Подпеченочные желтухи - возникают в результате нарушения выведения билирубина через желчные протоки с регурги- тацией его, а также снижением экскреции билирубина из гепа- тоцитов. Подпеченочные желтухи обусловлены:

1. обтурацией печеночного и общего желчного протоков изнутри желчными камнями, гельминтами;
2. сдавлением общего желчного протока снаружи новообразованиями, увеличенными лимфатическими узлами;
3. сужением общего желчного протока рубцами и спайками;
4. атрезией и гипоплазией желчных путей.

Развитие подпеченочных желтух обусловлено нарушением оттока нормальной желчи, вызванным механическим фактором, из-за этого второе наименование - механические желтухи. Ниже приведены таблицы, рекомендуемые нами для дифференциации желтух в течение 2-х недель болезни.
Сравнительная клиническая характеристика вирусного гепатита и механических желтух неопластического генеза

Диагностический признак	Вирусный гепатит	Механическая желтуха
Преджелтушный период:	Характерен	Нехарактерен
Повышение температуры тела в преджелтушный период	Часто	Редко
Тошнота в преджелтушный период	Характерна	Нехарактерна
Рвота в преджелтушный период	Возможна	Крайне редко
Тошнота в желтушный период	Характерна	Редко
Рвота в желтушный период	Возможна	Редко
Кожный зуд	Возможен, кратковременно	Характерен, длительно
Потеря массы тела	Крайне редко	Часто
Анорексия	Часто	Редко
Ахолия кала	Часто, преходящая	Очень часто, стойкая
Увеличение печени	Характерно, в последующем приходит к норме	Стойкое
Увеличение селезенки	Около 30%	Крайне редко
Увеличение желчного пузыря	Очень редко	Часто
Г ипотония	Часто	Редко
Брадикардия	Часто	Редко

Желчнокаменная болезнь - характеризуется приступообразным течением. Приступ возникает внезапно через 3-4 часа после приема обильной жирной пищи, а также после переутомления, охлаждения, употребления спиртных напитков и др. Приступ печеночной колики характеризуется острой, резкой колющей режущей болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо и продолжается в среднем 6-12 часов. Часто одновременно появляется рвота вначале пищей, затем желчью. Больные бледные, мечутся и ищут удобное, облегчающее боль положение. При осмотре отмечаются напряжение брюшной стенки и резкая болезненность в правом подреберье. Приступ сопровождается повышением температуры, ознобами, потемнением мочи. Продолжительный приступ сопровождается желтухой. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, активность ферментов нормальная.
Желчные камни могут локализоваться:

• в желчном пузыре (в 75% случаев жалоб нет)
• в шейке желчного пузыря или пузырном протоке (желчная колика, острый холецистит)
• в общем желчном протоке (желчная колика, обтурационная желтуха, холангит).

При этом развитие желтухи происходит вследствие нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к поступлению билирубина и желчных кислот в кровь.
В патогенезе механических желтух выделяют 2 вида холес- таза:

1. внутрипеченочный холестаз - нарушение локализуется на уровне гепатоцитов, наблюдается при алкогольном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, как результат побочного действия лекарств;
2. внепеченочный холестаз - камни в желчном пузыре, в пузырном протоке, общем желчном протоке, острый холецистит.

Основные клинические симптомы: желтуха выраженная, с зеленоватым оттенком, темная моча, светлый кал, зуд кожи, особенно ладоней и подошв. В крови умеренное повышение уровня трансаминаз, гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы.
Сравнительная характеристика биохимических показателей
при вирусном гепатите и механических желтухах неопластичес-
кого генеза

