Наиболее часто в эпиданамнезе—употребление овощей и фруктов, которые длительно хранились при пониженной температуре в условиях овощехранилищ и холодильников; непосредственный контакт с дикими животными (зайцы, кролики, крысы), при снятии шкурок, разделке тушек, употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса; сырой воды за 3-18 (чаще 7-10) дней до начала болезни.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры, которое сопровождается ознобом. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах, суставах, пояснице, слабость, потерю аппетита, то есть симптомы, обычные для любой инфекционной интоксикации. При осмотре больных отмечаются гиперемия лица и шеи (симптом «капюшона»), покраснение и отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток» и «носков»), конъюнктивит и инъекция сосудов склер. Язык в первые дни болезни обложен серовато-белым налетом, а с 3-го дня он начинает очищаться и приобретает вид «малинового» с выраженными сосочками на конце. Постоянны признаки поражения верхних дыхательных путей: насморк, кашель, боли в горле при глотании. Обычный диагноз в начале болезни —это грипп или ОРВИ. Только появление кожной эритемы, сыпи или желтухи вызывало у врачей тревогу и заставляло обратиться к инфекционистам (Сомов Г.П. и соавт., 1990).
Обычно сыпь появляется на 5-6 день болезни, носит скарлатиноподобный характер (мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи). Реже может быть пятнистой (кореподобной) или сливной эритематозной. Распространяется по всему телу симметрично, сгущаясь в местах естественных складок кожи. Появление сыпи сопровождается УХУДШЕНИЕМ состояния, гипотонией. Сыпь исчезает через 2-3 дня, но нередко сохраняется до 7 дней.
На 2-3-й неделе болезни появляется отрубевидное пластинчатое шелушение на коже грудной клетки, живота, мочках ушных раковин, на тыльной поверхности кистей рук, стопах, ладонях.
Почти у всех больных наблюдаются артралгии, реже острые полиартриты, характеризующиеся отечностью тканей вокруг суставов с гиперемией кожных покровов. Наиболее часто поражаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы, реже —плечевые и тазобедренные. Без учета других симптомокомплексов псевдотуберкулеза и эпиданамнеза острые полиартриты часто принимаются за атаки острого РЕВМАТИЗМА.
Наблюдаются миалгии в областях шеи, живота и иногда бывают настолько сильными, что симулируют картину острого живота. Часто увеличены подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы.
Характерна абсолютная или относительная брадикардия, редко могут возникать миокардиты. Симптом поколачивания обычно отрицательный, но наблюдается умеренная протеинурия, лейкоцитурия. В единичных случаях к конце 2-й недели на фоне тяжелого течения развивается ОПН.
Боли в правой подвздошной области более характерны для кишечного иерсиниоза, но при тяжелом течении могут наблюдаться и при псевдотуберкулезе.
Печень увеличена практически у всех больных, но почти у половины из них может проявляться псевдотуберкулезным гепатитом с желтушным окрашиванием кожных покровов, характерным для острого воспалительного поражения печени изменением биохимических тестов. В отличие от острого вирусного гепатита, активность АЛТ и ACT достигает высоких цифр не в первые дни болезни, а со 2-й недели и нормализуется в течение 6-16 дней (Сомов Г.П.и соавт., 1990).
При тяжелом течении отмечаются явления менингоэнцефапита (заторможенность, нарушение сознания, симптомы Кернига, Брудзинского, лимфоцитарный цитоз более 400 клеток, повышение уровня белка в ликворе).
Лихорадка волнообразная ремиттирующая, обычно продолжается 7-12 дней. Температура понижается литически или критически.
В крови определяется лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 20-30%), моноцитоз, относительная лимфопения, СОЭ увеличено до 30-40 мм/ч.
Антимикробный иммунитет в отношении псевдотуберкулезной инфекции обеспечивается выработкой антител иммуноглобулинов М и G. При легком течении трудность выделения возбудителя и отсутствие повышения уровня IgG обусловлены быстрой элиминацией возбудителя. При тяжелом течении болезни наблюдаются снижение содержания IgM и IgA, отсутствие синтеза IgG, незавершенная фагоцитарная реакция (Сомов Г.П. и соавт., 1990).
