Желтушное окрашивание кожи (желтуха) говорит о повышении уровня билирубина в сыворотке крови. Однако следует помнить, что сходное с желтухой (желтушное окрашивание кожи) состояние может быть обусловлено другими причинами (отложение в тканях акрихина или других химических веществ), т.е. не является желтухой.
По патогенезу выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи - следующий этап дифференциальной диагностики.
Надпеченочные желтухи отмечаются при повышенном распаде эритроцитов и, как следствие, проявляются повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. В результате усиленного распада эритроцитов образуется большое количество свободного билирубина, который печень не способна захватить (относительная недостаточность). К этой группе относятся различные типы гемолитической желтухи - дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты и др.
Печеночные желтухи имеют место при различных инфекционных и неинфекционных болезнях (вирусные гепатиты, цито- мегаловирусный гепатит, герпетический гепатит, желтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, лептос- пироз, сальмонеллез, сепсис, токсические гепатиты), что затрудняет дифференциальную диагностику. В постановке диагноза токсических гепатитов большое значение имеют употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, производные фенотиазина), технических жидкостей, профессиональные вредности, а также отсутствие проявлений инфекционного процесса.
При инфекционных болезнях печеночная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами.

Тип желтухи (по локализации основного патологического процесса)	Характерис тика основного патологического процесса	Ведущий интимный механизм развития желтухи	Нозологическая форма и синдром
Надпече- ночная распад	Повышен ный эритроцитов	Повышенное образование билирубина, недостаточность функции захвата билирубина печенью	Гемолитическая желтуха корпускулярная, экстра- корпускулярная, гематомы, инфаркты
Печеночная	Поражение гепатоцита (и холангиол)	Нарушение экскреции и захвата билирубина; регурги- тация билирубина	Печеночно-клеточная желтуха при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозах, циррозе Нарушение экскреции и регер- гитации билирубина
		Нарушени е экскреции и регергита- ции билирубина	Холестатическая желтуха при холе- статическом гепа- тозе, первичном билиарном циррозе и идеопати- ческом доброкачественном возвратном холеста- зе, при печеночно-клеточных поражениях
		Нарушение конъюгации и захвата билирубина	Энзимопатическая желтуха при синдромах Жильбера и Криглера-

		Найяра, физиологической и другой желтухах новорожденных
	Нарушение экскреции билирубина	При синдромах Дабина-Джонсо- на и Ротора
Подпече- Нарушение ночная проходимости желчных протоков	Нарушение экскреции и регурги- тация билирубина	Интраканалику- лярная закупорка камнем, опухолью, паразитами, воспа- тельным экссудатом, детритом ткани и др. Экстраканалику- лярная закупорка опухолью, эхинококком и др.

При дифференциации желтух, протекающих с признаками инфекционного процесса, в первую очередь необходимо исключить вирусные гепатиты, а затем решать вопрос, с каким инфекционным заболеванием связана желтуха. Для этого необходимо сопоставление выраженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью поражения печени.
Вирусный гепатит А - острое инфекционное заболевание, чаще встречается у детей, характеризуется цикличностью. В Узбекистане практически все население в возрасте до 25-30 лет переболевают вирусным гепатитом А.
Вирусный гепатит А относится к антропонозам. Источником инфекции служат больные с субклнническими или мало- симптомными безжелтушными формами инфекции, а также больные в последние дни инкубации и первую неделю начального периода болезни. Фекально-оральный механизм передачи реализуется через бытовой контакт, пищевые продукты, воду. Крупные вспышки гепатита А связаны с фекальным загрязнением водоемов, служащих источниками водоснабжения. Заболеваемость гепатитом А подвержена сезонным колебаниям. Подъем заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
К основным клиническим особенностям гепатита А относится легкость течения и практически полное отсутствие угрозы хрони- зации процесса. ВГА, как и другие гепатиты, может протекать с желтухой и без нее. Преджелтушный период, как правило продолжается 4-5 дней. Чаще наблюдается гриппоподобный и смешанные варианты преджелтушного периода, реже - диспепсический и астеновегетативный. В этом периоде отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтушнего периода моча становится темной, а кал обесцвечивается. Желтушный период ВГА начинается с потемнения цвета мочи, появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки и кожи. Наблюдается слабость, сонливость, снижение аппетита, ноюшие боли в правом подреберье. Длительность желтушного периода - 7-15 дней. Основными специфическими маркерами ВГА являются ранние антитела анти-HAV IgM. Они обнаруживается в сыворотке крови уже в последние 5-10 дней инкубации и сохраняются на всем протяжении клинически манифестного периода болезни. Поздние анти-HAV IgG свидетельствуют лишь о перенесенном в прошлом ВГА. Вакцинация против ВГА практически всегда формирует пожизненный иммунитет.
Опорные диагностические признаки:

