В 1994 г., в новой международной классификации (Лос-Анджелес, конгресс гастроэнтерологов) были впервые исключены из этиологических факторов хронических гепатитов (ХГ) алкоголь и токсины, а термин «люпоидный гепатит» был заменен на «аутоиммунный». Впервые был введен диагноз «хронический вирусный гепатит не установленной этиологии» наряду с ХГ, вызываемым вирусами В, С, D. Согласно этой классификации, термины ХПГ, ХАГ и ХЛГ не рекомендовалось использовать. Циррозы печени были включены в группу ХГ с использованием термина «цирроз при гепатите».
В новой классификации АУТОИММУННЫЙ гепатит рассматривается как самостоятельная форма, не связанная с вирусами. Аутоиммунный гепатит определяется как антителозависимый клеточно-опосредованный процесс в печени неясной этиологии.
Даже при использовании конкурентных, в том числе импортных, тест-систем и ПЦР примерно у 1/5 больных хронический вирусный гепатит не верифицирован.
Все это диктует необходимость поиска новых средств для диагностики. Признаётся, что для суждения о репликации вируса имеют значение высокий уровень HBsAg (более 100 нг/мл), а также выявление IgM анти-НВсог. Международная классификация рекомендует выделять периоды манифестации или обострения (соответствует периоду рецидива по классификации О.А. Дунаевского, 1993).
При наличии хронического вирусного гепатита с циррозом печени целесообразно определять степень портальной гипертензии, главным образом по выраженности асцита: а) выявляемый лишь при ультразвуковом исследовании, б) асцит, клинически выраженный, купируемый медикаментозной терапией и в) ригидный асцит.
Для диагноза хронического вирусного гепатита с циррозом печени важны результаты биопсии и ультразвукового исследования; признаки портальной гипертензии (диаметр воротной вены более 15 мм с наличием или отсутствием асцита), клинически выраженный асцит, купируемый медикаментозно, и ригидный.
В диагнозе указывается: хронический вирусный гепатит с циррозом печени (цирротическая стадия), верифицированные гепатиты В, С, D, ХГ смешанной или неверифицированной этиологии.
В настоящее время на земном шаре насчитывается до 300 млн. носителей вирусного гепатита В (С.Д. Подымова, 1996), а хроническое течение гепатита В встречается только у 5 млн. человек (Ф. ДеРоза и соавт., 1997), то есть у 1,6% от числа носителей. С учётом того, что у 20-30% больных хронический гепатит заканчивается циррозом печени (С.Д. Подымова, 1996, И.Г. Никитин и соавт., 1998), то количество больных циррозом печени «В» не превышает 1,4 млн. (0,3% от числа носителей) человек. Следовательно, существуют факторы, которые способствуют формированию у носителей HBsAg хронического гепатита и цирроза печени. Наиболее важным из них (в связи с его широкой распространённостью) может быть злоупотребление алкоголем.
Рахманова А.Г. и соавт. (1999), признавая вирусную этиологию хронических гепатитов, при обследовании 998 больных с данным заболеванием обнаружили, что «многие из них злоупотребляли алкоголем». С учётом этих данных, вероятно в большей степени правы те, кто считает, что к формированию хронических гепатитов и циррозов печени приводит комбинированное воздействие двух факторов — HBs-антигенемии и алкоголя (О.А. Дунаевский, 1977, 1982, 1985, 1993, О.А. Дунаевский и соавт., 1984, 1985, 1987), возможно, за счёт потенцирования патологического действия друг друга. Было установлено, что у 74,5% больных хроническим гепатитом развитию заболевания предшествовало злоупотребление алкоголем (О.А. Дунаевский и соавт., 1982).
Целью нашей работы было упрощение и повышение качества диагностики хронических гепатитов В и циррозов печени, выявление их на максимально ранней стадии развития.
Наибольший интерес в этом плане представляли носители HBsAg больные алкоголизмом (злоупотребления алкоголем) при отсутствии у них чётких клинических признаков хронического гепатита и изменений со стороны обычных биохимических тестов.
При обследовании 100 больных ХГ (В.К. Макаров, 1999) вирусная этиология заболевания была установлена у 78%. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) В был диагностирован у 34% больных, ХВГ С—у 33%, ХВГО—у 2% и ХВГ В+С — у 9% обследованных. Злоупотребление алкоголем выявлено у 73% больных ХВГ В, у 70% больных ХВГ Сиу 28% больных ХВГ В+С. То есть, комбинированное воздействие вирусов гепатитов и алкоголя обнаруживалось у большинства больных с ХВГ В и ХВГ С. При сочетанном поражении вирусами гепатитов В и С роль злоупотребления алкоголем была несущественной. Установлено, что у 19% больных ХГ маркёры гепатитов не были обнаружены, но выявлено злоупотребление алкоголем. У 3% больных ХГ не было обнаружено ни злоупотребление алкоголем, ни маркёров вирусных гепатитов.
Эксперимент по исследованию влияния небольшой дозы алкоголя на липидный спектр сыворотки крови был проведён на 10 здоровых мужчинах- добровольцах в возрасте от 22 до 48 лет.
В результате проведённого эксперимента показано, что алкоголь в количестве 60 граммов 100% этанола (150 мл водки) не вызывал отрицательных изменений в липидном спектре сыворотки крови. Напротив, оказывал некоторый положительный эффект (понижал содержание общих и фосфолипидов). Однако имелась тенденция к повышению уровня лизофосфати- дилэтаноламина, что следует рассматривать как «тревожный» признак, так как известно, что лизофосфолипиды являются гемолитическими ядами (Р.Н.Акаев и АААбидов, 1993) и способны вызывать иммуносупрессию.
В эксперименте по исследованию возможности использования параметров клинического анализа крови для оценки иммунореактивности организма участвовало 60 человек в возрасте от 20 до 60 лет. Было установлено, что общее количество лейкоцитов крови можно использовать для оценки уровня CD3, CD4 лимфоцитов и коэффициента CDVCDe. Относительное содержание лимфоцитов периферической крови можно использовать для определения уровня СВш лимфоцитов и IgG. Уровень СОЭ находится в обратной зависимости от количественного содержания IgG.
Исследование корреляционной зависимости между показателями клинического анализа крови и временем нормализации аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом (650 человек) и отбора среди них лиц, выписанных из инфекционного отделения при нормальных показателях ферментов, а также без сопутствующих заболеваний и состояний, обнаружило высокую степень корреляционной связи между показателями относительного содержания лимфоцитов и временем нормализации аминотрансфераз (патент на изобретения № 2157997 и № 2158105).
Все больные носители HBsAg больные алкоголизмом были лицами мужского пола и во время обследования находились в наркологическом отделении г. Твери. Мужчины чаще подвержены HBs-антигенемии (А.Ф. Би-либин и соавт., 1974, Wright R., 1972), так как ген иммунного ответа сцеплен с X- хромасомой (Е.М. Тареев и соавт., 1977). Клинические данные изучены у 30 носителей HBsAg больных алкоголизмом 50 больных алкоголизмом без маркёров вирусных гепатитов.
