостренные черты лица, склерит, выражение страдания, тревоги и испуга, сухой кашель, одышка, тахикардия характеризуют клинику гипертоксического варианта течения гриппа.
Ранняя пневмония с типичными физикальными проявлениями, геморрагический отек легких, отек мозга, токсический миокардит - следствие токсикоза с нейроциркуляторными расстройствами.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, сменяющейся в дальнейшем брадикардией, приглушенностью тонов сердца, гипотонией, токсическими и дистрофическими изменениями миокарда.
В зависимости от степени тяжести различают:
легкую форму -1 до 38 °С, умеренно выраженные симптомы общей интоксикации и катарального синдрома;
среднетяжелую - t до 40 °С, выраженные симптомы общей интоксикации, катарального синдрома, сухой мучительный кашель;
тяжелую - t более 40 °С продолжительная, резко выраженные симптомы общей интоксикации, болезненный и мучительный кашель.
В периферической крови в первые дни может быть умеренный лейкоцитоз, который ко 2-3 дню заболевания сменяется лейкопенией. СОЭ - нормальная, иногда умеренно повышена. С присоединением бактериальных осложнений появляются выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокие цифры СОЭ.
Диагноз гриппа ставится на основании характерных клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение согласно приказам №№ 198, 101, 500 М3 РУз обязательно.
Лабораторное обследование включает:

1. общий анализ крови и мочи;
2. обнаружение гриппозных антигенов в цилиндрическом эпителии полости носа методом иммунофлюоресценции или ИФА;
3. выявление нарастания титра специфических антител в РТГА, РСК и др.;
4. при необходимости биохимия крови, коагулограмма, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки, крови, мочи и ликвора.

Осложнения гриппа

Специфические:	Неспецифические:
Отек легких Менингизм Серозный менингит Энцефалит Менингоэнцефалит Неврит слухового нерва Ложный круп Инфекционноаллергический Миокардит Синдром Рея	Острые вирусно-бактериальные пневмонии Синуситы Евстахеиты Отиты, мастоидиты Ангины и активация хронической инфекции (ТВС, ревматизм, хронический тонзиллит, пиелонефрит)

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить как с острыми респираторными заболеваниями, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.
Грипп и другие ОРВИ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но чаще наблюдается трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. Аденовирусная инфекция проявляется поражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания - ринит и ринорея.
При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися инфекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром общей интоксикации, и катаральный синдром, не имеющие никакого отношения к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова-Бельс- кого-Коплика на слизистой оболочке щек) позволяет диагностировать корь до появления характерной коревой экзантемы.
Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наряду с лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением катарального (гриппоподобного) варианта начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита.
Острый менингококковый назофарингит - наиболее частая форма болезни, составляющая до 80% от всех случаев менинго- кокковой инфекции. Заболевание начинается остро, чаще с повышения температуры тела до 37,5-38,0 °С. Больной жалуется на головную боль, иногда головокружение, першение в горле, боль при глотании, заложенность носа. Отмечается вялость, адинамия, бледность. При осмотре зева выявляются гиперемия и отечность задней стенки глотки, зернистость ее - гиперплазия лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков. На задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи.
Нередко заболевание протекает при нормальной температуре тела, удовлетворительном общем состоянии и с весьма слабыми катаральными явлениями со стороны носоглотки. В периферической крови иногда отмечается умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера. В половине случаев картина крови не меняется.
Течение назофарингита благоприятное, температура тела нормализуется через 2-4 дня. Полное клиническое выздоровление наступает на 5-7-й день.
Диагностировать менингококковый назофарингит на основании клинической картины весьма трудно и практически возможно только во время вспышки менингококковой инфекции в детском коллективе.
Необходимо иметь в виду, что в раде случаев менингококко- вый назофарингит может быть начальным симптомом генерализованной формы болезни. Поэтому в очаге менингококковой инфекции необходимо незамедлительно осмотреть всех детей, имевших контакт с больным менингококковой инфекцией, изолировать детей с явлениями назофарингита, назначить им лечение.
Госпитализация больных назофарингитом проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Если больного назофарингитом не госпитализируют, то лиц, соприкасающихся с ним, не допускают в детские дошкольные и другие закрытые детские учреждения до получения отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки. Здоровые носители менингококка госпитализации не подлежат. Лица, контактировавшие с больным с генерализованной формой заболевания или назофарингитом в семье или квартире, не допускаются в указанные выше учреждения до получения однократного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки.