Показатель	Вирусный гепатит	Механическая желтуха
Билирубин:
общий	Повышен	Повышен, стабильный
прямой	Повышен	Повышен, стабильный
непрямой	Повышен	Повышен
БП	Повышен	Повышен
ГБК	Резко снижен	Понижен
Ф-1,6-ДФА	Резко повышена	Повышена
АлАТ	Резко повышена ,	Повышена
АсАТ	Повышена	Повышена
Ф-1-ФА	Резко повышена	Повышена
мдг	Повышена только в остром периоде	Повышена редко
лдг	Повышена в остром периоде	Повышена редко
ЩФ	Повышена	Резко повышен а
Г-6-фосфатаза	Повышена	Резко повышена
Общие липиды	В пределах нормы	Повышены
Общие липопротеиды	Повышены	Повышены
(3-липопротеиды	Повышены	Повышены
Лецитин	Умеренно повышен	Повышен
Холестерин общий	В норме	Повышен
Холестерин свободный	Повышен	Повышен

При холецистите - в 20% случаев острого холецистита наблюдается умеренная желтуха, она вызвана обструкцией общего желчного протока. Небольшие камни общего желчного протока могут не приводить к обструкции, но чаще при них наблюдаются боли в правом подреберье, желтуха, лихорадка. Выраженность желтухи зависит от степени обструкции. Отмечается положительный симптом Менделя (болезненность при легком поколачивании в области печени), положительный Френи- кус-симптом, резкая боль при надавливании на область печени. В периферической крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ, активность ферментов в норме. При подозрении на внепеченочный хо- лестаз проводят УЗИ органов брюшной полости и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
Острый холангит - проявляется за счет острого воспаления желчных протоков, возникает при обтурации желчных путей камнем, стриктурах желчных путей и опухолях гепатобилиар- ной системы.
Возбудитель холангита - обычно грамотрицательные бактерии.
В 70% случаев при холангите наблюдается триада симптомов:

• лихорадка, нередко с ознобами;
• боль в правом подреберье;
• желтуха.

У пожилых холангит может осложниться сепсисом. При подозрении на холангит необходима срочная консультация хирурга.
Рак головки поджелудочной железы встречается у лиц пожилого возраста. Желтуха появляется через 1-3 мес. от начала болезни вследствие сдавливания общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы. Больные жалуются на слабость, отсутствие аппетита, боль в эпигастральной области опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, похудание.
Чаще болеют мужчины, обычно старше 60 лет.
Клинические симптомы:

1. обычно имеет место обтурационная желтуха;
2. в 73% случаев - боли в эпигастрии и спине;
3. в 80% случаев пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь;
4. характерны также похудание, слабость, утомляемость, понос;
5. возможен мигрирующий тромбофлебит;
6. при пальпации в эпигастрии определяется плотное неподвижное образование;

7. возможно увеличение подключичных лимфоузлов.