Средний возраст больных сравниваемых групп был очень близким. Так, у носителей HBsAg больных алкоголизмом он был 37,1 ± 2,3 года, а у просто больных алкоголизмом—37,3 ± 1,5.
Средние дозы водки, вина и пива были выше 80,0 чистого этанола.
В результате исследования было показано, что влияние HBs-антигенемии на организм людей длительно и в больших дозах употреблявших спиртные напитки (больные алкоголизмом, лица, страдающие бытовым пьянством) проявлялось в виде кровотечений из носа, болей в правом подреберье после физической нагрузки, субиктеричности склер, появлении сосудистых звездочек, ладонных эритем, лихорадки от 37,5 до 38,5° С, но главное — увеличение правой доли печени до 4 см. Полученные нами данные согласуются в отношении болей в правом подреберье, субиктеричности склер и увеличения печени с результатами работы Маланьиной Н.Г и Андреевой З.Г. (1988).
Формированию HBs-антигенемии у больных алкоголизмом могло способствовать значительное более частое употребление креплёных спиртных напитков вместе с пивом, а также употребление больших доз водки носителями HBsAg больными алкоголизмом.
На основе сопоставления признаков был разработан коэффициент сходства: отношение достоверно неразличимых по частоте выявляемости признаков к достоверно различимым. Этот коэффициент у носителей HBsAg больными алкоголизмом при сравнении с аналогичными показателями «чистых» больных алкоголизм был равен 1,64.
Сопоставление клинических признаков у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных острым вирусным гепатитом В имело целью выявить влияние длительного употребления больших доз алкоголя на организм людей с HBsAg.
Влияние длительного употребления больших доз алкоголя на организм людей с HBsAg проявлялось в виде жалоб на диспепсические расстройства, плохой сон, боли в правом подреберье и потемнение мочи в анамнезе после спиртных напитков, а также наличием тремора пальцев кистей пальцев кистей рук и языка, рассеянных сосудистых изменений на лице (paper money skin), сосудистых звёздочек, ладонных эритем, субфебрильной лихорадки и преимущественным увеличением левой доли печени. Последний признак выявлен нами впервые и в доступной нам литературе не упоминался.
Коэффициент сходства (отношение достоверно неразличимых по частоте выявляемости признаков к достоверно различимым) у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных острым вирусным гепатитом В был равен 1,25.
Поскольку такие признаки как: сосудистые звёздочки, ладонные эритемы, лихорадка от 37,5 до 38,5° С, носовые кровотечения, плотная и увеличенная за счёт обеих долей печень наблюдались как под влиянием HBsAg, так и под влиянием длительного употребления больших доз алкоголя (злоупотребления алкоголем), то их можно считать у носителей HBsAg больных алкоголизмом результатом сочетанного воздействия этих факторов.
Сопоставление клинических признаков у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В (40 больных) преследовало цель определить соответствие клинических данных у больных основной группы признакам характерным такой нозологической форме, как хронический вирусный гепатит В.
Слабость, недомогание, геморроидальные кровотечения значительно чаще наблюдались у больных хроническим вирусным гепатитом В. Однако, жалобы на запоры, потемнение мочи и боли в правом подреберье после спиртных напитков были более характерны для носителей HBsAg больных алкоголизмом. Боли в правом подреберье после острой и солёной пищи, напротив, чаще наблюдались у больных хроническим вирусным гепатитом В. Иктеричность кожи и склер, увеличение правой доли печени до 6 и 8 см и левой до 8 см были более характерны для больных хроническим вирусным гепатитом В. Напротив, рассеянные сосудистые изменения на лице (paper money skin), сосудистые звёздочки, ладонные эритемы, вульгарная сыпь на коже туловища, увеличение правой доли печени на 4 см (90% обследованных) оказались более характерны для носителей HBsAg больных алкоголизмом. Увеличение левой доли печени до 6 см наблюдалось практически одинаково часто у больных обеих групп.
Итак, если вывести коэффициент сходства—отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым, то для носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В он будет равен 1,35.
То есть, носители HBsAg больные алкоголизмом имели больше сходных клинических признаков с больными хроническим вирусным гепатитом В, чем различных.
Коэффициент сходства по клиническим признакам между больными хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем (80 человек), и носителями HBsAg больными алкоголизмом (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) равен 1,78. Количество достоверно неразличимых по частоте признаков превышало достоверно различимые почти в 2 раза, что указывает на несомненную близость носителей HBsAg больных алкоголизмом нозологической форме хронический вирусный гепатит В, но у лиц злоупотреблявших алкоголем, то есть к лицам у которых заболевание имело вирусно-алкогольную этиологию. Таким образом, по клиническим признакам носители HBsAg больные алкоголизмом наибольшее сходство имели с группой больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем, что вполне оправданно позволяет рассматривать их как группу риска в плане формирования у них хронического вирусного гепатита В. Сопоставление клинических признаков у носителей HBsAg больных алкоголизмом преследовало цель определить близость их данных у больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени.
Прежде всего, больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени (20 больных) было существенно больше в возрасте старше 50 лет и меньше в возрасте 30 до 39 лет. Учитывая, что у 90% больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени и 100% носителей HBsAg больных алкоголизмом длительность употребления спиртными напитками превышала 7 лет, но у первых заканчивалась формированием цирроза печени, а у вторых — нет, можно заключить, что длительное употребление больших доз алкоголя не является решающим фактором в развитии хронического вирусного гепатита В с циррозом печени. С учётом общности другого этиологического фактора, HBs-антигенемии, можно заключить, что в формировании хронического вирусного гепатита В с циррозом печени важную роль играют и другие факторы. Одним из них может быть употребление разных видов спиртных напитков.
Исследование показало, что важную роль в формировании заболевания у 65% больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени играло комбинированное употребление водки и вина с пивом или только приём большого количества пива.
Частота обложенное™ языка, рассеянных сосудистых изменений на лице (paper money skin), тремора пальцев кистей рук и языка, кровотечений из носа и дёсен, нормальной или повышенной температуры, увеличение правой доли печени до 4 см, а левой до 6 см была близкой (разница недостоверна). Напротив, слабость, недомогание, плохой сон, истеричность кожи и склер, сосудистые звёздочки, ладонные эритемы, увеличение правой доли печени до 6 и 8 см и левой — до 8 см, увеличение селезёнки, метеоризм, асцит значительно чаще наблюдались у больных хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В.
Коэффициент сходства по клиническим признакам между больными хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В и носителями HBsAg больными алкоголизмом (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) был равен 0,77.
Довольно высокий коэффициент сходства по клиническим признакам с больными алкоголизмом является, вероятно, доказательством того, что на этапе носительства HBsAg ведущую роль играет длительное употребление больших доз алкоголя. Однако, ведущим фактором в формировании из носителей HBsAg больных алкоголизмом больных хроническим вирусным гепатитом В или больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени следует считать HBs-антигенемию, так как дозы алкоголя и длительность его употребления у больных с хроническим вирусным гепатитом В и хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В (цирротическая стадия), были меньше или близки к таковым у носителей HBsAg больных алкоголизмом.