При менингококковом назофарингите назначают курс лечения левомицетином в обычной дозировке в течение 5 дней. Детям старшего возраста рекомендуют орошать ротоглотку теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия и др. Для предупреждения сухости и образования корок в нос закапывают персиковое или вазелиновое масло.
Коклюш - острое инфекционное заболевание с воздушнокапельным механизмом передачи, преимущественно детского возраста, вызываемое Bordotella pertusis, характеризующиеся умеренной интоксикацией, циклическим затяжным течением, наличием специфического судорожного кашля, поражением дыхательных путей. Источник инфекции - больной человек, который становится заразным для окружающих с первого дня заболевания и, возможно, с последних дней инкубации. Заразность больного особенно велика в продромальном и в начале судорожного периода, далее постепенно снижается. Опасность больного в продромальном периоде обусловлена тем, что вследствие почти нормально го состояния и запаздывания диагноза, он продолжает активно общаться с другими детьми.
Источником инфекции для детей раннего возраста в 60,5% служат старшие братья и сестры, а в 39,5% - взрослые. Особенностью коклюша является высокая восприимчивость к нему детей, начиная с первого дня после рождения, так как трансплацентарно переносимые антитела от матери не защищают ребенка от коклюша. Заражение происходит при условии близкого и длительного контакта с больным. Восприимчивость к коклюшу высока; индекс заразительности составляет 0,7- 0,8. В настоящее время восприимчивость среди детей до одного года остается такой же. После перенесенного коклюша остается стойкий пожизненный иммунитет.
В бывшем СССР в 1921-1945 гг. по распространенности коклюш занимал второе место. Широкий охват до 98% детей профилактическими прививками способствовал снижению случаев заболевания. Сейчас коклюш встречается в виде спорадических подъёмов у непривитых детей. Непривитые дети заболевают в 3,6 раза чаще, чем привитые. Вакцинация проводится вакциной АКДС, в состав которой входит коклюшная вакцина, дифтерийный анатоксин и столбнячный анатоксин. Сезонность заболевания осенне-зимняя, в холодном и сыром климате заболевание протекает тяжелее.
Клинические проявления зависят от вирулентности возбудителя, возраста ребенка и его иммунного статуса. Особенностью коклюша является постепенное нарастание клинических симптомов болезни, достигающих максимума 2-3 недели спустя после появления первых признаков болезни. В клинике коклюша различают 4 периода болезни: инкубационный до 14 дней, продромальный 1,5-2 недели, период спазматического кашля 3-4 недели, период разрешения или реконвалесценции 2-4 недели.
Таким образом, от момента заражения до выздоровления проходит 10-12 недель. Иногда болезнь может продолжаться до 3-4 месяцев, это обычно бывает связано с общим состоянием организма ребенка, его возрастом, наличием сопутствующих заболеваний.
На продолжительность инкубационного периода влияют 2 фактора: общая реактивность организма и наличие или отсутствие специфического противококлюшного иммунитета, а также доза и вирулентность возбудителя.
Начинается болезнь постепенно и незаметно. На фоне полного здоровья появляется небольшой кашель, температура может быть нормальной или субфебрильной, в крови небольшой лейкоцитоз. Как правило, таким больным ставится диагноз катар дыхательных путей, ОРВИ. Между тем кашель становится упорным, с каждым разом усиливается и к концу 2-й недели приобретает приступообразный характер.
В период спазматического кашля диагноз коклюша не вызывает сомнений. В этом периоде появляется характерный для коклюша приступообразный кашель и достигает максимума прочая симптоматика. Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом - репризом.
Во время кашля лицо становится напряженным, появляется сначала гиперемия надбровных дуг, а затем всего лица. Приступы кашля заканчиваются выделением вязкой прозрачной мокроты или рвотой. Репризы, ранее считавшиеся обязательным симптомом у детей старше года, в настоящее время наблюдаются у половины больных. Рвота также возникает не у всех больных. Частота приступов кашля варьирует от 5-8 до 50 приступов в сутки. Характерно что приступы возникают чаще во время сна, ночью, в закрытом помещении и ослабевают на свежем воздухе. Дети старшего возраста чувствуют приближение кашля, испытывая ощущение першения в горле, глотке.
У детей старшего возраста в момент кашля лицо становится отечным, цианотичным, вены шеи и головы набухают, язык высовывается вперед, загибаясь к верху, глаза «наливаются кровью», широко открыты, зрачки расширены, из глаз выделяются слезы, из носа - слизь, иногда с кровью. Ребенок возбужден, ища опоры, держится за что-нибудь. В тяжелых случаях возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация, судороги мышц лица. К концу приступа у ребенка наблюдается полное изнеможение, однако через несколько минут состояние нормализуется, и он вновь принимается за прерванное занятие.