В зависимости от преобладания симптоматики выделяют: скарлатиноподобную, артралгическую, абдоминальную, желтушную и генерализованную формы псевдотуберкулеза (Борисова М.А., 1991).
СКАРЛАТИНОПОДОБНАЯ форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, умеренной интоксикацией.
АРТРАЛГИЧЕСКАЯ форма характеризуется преобладанием над другими симптомами псевдотуберкулеза артралгий, полиартрита.
АБДОМИНАЛЬНАЯ форма встречается наиболее часто, отличается от кишечного иерсиниоза наличием симптомов «капюшона», «перчаток», «нос
ков», появлением скарлатиноподобной, а не кореподобной сыпи, кратковременным расстройством стула.
ЖЕЛТУШНАЯ форма встречается редко и протекает с явлениями гепатита, поражением суставов, волнообразной лихорадки, появлением сыпи на 5-6 день болезни.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма характеризуется тяжелым течением с поражением всех органов и систем. Наблюдаются интоксикационный, респираторный, диспептический, отечно-гиперемический, артралгический и желтушный синдромы. Наблюдается развитие серозного менингоэнцефалита. Встречается редко, не более 3%.
Стертые и субклинические формы выявляются только при обследовании контактных лабораторным путем.
Диагноз подтверждается в реакции РА, РИГА в парных сыворотках, которые становятся положительными с конца первой недели болезни. Основным методом диагностики в первые дни является бактериологическое исследование фекалий, крови, смывов из зева. Титры РА и РИГА достигают максимума на третьей неделе болезни (1:1097); Диагностический титр 1:100. Чрезвычайно высокую чувствительность показала реакция бактериального лизиса (РБЛ). Антитела в ней выявляются уже на 3-й день болезни. Разработан также метод иммуноферментного анализа (ИФА). Предложена аллергическая проба с ПСЕВДОТУБЕРКУЛИНОМ, которая становится положительной на 10-14 день от начала лечения, достигая максимума к 5-6 недели болезни.
ЛЕЧЕНИЕ
Выписку больных проводят после полного клинического выздоровления, двух отрицательных результатов бактериологического исследования, но не ранее 21-го дня от начала болезни.
При легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуют больных выписывать с открытым больничным листом на 10 дней, а при тяжелом продлевать его до 30 дней.
Все выписанные из стационара подлежат диспансерному наблюдению в кабинетах инфекционных заболеваний сроком от 6 месяцев до одного года. Ежемесячно реконвалесценты должны осматриваться врачом и проходить контроль лабораторных тестов.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры, которое сопровождается ознобом. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах, суставах, пояснице, слабость, потерю аппетита, то есть симптомы, обычные для любой инфекционной интоксикации. При осмотре больных отмечаются гиперемия лица и шеи (симптом «капюшона»), покраснение и отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток» и «носков»), конъюнктивит и инъекция сосудов склер. Язык в первые дни болезни обложен серовато-белым налетом, а с 3-го дня он начинает очищаться и приобретает вид «малинового» с выраженными сосочками на конце. Постоянны признаки поражения верхних дыхательных путей: насморк, кашель, боли в горле при глотании. Обычный диагноз в начале болезни —это грипп или ОРВИ. Только появление кожной эритемы, сыпи или желтухи вызывало у врачей тревогу и заставляло обратиться к инфекционистам (Сомов Г.П. и соавт., 1990).
Обычно сыпь появляется на 5-6 день болезни, носит скарлатиноподобный характер (мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи). Реже может быть пятнистой (кореподобной) или сливной эритематозной. Распространяется по всему телу симметрично, сгущаясь в местах естественных складок кожи. Появление сыпи сопровождается УХУДШЕНИЕМ состояния, гипотонией. Сыпь исчезает через 2-3 дня, но нередко сохраняется до 7 дней.