Липидный спектр сыворотки крови был изучен у 240 человек. В их составе 30 носителей HBsAg больных алкоголизмом (основная группа), 40 здоровых лиц (доноров крови), 50 человек больных алкоголизмом без маркёров вирусных гепатитов, 30 больных острым вирусным гепатитом В, 30 больных хроническим вирусным гепатитом В, 40 больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем и 20 больных хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В (контрольные группы).
Анализ показателей биохимических тестов показал, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами наблюдалось достоверное повышение уровня общих липидов, фосфолипидов, свободного холестерина, СЖК и триглицеридов. Относительное содержание эфиров холестерина было понижено. Уровень общего холестерина оказался несколько ниже, чем у доноров, а коэффициент эстерификации выше (Рlt;0,001). Абсолютное содержание общего холестерина и триглицеридов у доноров соответствовало данным других авторов (Э.А. Отева и соавт., 1993, ColeT.G. et al., 1997).
Относительное содержание лизофосфатидилсерина (ЛФС), лизофосфати- дилхолина (ЛФХ), лизофосфатидилэтаноламина (ЛФЭ), сфингомиелина (СМ) было ниже, чем у здоровых лиц, а фосфатидилхолина (ФХ) и фосфатидил- этаноламина (ФЭ) — выше. Выявлено увеличение содержания в сыворотке крови абсолютного уровня фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина более чем в 2 раза по сравнению с контролем.
Степень повреждения мембран гепатоцитов отражает не только повышение уровня фосфатидилхолина в сыворотке крови, но и понижение лизофосфолипидов. В связи с тем, что показатель соотношения ФХ/ЛФХ отражает снижение активности эндогенных фосфолипаз, приводит к нарушению процессов реацилирования, накоплению лизофосфатидилхолина на мембранах их «разрыхленное™», лизису и деструкции в связи с потерей ферментов из-за повышения проницаемости мембран (Н.Е. Кучаренко и А.Н Васильев, 1985), а СМ/ФХ —уменьшение липидной «жидкостности» мембран (В.И. Гурин, 1986), то есть увеличение её проницаемости, нами был разработан коэффициент ФХ2/СМхЛФХ, который является результатом произведения, то есть интегрального объединения этих двух показателей. Коэффициент более точно показывает степень проницаемости мембран, их деструкции.
Значения соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭА/ЛФЭА и коэффициент ФХ2/СМхЛФХ были значительно повышены, а соотношение СМ/ФХ — понижено по сравнению с донорами.
Исследование активности аминотрансфераз показало, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом активность ACT была увеличена более чем в 2 раза, а коэффициент де Ритиса—в 4 раза по сравнению с нормой.
По сравнению со здоровыми лицами у носителей HBsAg больных алкоголизмом наблюдалось понижение относительного содержания в крови эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов, но повышение палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, СОЭ. Общее количество лейкоцитов не отличалось от нормы. Количественное содержание иммуноглобулинов G и А было достоверно повышено, a IgM—имело тенденцию к снижению. Сопоставление данных биохимических тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом и контрольной группой «чистых» больных алкоголизмом имело целью выявить влияние HBs-антигенемии и на организм людей длительно и в больших дозах употреблявших спиртные напитки. Установлено достоверное повышение относительного и абсолютного содержания фосфолипидов и понижение эфиров холестерина, а также несколько более низкий коэффициент эстерификации у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению с контрольной группой больных алкоголизмом. Необходимо отметить, что у больных алкоголизмом контрольной группы уровень фосфолипидов оказался даже ниже, чем у доноров. Наши данные согласуются результатами работы Султановой У.К. и соавт. (1992), которые в эксперименте на животных установили, что под действием этанола уровень общих фосфолипидов снижается в 2 раза. Определённую роль, по мнению авторов, в понижении уровня фосфолипидов играет активация в печени процессов перекисного окисления липидов субстратом для которого служат полиненасьиценные жирные кислоты.
Снижение уровня СЖК у больных алкоголизмом как с HBsAg, так и без маркёров гепатитов, не наблюдалось. В этом плане наши данные отличаются от данных Warbanow G. et al. (1986). Увеличение содержания СЖК у больных алкоголизмом обеих групп можно объяснить тем, что этанол тормозит окисление жирных кислот (М.И. Селевич, 1989) и, следовательно, приводит к их накоплению, что и соответствует нашим данным.
Отсутствие отличий в уровне триглицеридов в основной и контрольной группах больных алкоголизмом, вероятно, связано с потреблением больших количеств алкоголя, так как известно (Taskinen M.R., Nikkila Е.А., Valimaki М., et al., 1987), что с увеличением количества потребляемого алкоголя повышается уровень триглицеридов. Возрастание относительного и абсолютного уровня триглицеридов сыворотки крови, а также других компонентов её (например, фосфолипидов) может быть обусловлено дефицитом триглице- ридлипазы (ТГЛ), которая синтезируется гепатоцитами и катализирует гидролиз липидов и, прежде всего, триглицеридов (Sinard G., Perret В., 1990). Обнаруженное нами впервые повышение коэффициента эстерификации у больных алкоголизмом основной и контрольной групп, может быть обусловлено повышением образования эфиров холестерина в мембранах клеток, и представлять собой один из путей детоксикации у больных алкоголизмом (Кейтс ГЛ., 1985).
Фосфолипидный спектр сыворотки крови у носителей HBsAg больных алкоголизмом отличался от контрольной группы больных алкоголизмом достоверным повышение относительного и абсолютного содержания лизо- фосфатидилсерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина. При этом показатели лизофосфатидилхолина и лизофосфатидилэтаноламина были снижены.
Увеличение относительного и абсолютного уровня лизофосфатидилхолина сыворотки крови у больных алкоголизмом контрольной группы по сравнению с донорами и носителями HBsAg больными алкоголизмом может быть результатом активации двух систем. Во-первых, нарастание содержания лизофосфатидилхолина сыворотки может происходить за счёт активации фосфолипазы Аг, которая катализирует гидролиз эфирной связи глицеро- фосфолипидов в результате чего образуется лизофосфолипиды и свободные жирные кислоты. Во-вторых, лизофосфатидилхолин может синтезироваться по альтернативному пути с участием лецитинхолестеролацилтранс- феразы (ЛХАТ) Марри Р. и др., 1992).
Известно, что лизофосфолипиды угнетают адгезию бактерий, то есть участвуют в иммунном ответе. При алкоголизме и индуцированном алкоголем повышении их уровня в сыворотке крови действуют как иммуносупрессоры (Г.В. Тананова и соавт., 1992), что и побудило нас параллельно исследованию липидов крови провести анализ иммунореактивности организма доступными нам средствами. Понижение относительного содержания фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина у больных алкоголизмом контрольной группы, вероятно, является следствием прямого иммуносупрессивного действия этанола, так как данные фосфолипиды обладают иммуностимулирующей активностью. В эксперименте они в 2-4 раза повышали резистентность мышей к заражению, как бактериями брюшного тифа, так и к клебсиелле (Н.Г.Синилова и соавт., 1990).