Вне приступов кашля можно отметить легкий цианоз носогубного треугольника, сохраняется одутловатость лица, век, бледность кожных покровов. Иногда во время приступа кашля возникают кровоизлияние в склеры, носовые кровотечения, пе- техиальные высыпания на лице и туловище. Приступы кашля нарастают, достигая максимума на 2-4 неделе спазматического периода, длящегося 4-6 недель.
Коклюш у детей первых месяцев жизни характеризуется значительной тяжестью течения. Продромальный период укорочен до нескольких дней и мало заметен, тогда как спазматический период удлинен до 50-60 дней. Репризы отсутствуют, гиперемия лица быстро сменяется цианозом, приступы кашля сопровождаются задержкой дыхания вплоть до апноэ. Синко- пальное апноэ наблюдается только у этой группы больных.
В периоде разрешения, продолжающимся 2-3 недели, кашель теряет типичный характер, становится реже и легче, рвота исчезает. После выздоровления у детей сохраняется склонность к рецидивам, основной причиной которых является наслоение ОРВИ.
Поражаемые органы и основные синдромы:
Поражение органов дыхания является основным в симпто- мокомплексе коклюша. Апноэ бывает 2-х видов: спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля продолжительностью до 1 минуты; синкопальное, или так называемое паралитическое апноэ, не связано с приступом кашля. Сначала появляется бледность, затем цианоз кожных покровов, наступает прекращение дыхания при сохранении сердечной деятельности до 1-2 минут. У недоношенных детей такое апноэ наблюдается чаще.
Патологические изменения бронхолегочной системы имеют различный характер и могут быть связаны как с воздействием возбудителя, так и с наслоением вторичной инфекции.
Различают 4 группы патологических изменений бронхолегочной системы.
При «коклюшном легком» физикальные данные ограничиваются симптомами вздутия легочной ткани. Дыхание остается нормальным или жестким. На рентгенограмме: усиление легочного рисунка и эмфизема легких. Эти изменения появляются в продромальном периоде, нарастают в спазматическом периоде и держатся в течение многих недель.
Бронхит протекает со слабо выраженными явлениями интоксикации, особенностью является скудные аускультативные данные: сухие и единичные влажные хрипы, температура тела нормальная, при кашле - вязкая прозрачная мокрота, рентгеноскопически - «коклюшное легкое». Бронхиты при коклюше не поддаются лечению и симптомы исчезают параллельно с другими признаками болезни.
Пневмонии при коклюше возникают в связи с присоединением вторичной инфекции. Возбудитель коклюша лишь подготавливает почву для развития пневмоний.
Ателектазы развиваются в связи с обтурацией просвета бронхов вязкой слизью и нарушением моторной функции бронхов. Клинические проявления обычно связаны с размером ателектаза. Возникновение ателектаза сопровождается учащением и усилением пароксизмального кашля, наблюдается у 2,6-3,6% больных.
Сосудистые расстройства проявляются одутловатостью лица, бледностью кожных покровов, кровоизлияниями в склеры, под кожу, носовыми кровотечениями, тахикардией, повышением АД.
Изменения нервной системы при коклюше разнообразны. Наиболее характерны энцефалопатические нарушения, которые возникают на фоне частых приступов кашля, сопровождающихся остановками дыхания, либо в связи с сочетанным течением коклюша с ОРВИ. Первые признаки начинающихся энце- фалопатических расстройств проявляются общим беспокойством или, напротив, гиподинамией, повышенной сонливостью днем и нарушением сна ночью, тремором конечностей, повышением сухожильных рефлексов, судорогами.
Диарейный синдром наблюдается у детей до 1 года в 24% случаев. Он обусловлен действием коклюшного токсина на моторику кишечника, либо является следствием дисбактериоза.
Изменения со стороны периферической крови характеризуются повышением содержания лейкоцитов за счет лимфоцитов.
Атипичная форма коклюша характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни. Кашель сухой, навязчивый, наблюдается чаще ночью, лицо больного становится напряженным, иногда при волнении ребенка, во время еды появляются типичные приступы.
Осложнения могут быть обусловлены как действием самого возбудителя, так и результатом присоединения вторичной бактериальной или вирусной инфекции.
Бронхиты - характерно отсутствие явлений интоксикации, дыхательной недостаточности, скудность аускультативных данных.
Пневмонии всегда связаны с присоединением вторичной инфекции.
Поражение ЦНС - энцефалопатические явления в последние годы проявляются кратковременными судорогами или судорожной готовностью.