Для диагностики проводят УЗИ брюшной полости и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, исследование кала на скрытое кровотечение. Из лабораторных тестов отмечается лейкоцитоз, гипохромия, макроцитарня анемия, нарастание СОЭ, повышение активности щелочной фосфатазы, диастазы в крови, отсутствие стеркобилина в кале. Прогноз неблагоприятный.
Среди инфекционных заболеваний гемолитическая желтуха наблюдается при малярии. Это острое паразитарное инфекционное трансмиссивное заболевание, вызываемое плазмодиями, характеризующееся лихорадочными пароксизмами, желтухой, гепатоспленомегалией, анемией. В патогенезе заболевания имеет значение гемолиз эритроцитов, в результате их гибели под действием малярийного паразита.
В постановке диагноза большое значение имеют анамнестические данные (больной из эндемичного очага - Африка, Азия, Центральная Америка), характерный подъем температуры с чередованием фаз озноба, жара, пота. В зависимости от вида малярийного паразита различают 3-дневную, 4-дневную и тропическую малярию.
Диагноз можно поставить быстро, если в мазке периферической крови обнаружить плазмодии (метод «толстой капли»).
Характерны нормальные показатели АЛТ, ACT при повышенном содержании свободного билирубина в крови.
Гемолитическая желтуха - связана с понижением осмотической резистентности, механической стойкости и усиленным распадом эритроцитов. При гемолитических желтухах высвобождается значительное количество гемоглобина, который может достигнуть 45 г/ сутки при норме 6,25 г/ сутки. Соответственно отмечается нарастание уровня билирубина, причем 35% неконъ- югированного. Не растворясь и не выделяясь с мочой, неконъ- югированный билирубин является для организма тканевым ядом. Этот вид желтухи наблюдается у лиц молодого возраста, при нем печень страдает мало, так как морфологически гепа- тоциты не поражаются.
Гемолитический криз иногда может развиться внезапно, с повышения температуры, появления рвоты, иктеричности кожи и склер, увеличения селезенки, окраска кала и мочи у больных не изменена. Клинические особенности - желтуха слабо выражена, кожа лимонно-жёлтого оттенка, бледная. Выраженность анемии зависит от соотношения скорости распада и образования эритроцитов. Анемия обычно нарастает при кризах. У больных могут наблюдаться боли в животе и конечностях, лихорадка, головные боли, падение АД, коллапс. В крови - ретикулоци- тоз до 20%, лейкоцитоз, повышение содержания неконьюгиро- ванного билирубина. Болезнь имеет благоприятный исход, анемия исчезает в течение 4-5 недель, может носить наследственный характер.
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) - заболевание передается по доминантному или рецессивному типу. Появляется в результате дефекта мембраны эритроцитов, способствующего повышению их внутриклеточного распада.
Основные симптомы: желтуха, анемия, спленомегалия, желчные пигменты в моче. При этом желтуха развивается не сразу, она может появиться вследствие осложнений или присоединения инфекционных заболеваний. Во время кризиса содержание НЬ резко снижается до 40-50 г/л.
Серповидноклеточная анемия - проявляется гемолитическим кризом с острым болевым синдромом, острым поражением печени с болями в правом подреберье, лихорадкой, интенсивной желтухой. В крови наблюдается хроническое повышение активности сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, высокий уровень билирубина.
Талассемия - характеризуется наследственным нарушением синтеза глобина, появлением желтухи, значительными увеличением печени и селезенки, прямой фракции билирубина, содержанием ретикулоцитов, морфологическим изменением эритроцитов (анизопойкилоцитоз, «мишеневидность»). Наблюдаются гемолитические кризы, лихорадка, изменения в костном мозге, в печени - сидероз, иногда фиброз.
При циррозе печени желтуха обычно появляется на поздних стадиях заболевания, при истощении функциональных резервов печени. Наиболее частые причины цирроза печени:

1. алкоголизм;
2. хронические гепатиты высокой степени активности, вызванные вирусами В, С и D.

Реже причинами цирроза печени могут быть:

1. первичный билиарный цирроз;
2. гемохроматоз;
3. болезнь Вильсона;
4. прием токсичных лекарственных препаратов.

Клиническая картина при циррозе печени проявляется сонливостью, вялостью, общей слабостью, ухудшением аппетита. Печень плотная, с шероховатой поверхностью, ладонная эритема.
На поздних стадиях клиникой печеночной недостаточности является:

1. нарушение сознания;
2. потеря аппетита, тошнота, рвота;
3. увеличение живота, асцит;
4. желтуха, обычно паренхиматозная;
5. увеличение печени и болезненность ее при пальпации, на поздних стадиях - её уменьшение;
6. спленомегалия (при портальной гипертензии);
7. кровоточивость;
8. сосудистые звездочки на верхней половине туловища;
9. покраснение ладоней;
10. гинекомастия;
11. отеки нижних конечностей.

Тактика ВОП: При выявлении больного с синдромом желтухи и при сомнениях в правильности предварительного диагноза больного необходимо госпитализировать в диагностические отделения.
Ситуационные задачи для укрепления знаний
студентов:
Задача № L
Больной, 20 лет, обратился к врачу на 5-й день болезни. Беспокоит повышение температуры с 1-го дня болезни, слабость, утомляемость, першение в горле, покашливание. Самостоятельно принимал аспирин, анальгин. На этом фоне на 4-й день болезни появилась тяжесть в эпигастрии, тошнота, резкое снижение аппетита, темная моча. Объективно: больной вялый, бледный, умеренная желтушность склер и слизистых полости рта. Пальпируется печень на 1,0 см ниже реберной дуги. Пульс 64 уд. в минуту, АД-100/60 мм рт.ст. Живет в общежитии, в комнате 4 человека.