Таким образом, изменение биохимических процессов на мембранно- сывороточно-липидном уровне под действием алкоголя у больных алкоголизмом без маркёров вирусов гепатитов, выразившееся в понижении относительного и абсолютного содержания в крови фосфатидилходина с одновременным увеличением относительного содержания лизофосфолипидов и, преимущественно лизофосфатидилхолина (39,4отн.% и 14,2отн.%), выявленное нами впервые, является, несомненно, доказательством его иммуносупрессивного воздействия, которое может привести к снижению иммунорезистентности, развитию вторичного иммунодефицитного состояния, способствовать инфицированию и персистированию в организме человека различных инфекционных агентов. Поэтому с целью определения вида, направленности иммунной недостаточности и было проведено исследование лейкоцитарной формулы, СОЭ и иммуноглобулинов.
У носителей HBsAg больных алкоголизмом в большей степени, чем у больных алкоголизмом контрольной группы увеличиваются показатели соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭА/ЛФЭА, коэффициента ФХ2/СМхЛФХ понижаются СМ/ЛФХ, что предполагает более высокую проницаемость мембран и более высокую активность аминотрансфераз. Это можно объяснить действием другого сильного фактора, которым, несомненно, у носителей HBsAg больных алкоголизмом является HBsAg. Коэффициент ФХ2/СМхЛФХ оказался почти в 10 раз ниже у больных алкоголизмом без маркёров гепатитов, чем у носителей HBsAg больных алкоголизмом. Это позволило разработать способ выявления людей устойчивых к развитию хронических гепатитов и циррозов печени (приоритетная справка №2000 123721). Возможность выявления людей устойчивых к развитию хронических гепатитов или циррозов печени приводит к повышению качества диагностики, позволяет врачу своевременно отвергнуть алкогольную этиологию заболевания, направить диагностический поиск на обнаружение другой причины развития болезни,
определить «круг» лиц, которым категорически запрещено употребление спиртных напитков, так как они не входят в категорию людей устойчивых к развитию хронических гепатитов или циррозов печени Более высокая проницаемость мембран доказывается и более высокой активностью аспартатаминотрансферазы и коэффициента де Ритиса у носителей HBsAg больных алкоголизмом.
Больные алкоголизмом отличались от доноров лейкопенией, моноцитопе- нией, уменьшением палочкоядерных нейтрофилов, увеличением сегментоядерных нейтрофилов и увеличением СОЭ. Носители же HBsAg больные алкоголизмом—эозинопенией, лимфопенией, моноцитопенией, но повышением относительного содержания палочко- и сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ. То есть наблюдается 2 различных типа иммунных реакций.
Больные алкоголизмом отличались от носителей HBsAg больных алкоголизмом лейкопенией, уменьшением количества палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитозом, более низкими показателями СОЭ. Подобного рода реакции — лейкопения, лимфоцитоз, замедленное СОЭ характерны для нормальной иммунной реакции при вирусных инфекционных заболеваниях, например таких, как вирусный гепатит В (А.Ф. Блюгер, 1978, А.Ф. Блюгер и И.Н. Новицкий, 1984, О.И.Кошиль и Ю.В. Тельных, 1979, О.И.Кошиль, 1996,
С.Н. Соринсон, 1996). Следовательно, можно предположить, что маркёры гепатитов у данной группы больных алкоголизмом не определялись в связи с «антивирусной» настроенностью их иммунной системы. Однако, с учётом того, что по сравнению с донорами у больных данной группы наблюдалась лейкопения, моноцитопения и уменьшение палочкоядерных нейтрофилов— реакция обратная воздействию бактериальной инфекции, можно предположить наличие у них комбинированного иммунодефицитного состояния и, вследствие этого, предрасположенности к заболеваниям бактериальной природы. Таким образом, это состояние можно условно назвать 1-й тип иммунной недостаточности у больных алкоголизмом.
Носители HBsAg больные алкоголизмом отличались по показателям лейкоцитарной формулы от больных алкоголизмом более высоким уровнем лейкоцитов (лейкоцитозом), палочкоядерных нейтрофилов и увеличением СОЭ, то есть наблюдалась реакция характерная для бактериального поражения организма (В.Г. Бочорошвили, 1988, В.И. Покровский и соавт.,, 1978,1994, А.П. Казанцев, 1996). Следовательно, можно предположить, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом наблюдается «антибактериальная» настроенностью иммунной системы. Однако, с учётом того, что в отличие от доноров у больных данной группы наблюдались лимфопения, моноцитопения и отсутствие лейкопении — реакция обратная воздействию вирусной инфекции, можно предположить наличие у них комбинированного иммунодефицитного состояния и, вследствие этого, предрасположенности к заболеваниям вирусной природы. Таким образом, это состояние можно условно назвать 2-й тип иммунной недостаточности. Вероятно, наличие такого типа иммунной недостаточности (иммунодефицита) и является причиной HBs-ан- тигенемии, так как у носителей HBsAg больных алкоголизмом отсутствовала нормальная типовая иммунная реакция со стороны лейкоцитарной формулы в ответ на воздействие вирусного антигена гепатита В в виде лейкопении, лимфо-моноцитоза и замедленного СОЭ (А.Ф. Блюгер, 1978, А.Ф. Блюгер и И.Н. Новицкий, 1984, О.И. Кошиль и Ю.В. Тельных, 1979, О.И. Кошиль, 1996, С.Н.Соринсон,1996).
Уровень сывороточных иммуноглобулинов G и А у носителей HBsAg больных алкоголизмом был более высоким, a IgM более низким по сравнению с больными алкоголизмом контрольной группы и почти не отличался от нормы. Таким образом, отсутствие повышение количественного содержания IgM подтверждает данные лейкоцитарной формулы о наличии предрасположенности к вирусным инфекциям, так как антитела класса М являются антителами первичного иммунного ответа и синтезируются первыми после антигенной стимуляции (Р.В. Петров, 1983). Вероятно, дефицит антител класса IgM и является причиной HBs-антигенемии у данной группы больных алкоголизмом. Данное предположение ещё более утверждается в связи с тем, что в условиях нормальной иммунной реакции при вирусном гепатите В с исходом в выздоровление наблюдается достаточное повышение иммуноглобулинов G, А и М (Н.Д. Никифоров и М.В.Скворцов, 1979). Коэффициент сходства по лабораторным признакам между больными алкоголизмом и носителями HBsAg больными алкоголизмом (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) был равен 0,23, что показывает достаточно большое различие между этими группами больных одной стадией алкоголизма при условии употребления почти идентичного количества спиртных напитков и является, вероятно, следствием воздействия другого известного фактора—HBsAg.