• преимущественно контактный путь заражения;
• групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов;
• максимум заболеваемости в сентябре - январе;
• детский или молодой возраст заболевших;
• очерченность начала болезни обычно с выраженной температурной реакцией;
• короткий преджелтушный период 4-5 дней, протекающий чаще всего по диспептическому типу;
• отсутствие ухудшения состояния больных при появлении желтухи, малая продолжительность и слабая интенсивность желтухи;
• малая выраженность интоксикации, крайне редкое развитие тяжелых форм болезни;
• отсутствие хронизации процесса;
• обнаружение в сыворотке крови anti-HAV-IgM.

Вирусный гепатит В - по данным ВОЗ, маркеры ВГВ обнаруживаются у 1/3 населения нашей планеты. Ежегодно от ВГВ умирают до 2 млн людей, из них 100 тыс. от молниеносной формы. ВГВ чаще встречается у взрослых, особенно после 40 лет. Заразный материал от больных острой и хронической формой ВГВ - кровь и ее продукты, сперма, слюна, вагинальные выделения, пот, слезы.
Заражение больных ВГВ происходит парентеральным путем (различные в/в и в/м манипуляции, операции, посещение стоматолога, группа риска -хирурги, стоматологи, акушеры, работники лаборатории крови, наркоманы).
Важная отличительная особенность гепатита В заключается в том, что с началом желтушного периода болезнь начинает входить в свое течение, исход которого не всегда благоприятен.
В преджелтушном периоде, который может продолжаться более 2-х недель, часто наблюдается артралгический синдром, более выражены симптомы астении и интоксикации, сохраняющиеся в желтушном периоде. Продромальный период гепатита В может напоминать сывороточную болезнь. Характерны крапивница или пятнисто-папулезная сыпь, полиартрит мелких суставов (в 25% случаев). В редких случаях отмечается молниеносная форма гепатита В, которая часто заканчивается смертью. Исходами ВГВ, наряду с выздоровлением, являются развитие хронического вирусного гепатита В (6-10% случаев) с последующим развитием цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы.
Диагноз ВГВ подтверждают данные серологических исследований маркеров вируса В (HBsAg и анти HBs, анти HBcIgM, HBeAg и анти Нве, ДНК-ВГВ), их концентрации в крови, сроки элиминации и сероконверсии.
Опорные диагностические признаки:

• наличие парентеральных вмешательств в течение 3-6 месяцев;
• отсутствие сезонности;
• наличие менее острого, но более длительного, чем при ВГА преджелтушного периода с наличием артралгического синдрома;
• ухудшение состояния больных при появлении желтухи;
• обнаружении в крови HbsAg и других маркеров острого гепатита В (HBeAg, анти HBcIgM, ДНК-ВГВ).