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Тактика ВОП.

Задача № 2.
Больной, 52 года, 8 лет назад перенес ОВГВ. В последующем диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Периодически отмечал быструю утомляемость, общую слабость, чувство тяжести в правом подреберье, темную мочу. Неоднократно было носовое кровотечение. Не обследовался и не лечился по этому поводу.
При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Умеренная желтушность склер. На коже сосудистые «звездочки». На передней брюшной стенке виден сосудистый рисунок, отмечается асцит, пастозность голеней. Пальпируется плотная печень на 4 см ниже реберной дуги.
При исследовании крови: анемия, повышение СОЭ. Биохимические показатели: билирубин общий - 30,3 ммоль/л, связанный - 25,8 ммоль/л, АлАТ -60 МЕ/л, общий белок - 52 г/л, альбумины - 40%, гамма-глобулин - 32,4%

1. Укажите предварительный диагноз.
2. Тактика ВОП.

Ребенку 5 лет был поставлен предварительный диагноз вирусный гепатит А (легкая форма). Ребенок проживает с родителями в общежитии. Такого больного:
а)              госпитализируют по эпидемиологическим показаниям;
б)              не госпитализируют;
в)              госпитализируют по клиническим показаниям.
Задача № 4.
Больной К., 64 года, поступил в клинику на 16-й день болезни с жалобами на слабость, плохой сон, снижение аппетита, тошноту. Болезнь развивалась постепенно с недомогания, нарастающей слабости, потери аппетита, тупых болей в правом подреберье и умеренной тошноты. На 12-й день заметил потемнение мочи и желтушную окраску склер, зуд кожи.
Объективно: больной адинамичен, вял, выражена желтуш- ность склер и кожных покровов, на коже и местах инъекций кровоподтеки, на шее и груди единичные уртикарные элементы. Пульс 58 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены, АД 95/65 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень +1,0+2,0+2,5 см, эластичная, чувствительная. Селезенка +0,5 см, 616. Моча темная, кал обесцвечен. Билирубин общий -125 мкм/л, прямой - 80 мкм/л, непрямой 40 мкм/л, АлАТ - 4,2 мкмоль/мл ч, АсАТ - 1,2 мкмоль/мл/ч; тимоловая проба 14 ед, сулемовая 1,5 мл, протром- биновый индекс - 60%. Из анамнеза выяснилось, что за 4 месяца до заболевания перенес полостную операцию и получал гемотрансфузии.

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Тактика ВОП.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для выставления клинического диагноза?

Задача № 5.
У больного 44 лет при обследовании по эпидемическим показаниям был обнаружен HBsAg в крови.
Из анамнеза установлено, что впервые HBsAg был обнаружен год назад, когда лечился в стационаре по поводу язвенной
болезни желудка. Несколько лет отмечает быструю утомляемость, снижение трудоспособности, чувство тяжести в правом подреберье. Четкие указания на перенесенный в прошлом вирусный гепатит отрицает.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Пальпируется печень на 1,5 см ниже реберной дуги. При повторном исследовании вновь обнаружен в крови HBsAg, АлАТ- 260 МЕ/л, АсАТ- 150 МЕ/л

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой вирусный гепатит необходимо исключить?
3. Тактика ВОП.

Задача № 6.
Больной К., 15 лет, заболел остро, три дня температура держится на уровне 39,5 °С. Боли в горле, тяжесть в правом подреберье, боли в крупных суставах.
При осмотре больной вялый, кожные покровы бледные, склеры субиктеричные, отмечается увеличение шейных, заднешейных лимфоузлов размером с миндаль, слегка болезнены. Язык суховат, обложен грязным налетом, зев отечен, миндалины увеличены с белесовато-желтым налетом, который легко снимается шпателем, при пальпации печень увеличена на +2,0 см, селезенка +4,0 см. В общем анализе крови: лейкоциты 15,0410/л, сдвиг влево, моноцитоз 22%, атипичные мононуклеары - 12%, СОЭ -ЗОмм/ч.

1. Ваш предварительный диагноз.
2. Тактика ВОП.