Таким образом, можно считать установленным, что употребление токсических доз алкоголя, вызывает изменение структур липидов мембран (фосфолипидов), повышает их проницаемость, вызывает образование дефектов в них и, безусловно, создаёт условия для встраивания в мембрану и проникновения через неё вирусов гепатита В. В дальнейшем, вероятно, сам вирус с участием интерлейкинов, то есть в результате иммунопатологических реакций, ещё больше усиливает перекисное окисление липидов, что приводит к значительному повышению проницаемости мембран и высокой активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, разрушению гепатоцитов. То есть, злоупотребление алкоголем (в случаях комбинированного поражения печени) как бы «открывает дверь» в гепатоцит, «прокладывает дорогу» вирусу гепатита В, который входит в клетку, размножается, разрушает ее изнутри и завершает процесс уничтожения гепатоцита. Алкоголь, вероятно, является провоцирующим фактором, а не главным, но без которого вирус гепатита В часто не в состоянии проникнуть в гепатоцит.
Отсутствие нормальных иммунологических реакций в ответ на внедрение HBsAg, наблюдаемый на примере клинического анализа крови и определения уровня иммуноглобулинов сыворотки крови, подтверждает первичное повреждающее гепатоцит действие алкоголя.
Сравнение результатов лабораторных тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных с острым вирусным гепатитом В имело целью изучить влияние злоупотребления алкоголем на организм людей с HBsAg. Больные острым вирусным гепатитом В были выбраны в качестве контрольной группы, так как имели преимущества над просто носителями HBsAg. Эти преимущества заключались в том, что больные острым вирусным гепатитом В имели выраженные клинические и биохимические проявления болезни. Вирусная природа заболевания подтверждалась маркёрами гепатита В (HBsAg, HBeAg, anti-HBclgM и др.). Все больные острым вирусным гепатитом В были выписаны по выздоровлении в оптимальные сроки, что могло быть только при нормальном течении иммунных реакций.
Влияние злоупотребления алкоголем у носителей HBsAg больных алкоголизмом проявлялось в виде более высокого уровня общих липидов, коэффициента эстерификации, относительного содержания эфиров холестерина и более низких показателях свободного холестерина, лизофос- фатидилхолина, лизофосфатидилэтаноламина, сфингомиелина и фосфати- дилхолина. Абсолютное содержание всех фракций общих липидов, а также сфингомиелина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина возрастало. Наблюдалось повышение соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭА/ЛФЭА и особенно коэффициента ФХ2/СМхЛФХ. Выявлено повышение коэффициента де Ритиса. В лейкоцитарной формуле у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению с острым вирусным гепатитом В определялись эози- но-, лимфо- и моноцитопения. Возрастало общее количество лейкоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ что не соответствовало нормальной иммунной реакции со стороны лейкоцитарной формулы крови, которая наблюдалась у больных острым вирусным гепатитом В. Злоупотребление алкоголем вызывало у носителей HBsAg больных алкоголизмом заметное понижение IgM и двукратное повышение уровня IgA. Это
указывает на дефицит антивирусных антител и высокую настроенность иммунной системы против хронической интоксикации алкоголем.
С учётом экспериментальных данных о взаимосвязи между уровнем общего количества периферической крови и содержанием в ней CD3 (Т-лим-фо- цитов), CD4 лимфоцитов (Т-хелперов) и коэффициента CDVCDe (иммунорегуляторный индекс), показатели этих тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом могут быть следующими: соответственно. В случае нормальной иммунологической реакции при остром вирусном гепатите В (Т-лимфопения, уменьшение количества Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса) и повышение всех классов иммуноглобулинов (В.М. Фролов и соавт., 1992, Д. Алагъозян, 1987) уровень CD3 (Т-лимфоцитов) составлял 32%, CD4 лимфоцитов (Т-хелперов) — 24%, а коэффициента CDaICDb (иммунорегуляторный индекс) — 1,3. Наблюдался высокий уровень IgM (2,6±0,1) и повышение содержания В-лимфоцитов (CD19). Эти данные почти полностью соответствовали результатам Лобзина Ю.В. и соавт. (1999).
Таким образом, на основе результатов эксперимента, а также результатов исследования лейкоцитарной формулы крови и уровня иммуноглобулинов, можно заключить, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом отсутствует нормальная иммунная реакция в ответ на внедрение HBsAg, то есть имеется вторичное иммунодефицитное состояние, что может быть причиной формирования у них в дальнейшем хронического вирусного гепатита и вирусного цирроза печени.
Возможность диагностики с высокой точностью хронической гепатопатии у носителей HBsAg больных алкоголизмом в максимально ранний (доклинический и догистологический) период позволяет врачу своевременно определить диету, назначить лечение, устранить хроническое отравление алкоголем, приостановить дальнейшее развитие болезни, стабилизировать состояние и даже привести к полному восстановлению здоровья, избежать травматизации пациента и развития тяжёлых осложнений при процедуре биопсии (приоритетная справка №2000117481).
Коэффициент сходства по лабораторным признакам между носителями HBsAg больными алкоголизмом и больными острым вирусным гепатитом В (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) был равен 0,2, что показывает достаточно большое различие между этими группами больных и является, вероятно, следствием злоупотребления алкоголем.
Сравнение результатов лабораторных тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В преследовало цель определить не соответствуют ли эти изменения таковым при такой нозологической форме, как хронический вирусный гепатит.
Больные хроническим вирусным гепатитом В рассматривались в качестве эталона результата длительного воздействия на организм человека хронической вирусной инфекции гепатита В, без наличия сопутствующих заболеваний, в том числе и злоупотребления алкоголем.
Носители HBsAg больные алкоголизмом отличались от больных хроническим вирусным гепатитом В более высоким уровнем общих липидов, триглицеридов, эфиров холестерина, коэффициента эстерификации и низким лизофосфатидилхолина, лизофосфатидилэтаноламина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина. Абсолютное содержание всех без исключения фракций общих и фосфолипидов было повышено. Показатели соотношения СМ/ФХ были более высокими, а коэффициента ФХ2/СМхЛФХ —более низкими, чем у больных хроническим вирусным гепатитом В. Активность АЛТ была значительно ниже и соответствовала норме, но коэффициент де Ри- тиса был в 4 раза выше. Содержание лейкоцитов периферической крови было выше, а лимфоцитов выше. Уровень иммуноглобулинов М и G у носителей HBsAg больных алкоголизмом был более низким по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом В. Эти отличия по показателям значительного числа лабораторных тестов, вероятно, являются следствием длительного воздействия больших доз алкоголя и HBs-анти- генемии, то есть результатом действия двух факторов одно
В новой классификации АУТОИММУННЫЙ гепатит рассматривается как самостоятельная форма, не связанная с вирусами. Аутоиммунный гепатит определяется как антителозависимый клеточно-опосредованный процесс в печени неясной этиологии.
Даже при использовании конкурентных, в том числе импортных, тест-систем и ПЦР примерно у 1/5 больных хронический вирусный гепатит не верифицирован.
Все это диктует необходимость поиска новых средств для диагностики. Признаётся, что для суждения о репликации вируса имеют значение высокий уровень HBsAg (более 100 нг/мл), а также выявление IgM анти-НВсог. Международная классификация рекомендует выделять периоды манифестации или обострения (соответствует периоду рецидива по классификации О.А. Дунаевского, 1993).