Вирусный гепатит С, который также относится к группе парентеральных вирусных гепатитов, но вместе с тем имеет свои отличия. Инкубационный период при ВГС составляет от 2-х недель до 3-х месяцев, но может варьировать от нескольких дней до 52 недель. Болеют люди всех возрастов. ВГС как в бессимптомных, так и в клинически выраженных формах в целом протекает легче, чем ВГВ. Для ВГС характерно преобладание безжелтушного варианта болезни; синдром желтухи регистрируется в 14-37% случаев. При развитии клинически выраженных форм ВГС наблюдают такую же цикличность, как и при других вирусных гепатитах. Начало заболевания обычно постепенное. Интоксикация в преджелтушном периоде отсутствует или слабо выражена, основными симптомами являются слабость, тошнота, снижение аппетита. Интоксикация в желтушном периоде также слабо выражена. Продолжительность желтушного периода составляет от 10 до 20 дней (чаще 14 дней). В желтушном периоде отмечается повышение уровня трансаминаз. При ВГС наблюдается обычно умеренный, а не высокий уровень гипертран- саминаземии.
Несмотря на то, что ВГС часто протекает в легкой форме, могут возникать и фульминантные формы болезни. Злокачественные фульминантные формы ВГС описаны у лиц без отягощенного анамнеза при иммунодефиците, наслоении ВГС на хроническое заболевание печени, у детей - при перинатальном инфицировании.
Характерной чертой ВГС является частое (50-70% случаев) формирование хронических форм после перенесенной острой инфекции. HCV- инфекция является одним из факторов развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В связи с тем, что вероятность развития хронического заболевания печени при HCV-инфекции очень высока, лица с анти-HCV подлежат динамическому наблюдению. Часто отмечаются случаи первично-хронического гепатита С, т.е. болезнь не имеет острой фазы.
Лабораторная диагностика ВГС основана на определении РНК вируса и антител к нему. Методом ПЦР РНК вируса гепатита С (PHK-HCV) определяется в сыворотке больных острым гепатитом С через Г2 недели после заражения. Обнаружение PHK-HCV позволяет судить о наличии в организме вируса гепатита С. Возможны три варианта вирусемии в процессе инфекции:

• транзиторная (при остром ВГС с последующим выздоровлением), регистрируемая в коротком промежутке времени с последующей элиминацией вируса;
• персистирующая (на фоне хронического ВГС) - регулярное выявление PHK-HCV на протяжении нескольких лет;
• прерывающаяся - после выявления вируса в начале заболевания и последующего его исчезновения через несколько месяцев регистрируется повторное выявление PHK-HCV (часто имеет место при проведении антивирусной терапии).

Вирусный гепатит Д - вирус гепатита дельта, внешняя оболочка его представлена поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg). В центре частицы находится специфический антиген (HDAg), содержащий мелкую РНК (геном). Для своей репликации вирус гепатита Д нуждается в облигатной хелпер- ной функции вируса гепатита В. Особенно часто ВГД встречается у больных с хроническим гепатитом В. Передача дельтаинфекции осуществляется исключительно парентеральным путём.
В зависимости от механизма развития следует различать 3 формы болезни:

1. смешанную - острый гепатит В и дельта инфекция (коинфекция);
2. хронический гепатит В и острый ВГД (суперинфекция);
3. хронический гепатит дельта.