На 2-3-й неделе болезни появляется отрубевидное пластинчатое шелушение на коже грудной клетки, живота, мочках ушных раковин, на тыльной поверхности кистей рук, стопах, ладонях.
Почти у всех больных наблюдаются артралгии, реже острые полиартриты, характеризующиеся отечностью тканей вокруг суставов с гиперемией кожных покровов. Наиболее часто поражаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы, реже —плечевые и тазобедренные. Без учета других симптомокомплексов псевдотуберкулеза и эпиданамнеза острые полиартриты часто принимаются за атаки острого РЕВМАТИЗМА.
Наблюдаются миалгии в областях шеи, живота и иногда бывают настолько сильными, что симулируют картину острого живота. Часто увеличены подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы.
Характерна абсолютная или относительная брадикардия, редко могут возникать миокардиты. Симптом поколачивания обычно отрицательный, но наблюдается умеренная протеинурия, лейкоцитурия. В единичных случаях к конце 2-й недели на фоне тяжелого течения развивается ОПН.
Боли в правой подвздошной области более характерны для кишечного иерсиниоза, но при тяжелом течении могут наблюдаться и при псевдотуберкулезе.
Печень увеличена практически у всех больных, но почти у половины из них может проявляться псевдотуберкулезным гепатитом с желтушным окрашиванием кожных покровов, характерным для острого воспалительного поражения печени изменением биохимических тестов. В отличие от острого вирусного гепатита, активность АЛТ и ACT достигает высоких цифр не в первые дни болезни, а со 2-й недели и нормализуется в течение 6-16 дней (Сомов Г.П.и соавт., 1990).
При тяжелом течении отмечаются явления менингоэнцефапита (заторможенность, нарушение сознания, симптомы Кернига, Брудзинского, лимфоцитарный цитоз более 400 клеток, повышение уровня белка в ликворе).
Лихорадка волнообразная ремиттирующая, обычно продолжается 7-12 дней. Температура понижается литически или критически.
В крови определяется лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 20-30%), моноцитоз, относительная лимфопения, СОЭ увеличено до 30-40 мм/ч.
Антимикробный иммунитет в отношении псевдотуберкулезной инфекции обеспечивается выработкой антител иммуноглобулинов М и G. При легком течении трудность выделения возбудителя и отсутствие повышения уровня IgG обусловлены быстрой элиминацией возбудителя. При тяжелом течении болезни наблюдаются снижение содержания IgM и IgA, отсутствие синтеза IgG, незавершенная фагоцитарная реакция (Сомов Г.П. и соавт., 1990).
В зависимости от преобладания симптоматики выделяют: скарлатиноподобную, артралгическую, абдоминальную, желтушную и генерализованную формы псевдотуберкулеза (Борисова М.А., 1991).
СКАРЛАТИНОПОДОБНАЯ форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, умеренной интоксикацией.
АРТРАЛГИЧЕСКАЯ форма характеризуется преобладанием над другими симптомами псевдотуберкулеза артралгий, полиартрита.
АБДОМИНАЛЬНАЯ форма встречается наиболее часто, отличается от кишечного иерсиниоза наличием симптомов «капюшона», «перчаток», «нос
ков», появлением скарлатиноподобной, а не кореподобной сыпи, кратковременным расстройством стула.
ЖЕЛТУШНАЯ форма встречается редко и протекает с явлениями гепатита, поражением суставов, волнообразной лихорадки, появлением сыпи на 5-6 день болезни.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма характеризуется тяжелым течением с поражением всех органов и систем. Наблюдаются интоксикационный, респираторный, диспептический, отечно-гиперемический, артралгический и желтушный синдромы. Наблюдается развитие серозного менингоэнцефалита. Встречается редко, не более 3%.
Стертые и субклинические формы выявляются только при обследовании контактных лабораторным путем.