При наличии хронического вирусного гепатита с циррозом печени целесообразно определять степень портальной гипертензии, главным образом по выраженности асцита: а) выявляемый лишь при ультразвуковом исследовании, б) асцит, клинически выраженный, купируемый медикаментозной терапией и в) ригидный асцит.
Для диагноза хронического вирусного гепатита с циррозом печени важны результаты биопсии и ультразвукового исследования; признаки портальной гипертензии (диаметр воротной вены более 15 мм с наличием или отсутствием асцита), клинически выраженный асцит, купируемый медикаментозно, и ригидный.
В диагнозе указывается: хронический вирусный гепатит с циррозом печени (цирротическая стадия), верифицированные гепатиты В, С, D, ХГ смешанной или неверифицированной этиологии.
В настоящее время на земном шаре насчитывается до 300 млн. носителей вирусного гепатита В (С.Д. Подымова, 1996), а хроническое течение гепатита В встречается только у 5 млн. человек (Ф. ДеРоза и соавт., 1997), то есть у 1,6% от числа носителей. С учётом того, что у 20-30% больных хронический гепатит заканчивается циррозом печени (С.Д. Подымова, 1996, И.Г. Никитин и соавт., 1998), то количество больных циррозом печени «В» не превышает 1,4 млн. (0,3% от числа носителей) человек. Следовательно, существуют факторы, которые способствуют формированию у носителей HBsAg хронического гепатита и цирроза печени. Наиболее важным из них (в связи с его широкой распространённостью) может быть злоупотребление алкоголем.
Рахманова А.Г. и соавт. (1999), признавая вирусную этиологию хронических гепатитов, при обследовании 998 больных с данным заболеванием обнаружили, что «многие из них злоупотребляли алкоголем». С учётом этих данных, вероятно в большей степени правы те, кто считает, что к формированию хронических гепатитов и циррозов печени приводит комбинированное воздействие двух факторов — HBs-антигенемии и алкоголя (О.А. Дунаевский, 1977, 1982, 1985, 1993, О.А. Дунаевский и соавт., 1984, 1985, 1987), возможно, за счёт потенцирования патологического действия друг друга. Было установлено, что у 74,5% больных хроническим гепатитом развитию заболевания предшествовало злоупотребление алкоголем (О.А. Дунаевский и соавт., 1982).
Целью нашей работы было упрощение и повышение качества диагностики хронических гепатитов В и циррозов печени, выявление их на максимально ранней стадии развития.
Наибольший интерес в этом плане представляли носители HBsAg больные алкоголизмом (злоупотребления алкоголем) при отсутствии у них чётких клинических признаков хронического гепатита и изменений со стороны обычных биохимических тестов.
При обследовании 100 больных ХГ (В.К. Макаров, 1999) вирусная этиология заболевания была установлена у 78%. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) В был диагностирован у 34% больных, ХВГ С—у 33%, ХВГО—у 2% и ХВГ В+С — у 9% обследованных. Злоупотребление алкоголем выявлено у 73% больных ХВГ В, у 70% больных ХВГ Сиу 28% больных ХВГ В+С. То есть, комбинированное воздействие вирусов гепатитов и алкоголя обнаруживалось у большинства больных с ХВГ В и ХВГ С. При сочетанном поражении вирусами гепатитов В и С роль злоупотребления алкоголем была несущественной. Установлено, что у 19% больных ХГ маркёры гепатитов не были обнаружены, но выявлено злоупотребление алкоголем. У 3% больных ХГ не было обнаружено ни злоупотребление алкоголем, ни маркёров вирусных гепатитов.
Эксперимент по исследованию влияния небольшой дозы алкоголя на липидный спектр сыворотки крови был проведён на 10 здоровых мужчинах- добровольцах в возрасте от 22 до 48 лет.
В результате проведённого эксперимента показано, что алкоголь в количестве 60 граммов 100% этанола (150 мл водки) не вызывал отрицательных изменений в липидном спектре сыворотки крови. Напротив, оказывал некоторый положительный эффект (понижал содержание общих и фосфолипидов). Однако имелась тенденция к повышению уровня лизофосфати- дилэтаноламина, что следует рассматривать как «тревожный» признак, так как известно, что лизофосфолипиды являются гемолитическими ядами (Р.Н.Акаев и АААбидов, 1993) и способны вызывать иммуносупрессию.
В эксперименте по исследованию возможности использования параметров клинического анализа крови для оценки иммунореактивности организма участвовало 60 человек в возрасте от 20 до 60 лет. Было установлено, что общее количество лейкоцитов крови можно использовать для оценки уровня CD3, CD4 лимфоцитов и коэффициента CDVCDe. Относительное содержание лимфоцитов периферической крови можно использовать для определения уровня СВш лимфоцитов и IgG. Уровень СОЭ находится в обратной зависимости от количественного содержания IgG.
Исследование корреляционной зависимости между показателями клинического анализа крови и временем нормализации аминотрансфераз у больных острым вирусным гепатитом (650 человек) и отбора среди них лиц, выписанных из инфекционного отделения при нормальных показателях ферментов, а также без сопутствующих заболеваний и состояний, обнаружило высокую степень корреляционной связи между показателями относительного содержания лимфоцитов и временем нормализации аминотрансфераз (патент на изобретения № 2157997 и № 2158105).
Все больные носители HBsAg больные алкоголизмом были лицами мужского пола и во время обследования находились в наркологическом отделении г. Твери. Мужчины чаще подвержены HBs-антигенемии (А.Ф. Би-либин и соавт., 1974, Wright R., 1972), так как ген иммунного ответа сцеплен с X- хромасомой (Е.М. Тареев и соавт., 1977). Клинические данные изучены у 30 носителей HBsAg больных алкоголизмом 50 больных алкоголизмом без маркёров вирусных гепатитов.
Средний возраст больных сравниваемых групп был очень близким. Так, у носителей HBsAg больных алкоголизмом он был 37,1 ± 2,3 года, а у просто больных алкоголизмом—37,3 ± 1,5.
Средние дозы водки, вина и пива были выше 80,0 чистого этанола.
В результате исследования было показано, что влияние HBs-антигенемии на организм людей длительно и в больших дозах употреблявших спиртные напитки (больные алкоголизмом, лица, страдающие бытовым пьянством) проявлялось в виде кровотечений из носа, болей в правом подреберье после физической нагрузки, субиктеричности склер, появлении сосудистых звездочек, ладонных эритем, лихорадки от 37,5 до 38,5° С, но главное — увеличение правой доли печени до 4 см. Полученные нами данные согласуются в отношении болей в правом подреберье, субиктеричности склер и увеличения печени с результатами работы Маланьиной Н.Г и Андреевой З.Г. (1988).
Формированию HBs-антигенемии у больных алкоголизмом могло способствовать значительное более частое употребление креплёных спиртных напитков вместе с пивом, а также употребление больших доз водки носителями HBsAg больными алкоголизмом.