На фоне HBsAg-носительства различают острое, затяжное и хроническое течение дельта - инфекции.
При коинфекции вируса гепатита В и Д - заболевание протекает тяжело, принимая черты злокачественной, фульминантной формы. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 38-39°С, выраженной интоксикации. Преджел- тушный период продолжается 2-3 дня. С появлением желтухи состояние все больше ухудшается, присоединяется геморрагический синдром, размеры печени и селезенки увеличиваются. Клинические симптомы быстро прогрессируют, развивается печеночная кома, через 2-3 дня болезнь заканчивается летальным исходом.
Диагноз дельта-инфекции ставится на основании обнаружения маркеров вируса дельта в гепатоцитах и сыворотке крови и антител к нему.
При подозрении на вирусные гепатиты ВОП обязан рекомендовать больным постельный режим, диету № 5, обильное питье. Назначить взятие крови на билирубин и печеночно-клеточные ферменты - АЛТ и ACT. При повышенных показателях направить больного к инфекционисту.
Хронические вирусные гепатиты
Хронические вирусные гепатиты вызываются вирусами гепатитов В, С, Д. Характеризуются стойкой гепатоспленомега- лией, гиперферментемией, гипер-гамма-глобулинемией, дисп- ротеинемией.
Проявление желтушного синдрома чаще характерно для ХГ со средней и высокой степенью активности, помимо этого у больных можно видеть сосудистые звездочки - телеангиоэктазии, пальмарную эритему ладони. Могут быть носовые кровотечения. экхимозы, петехиальные высыпания, значительное увеличение печени, селезенки. Печень у больных обычно плотная, болезненная. В сыворотке крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов, выраженная диспротеинемия, повышение тимоловой пробы и содержание у-липопротеидов, снижение протромбинового индекса и сулемового титра. Течение хронического вирусного гепатита с высокой степенью активности обычно длительное, может заканчиваться формированием цирроза печени.
Хронические гепатиты часто протекают с присоединением холестатического синдрома. Ведущие симптомы - желтуха, зуд, пигментация кожи, ксантомы, диспепсические явления, умеренное увеличение печени и селезенки, кожный зуд, сопровождающийся расчесами, бессонницей. В крови высокое содержание холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы.
Для постановки диагноза «хронический гепатит» необходимы инструментальные методы исследования, в частности ультразвуковое сканирование печени. Для установления окончательного диагноза и определения степени активности хронического гепатита необходимо проведение пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата.
Вирусный гепатит Е - инфекция фекально-орального пути передачи, по клиническим проявлениям близкая к ВГА. Инкубационный период составляет 10-60, чаще - 30-40 дней. Заболевание обычно начинается постепенно. Преджелтушный период длится от 1 до 9 дней, чаще - 3-4 дня. В это время регистрируются слабость, недомогание, снижение аппетита, у трети больных - тошнота, рвота. У большинства больных имеются боли в эпигастрии и правом подреберье, причем они иногда достигают значительной интенсивности, а в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры тела, обычно не более 38°С бывает довольно редко. Боли в суставах и уртикарная сыпь не характерны. Желтушный период в неосложненных случаях длится 1-3 недели, характеризуется появлением темной мочи, ахоличного кала, желтухи кожи и склер (иногда значительной), увеличением печени (у большинства больных она выступает из-под реберной дуги на 3-6 см), гипер- билирубинехмией, повышением активности трансаминаз. С появлением желтухи, в отличие от ВГА, симптомы интоксикации не исчезают. Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье, может быть субфебрилитет, зуд кожи. Период реконвалесценции длится 1-2 хмесяца, происходит постепенная нормализация клиникобиохимических показателей. В ряде случаев возможно затяжное течение болезни. Тяжело ВГЕ протекает у беременных женщин. Характерной особенностью тяжелых форм ВГЕ является гемоглобинурия в результате гемолиза эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности и геморрагический синдром. Гемоглобинурия наблюдается у 80% больных с тяжелыми формами ВГЕ и практически у всех больных с острой печеночной энцефалопатией. Геморрагический синдром проявляется желудочно-кишечными, маточными и другими кровотечениями, причем довольно значительными. Имеется тесная корреляция между тяжестью болезни и состоянием плазменного звена гемостаза. Отмечено, что резкое снижение количества плазменных факторов свертывания крови, а также ингибиторов протеаз предвещает ухудшение состояния и развитие острой печеночной энцефалопатии, опережая клинические симптомы на 1-2 суток, что имеет большое прогностическое значение.
В большинстве слgt; чаев ВГЕ протекает в легкой и среднетяжелой формах и заканчивается выздоровлением. Однако важной особенностью является то, что у части больных, в основном у беременных, ВГЕ может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально. Общая летальность от ВГЕ во время вспышек составляет 1-5 %, а среди беременных, особенно во второй половине беременности 10-20%. Избирательную высокую летальность беременных считают своеобразной диагностической меткой эпидемий ВГЕ. Клиническими особенностями фульминантных вариантов ВГЕ у беременных являются: поздние сроки беременности (не ранее 24 недель); резкое ухудшение состояния накануне родов (выкидыша) или сразу после них: бурное развитие острой печеночной энцефалопатии с прекоматозными изменениями в течение первых двух недель болезни и переходом к глубокой печеночной коме на протяжении ближайших 1-2 суток; выраженный геморрагический синдром с повышенной кровоточивостью в родах; частая антенатальная гибель плода; развитие печеночно-почечного синдрома.
Неблагоприятное течение заболевания наблюдается также при суперинфицировании вирусом гепатита Е больных хроническим вирусным гепатитом В. В таких случаях летальность может достигать 75-80%. В настоящее время разработаны диагностические тест-системы для выявления антител к вирусу гепатита Е методом ИФА. Наличие антиНЕУ-IgG свидетельствует о ранее имевшемся контакте с вирусом гепатита Е.