Диагноз подтверждается в реакции РА, РИГА в парных сыворотках, которые становятся положительными с конца первой недели болезни. Основным методом диагностики в первые дни является бактериологическое исследование фекалий, крови, смывов из зева. Титры РА и РИГА достигают максимума на третьей неделе болезни (1:1097); Диагностический титр 1:100. Чрезвычайно высокую чувствительность показала реакция бактериального лизиса (РБЛ). Антитела в ней выявляются уже на 3-й день болезни. Разработан также метод иммуноферментного анализа (ИФА). Предложена аллергическая проба с ПСЕВДОТУБЕРКУЛИНОМ, которая становится положительной на 10-14 день от начала лечения, достигая максимума к 5-6 недели болезни.
ЛЕЧЕНИЕ
- Рекомендуется постельный режим.
- ДИЕТА. Стол № 5 (Борисова М.А., 1991).
- ЛЕВОМИЦЕТИН оказывает наилучший клинический эффект. Назначают взрослым по 0,5x4 раза в день в течение 9-12 дней. Детям рекомендуют следующие дозы: в возрасте до 3 лет —10-15 мг/кг, от 3 до 8 лет— 0,15-0,2 мг/кг, старше 8 лет —0,2-0,3 мг/кг 4 раза в день. Эффект лево- мицетина можно оценить по степени уменьшения лейкоцитоза и СОЭ. При непереносимости допускается применение тетрациклинов, аминогликози- дов (канамицин, гентамицин, неомицин). При тяжелой форме сочетание цефамизина и ципрофлоксацина.
- ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ средства (внутривенное введение растворов Рингера, других солевых растворов, 5% глюкозы и т.д.) из расчета 30-50 мл/кг массы тела в сутки.
- При септической форме хороший эффект оказало применение двух антибиотиков в сочетании с нитрофуранами или бисептолом, альбумином, интерфероном.
- ПРЕДНИЗОЛОНОТЕРАПИЯ проводится при тяжелых формах псевдотуберкулеза комбинированно внутрь и внутривенно из расчета 1-3 мг/кг массы тела при пероральном применении. Вводится через каждые 4 часа курсом 5-7 дней.
- ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ терапия направлена при легких и среднетяжелых формах на стимуляцию характерного для заболевания снижения фагоцитарной активности нейтрофилов. С этой целью вводят пентоксил по 0,4x4 раза в день, метилурацил по 1,0 г 4 раза в день, пирогенал внутримышечно по 1 мл один раз в 3 дня или продигиозан по схеме 0,25-0,5-0,75-1 мл с интервалом в 2 дня. При тяжелом течении и септической форме, когда развивается вторичное комбинированное иммунодефицитное состояние (отсутствует увеличение Т-лимфоцитов, Т-хелперов, нарушен синтез антимикробных и антитоксических антител, фагоцитоз), показано применение комбинации тималина по 10 мг/сутки, метилурацила по 1,0 г 4 раза в день, метронидазола по 100 мл 4 раза в день внутривенно и вливание аминокислотных смесей (вамин, левамин, полиамин, нефрамин, аминопептид, ами- ностерил КЕ, аминостерил N гепа и аминостерил КЕ НЕФРО). Смеси вводят ежедневно по 500 мл в течение 5-7 дней.
- Витамины С, РР, группы В назначают также как и при кишечном иерси- ниозе.
- При выраженном поражении суставов назначают коротким курсом ин- дометацин по 0,025x3 раза в день, ибупрофен по 0,2x3 раза в день.
- Жаропонижающие средства следует назначать с большой осторожностью при поражении почек. Показаны при повышении температуры выше 38,5°С. Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5x3 раза в день, са- лициламид по 0,5x3 раза в день.
Выписку больных проводят после полного клинического выздоровления, двух отрицательных результатов бактериологического исследования, но не ранее 21-го дня от начала болезни.
При легком и среднетяжелом течении заболевания рекомендуют больных выписывать с открытым больничным листом на 10 дней, а при тяжелом продлевать его до 30 дней.
Все выписанные из стационара подлежат диспансерному наблюдению в кабинетах инфекционных заболеваний сроком от 6 месяцев до одного года. Ежемесячно реконвалесценты должны осматриваться врачом и проходить контроль лабораторных тестов.