На основе сопоставления признаков был разработан коэффициент сходства: отношение достоверно неразличимых по частоте выявляемости признаков к достоверно различимым. Этот коэффициент у носителей HBsAg больными алкоголизмом при сравнении с аналогичными показателями «чистых» больных алкоголизм был равен 1,64.
Сопоставление клинических признаков у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных острым вирусным гепатитом В имело целью выявить влияние длительного употребления больших доз алкоголя на организм людей с HBsAg.
Влияние длительного употребления больших доз алкоголя на организм людей с HBsAg проявлялось в виде жалоб на диспепсические расстройства, плохой сон, боли в правом подреберье и потемнение мочи в анамнезе после спиртных напитков, а также наличием тремора пальцев кистей пальцев кистей рук и языка, рассеянных сосудистых изменений на лице (paper money skin), сосудистых звёздочек, ладонных эритем, субфебрильной лихорадки и преимущественным увеличением левой доли печени. Последний признак выявлен нами впервые и в доступной нам литературе не упоминался.
Коэффициент сходства (отношение достоверно неразличимых по частоте выявляемости признаков к достоверно различимым) у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных острым вирусным гепатитом В был равен 1,25.
Поскольку такие признаки как: сосудистые звёздочки, ладонные эритемы, лихорадка от 37,5 до 38,5° С, носовые кровотечения, плотная и увеличенная за счёт обеих долей печень наблюдались как под влиянием HBsAg, так и под влиянием длительного употребления больших доз алкоголя (злоупотребления алкоголем), то их можно считать у носителей HBsAg больных алкоголизмом результатом сочетанного воздействия этих факторов.
Сопоставление клинических признаков у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В (40 больных) преследовало цель определить соответствие клинических данных у больных основной группы признакам характерным такой нозологической форме, как хронический вирусный гепатит В.
Слабость, недомогание, геморроидальные кровотечения значительно чаще наблюдались у больных хроническим вирусным гепатитом В. Однако, жалобы на запоры, потемнение мочи и боли в правом подреберье после спиртных напитков были более характерны для носителей HBsAg больных алкоголизмом. Боли в правом подреберье после острой и солёной пищи, напротив, чаще наблюдались у больных хроническим вирусным гепатитом В. Иктеричность кожи и склер, увеличение правой доли печени до 6 и 8 см и левой до 8 см были более характерны для больных хроническим вирусным гепатитом В. Напротив, рассеянные сосудистые изменения на лице (paper money skin), сосудистые звёздочки, ладонные эритемы, вульгарная сыпь на коже туловища, увеличение правой доли печени на 4 см (90% обследованных) оказались более характерны для носителей HBsAg больных алкоголизмом. Увеличение левой доли печени до 6 см наблюдалось практически одинаково часто у больных обеих групп.
Итак, если вывести коэффициент сходства—отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым, то для носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В он будет равен 1,35.
То есть, носители HBsAg больные алкоголизмом имели больше сходных клинических признаков с больными хроническим вирусным гепатитом В, чем различных.
Коэффициент сходства по клиническим признакам между больными хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем (80 человек), и носителями HBsAg больными алкоголизмом (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) равен 1,78. Количество достоверно неразличимых по частоте признаков превышало достоверно различимые почти в 2 раза, что указывает на несомненную близость носителей HBsAg больных алкоголизмом нозологической форме хронический вирусный гепатит В, но у лиц злоупотреблявших алкоголем, то есть к лицам у которых заболевание имело вирусно-алкогольную этиологию. Таким образом, по клиническим признакам носители HBsAg больные алкоголизмом наибольшее сходство имели с группой больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем, что вполне оправданно позволяет рассматривать их как группу риска в плане формирования у них хронического вирусного гепатита В. Сопоставление клинических признаков у носителей HBsAg больных алкоголизмом преследовало цель определить близость их данных у больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени.
Прежде всего, больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени (20 больных) было существенно больше в возрасте старше 50 лет и меньше в возрасте 30 до 39 лет. Учитывая, что у 90% больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени и 100% носителей HBsAg больных алкоголизмом длительность употребления спиртными напитками превышала 7 лет, но у первых заканчивалась формированием цирроза печени, а у вторых — нет, можно заключить, что длительное употребление больших доз алкоголя не является решающим фактором в развитии хронического вирусного гепатита В с циррозом печени. С учётом общности другого этиологического фактора, HBs-антигенемии, можно заключить, что в формировании хронического вирусного гепатита В с циррозом печени важную роль играют и другие факторы. Одним из них может быть употребление разных видов спиртных напитков.
Исследование показало, что важную роль в формировании заболевания у 65% больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени играло комбинированное употребление водки и вина с пивом или только приём большого количества пива.
Частота обложенное™ языка, рассеянных сосудистых изменений на лице (paper money skin), тремора пальцев кистей рук и языка, кровотечений из носа и дёсен, нормальной или повышенной температуры, увеличение правой доли печени до 4 см, а левой до 6 см была близкой (разница недостоверна). Напротив, слабость, недомогание, плохой сон, истеричность кожи и склер, сосудистые звёздочки, ладонные эритемы, увеличение правой доли печени до 6 и 8 см и левой — до 8 см, увеличение селезёнки, метеоризм, асцит значительно чаще наблюдались у больных хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В.
Коэффициент сходства по клиническим признакам между больными хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В и носителями HBsAg больными алкоголизмом (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) был равен 0,77.
Довольно высокий коэффициент сходства по клиническим признакам с больными алкоголизмом является, вероятно, доказательством того, что на этапе носительства HBsAg ведущую роль играет длительное употребление больших доз алкоголя. Однако, ведущим фактором в формировании из носителей HBsAg больных алкоголизмом больных хроническим вирусным гепатитом В или больных хроническим вирусным гепатитом В с циррозом печени следует считать HBs-антигенемию, так как дозы алкоголя и длительность его употребления у больных с хроническим вирусным гепатитом В и хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В (цирротическая стадия), были меньше или близки к таковым у носителей HBsAg больных алкоголизмом.
Липидный спектр сыворотки крови был изучен у 240 человек. В их составе 30 носителей HBsAg больных алкоголизмом (основная группа), 40 здоровых лиц (доноров крови), 50 человек больных алкоголизмом без маркёров вирусных гепатитов, 30 больных острым вирусным гепатитом В, 30 больных хроническим вирусным гепатитом В, 40 больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотреблявших алкоголем и 20 больных хроническим вирусным гепатитом с циррозом печени В (контрольные группы).
Анализ показателей биохимических тестов показал, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами наблюдалось достоверное повышение уровня общих липидов, фосфолипидов, свободного холестерина, СЖК и триглицеридов. Относительное содержание эфиров холестерина было понижено. Уровень общего холестерина оказался несколько ниже, чем у доноров, а коэффициент эстерификации выше (Рlt;0,001). Абсолютное содержание общего холестерина и триглицеридов у доноров соответствовало данным других авторов (Э.А. Отева и соавт., 1993, ColeT.G. et al., 1997).
Относительное содержание лизофосфатидилсерина (ЛФС), лизофосфати- дилхолина (ЛФХ), лизофосфатидилэтаноламина (ЛФЭ), сфингомиелина (СМ) было ниже, чем у здоровых лиц, а фосфатидилхолина (ФХ) и фосфатидил- этаноламина (ФЭ) — выше. Выявлено увеличение содержания в сыворотке крови абсолютного уровня фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина более чем в 2 раза по сравнению с контролем.
Степень повреждения мембран гепатоцитов отражает не только повышение уровня фосфатидилхолина в сыворотке крови, но и понижение лизофосфолипидов. В связи с тем, что показатель соотношения ФХ/ЛФХ отражает снижение активности эндогенных фосфолипаз, приводит к нарушению процессов реацилирования, накоплению лизофосфатидилхолина на мембранах их «разрыхленное™», лизису и деструкции в связи с потерей ферментов из-за повышения проницаемости мембран (Н.Е. Кучаренко и А.Н Васильев, 1985), а СМ/ФХ —уменьшение липидной «жидкостности» мембран (В.И. Гурин, 1986), то есть увеличение её проницаемости, нами был разработан коэффициент ФХ2/СМхЛФХ, который является результатом произведения, то есть интегрального объединения этих двух показателей. Коэффициент более точно показывает степень проницаемости мембран, их деструкции.
Значения соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭА/ЛФЭА и коэффициент ФХ2/СМхЛФХ были значительно повышены, а соотношение СМ/ФХ — понижено по сравнению с донорами.
Исследование активности аминотрансфераз показало, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом активность ACT была увеличена более чем в 2 раза, а коэффициент де Ритиса—в 4 раза по сравнению с нормой.
По сравнению со здоровыми лицами у носителей HBsAg больных алкоголизмом наблюдалось понижение относительного содержания в крови эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов, но повышение палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, СОЭ. Общее количество лейкоцитов не отличалось от нормы. Количественное содержание иммуноглобулинов G и А было достоверно повышено, a IgM—имело тенденцию к снижению. Сопоставление данных биохимических тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом и контрольной группой «чистых» больных алкоголизмом имело целью выявить влияние HBs-антигенемии и на организм людей длительно и в больших дозах употреблявших спиртные напитки. Установлено достоверное повышение относительного и абсолютного содержания фосфолипидов и понижение эфиров холестерина, а также несколько более низкий коэффициент эстерификации у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению с контрольной группой больных алкоголизмом. Необходимо отметить, что у больных алкоголизмом контрольной группы уровень фосфолипидов оказался даже ниже, чем у доноров. Наши данные согласуются результатами работы Султановой У.К. и соавт. (1992), которые в эксперименте на животных установили, что под действием этанола уровень общих фосфолипидов снижается в 2 раза. Определённую роль, по мнению авторов, в понижении уровня фосфолипидов играет активация в печени процессов перекисного окисления липидов субстратом для которого служат полиненасьиценные жирные кислоты.
Снижение уровня СЖК у больных алкоголизмом как с HBsAg, так и без маркёров гепатитов, не наблюдалось. В этом плане наши данные отличаются от данных Warbanow G. et al. (1986). Увеличение содержания СЖК у больных алкоголизмом обеих групп можно объяснить тем, что этанол тормозит окисление жирных кислот (М.И. Селевич, 1989) и, следовательно, приводит к их накоплению, что и соответствует нашим данным.
Отсутствие отличий в уровне триглицеридов в основной и контрольной группах больных алкоголизмом, вероятно, связано с потреблением больших количеств алкоголя, так как известно (Taskinen M.R., Nikkila Е.А., Valimaki М., et al., 1987), что с увеличением количества потребляемого алкоголя повышается уровень триглицеридов. Возрастание относительного и абсолютного уровня триглицеридов сыворотки крови, а также других компонентов её (например, фосфолипидов) может быть обусловлено дефицитом триглице- ридлипазы (ТГЛ), которая синтезируется гепатоцитами и катализирует гидролиз липидов и, прежде всего, триглицеридов (Sinard G., Perret В., 1990). Обнаруженное нами впервые повышение коэффициента эстерификации у больных алкоголизмом основной и контрольной групп, может быть обусловлено повышением образования эфиров холестерина в мембранах клеток, и представлять собой один из путей детоксикации у больных алкоголизмом (Кейтс ГЛ., 1985).
Фосфолипидный спектр сыворотки крови у носителей HBsAg больных алкоголизмом отличался от контрольной группы больных алкоголизмом достоверным повышение относительного и абсолютного содержания лизо- фосфатидилсерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина. При этом показатели лизофосфатидилхолина и лизофосфатидилэтаноламина были снижены.
Увеличение относительного и абсолютного уровня лизофосфатидилхолина сыворотки крови у больных алкоголизмом контрольной группы по сравнению с донорами и носителями HBsAg больными алкоголизмом может быть результатом активации двух систем. Во-первых, нарастание содержания лизофосфатидилхолина сыворотки может происходить за счёт активации фосфолипазы Аг, которая катализирует гидролиз эфирной связи глицеро- фосфолипидов в результате чего образуется лизофосфолипиды и свободные жирные кислоты. Во-вторых, лизофосфатидилхолин может синтезироваться по альтернативному пути с участием лецитинхолестеролацилтранс- феразы (ЛХАТ) Марри Р. и др., 1992).
Известно, что лизофосфолипиды угнетают адгезию бактерий, то есть участвуют в иммунном ответе. При алкоголизме и индуцированном алкоголем повышении их уровня в сыворотке крови действуют как иммуносупрессоры (Г.В. Тананова и соавт., 1992), что и побудило нас параллельно исследованию липидов крови провести анализ иммунореактивности организма доступными нам средствами. Понижение относительного содержания фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина у больных алкоголизмом контрольной группы, вероятно, является следствием прямого иммуносупрессивного действия этанола, так как данные фосфолипиды обладают иммуностимулирующей активностью. В эксперименте они в 2-4 раза повышали резистентность мышей к заражению, как бактериями брюшного тифа, так и к клебсиелле (Н.Г.Синилова и соавт., 1990).
Таким образом, изменение биохимических процессов на мембранно- сывороточно-липидном уровне под действием алкоголя у больных алкоголизмом без маркёров вирусов гепатитов, выразившееся в понижении относительного и абсолютного содержания в крови фосфатидилходина с одновременным увеличением относительного содержания лизофосфолипидов и, преимущественно лизофосфатидилхолина (39,4отн.% и 14,2отн.%), выявленное нами впервые, является, несомненно, доказательством его иммуносупрессивного воздействия, которое может привести к снижению иммунорезистентности, развитию вторичного иммунодефицитного состояния, способствовать инфицированию и персистированию в организме человека различных инфекционных агентов. Поэтому с целью определения вида, направленности иммунной недостаточности и было проведено исследование лейкоцитарной формулы, СОЭ и иммуноглобулинов.
У носителей HBsAg больных алкоголизмом в большей степени, чем у больных алкоголизмом контрольной группы увеличиваются показатели соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭА/ЛФЭА, коэффициента ФХ2/СМхЛФХ понижаются СМ/ЛФХ, что предполагает более высокую проницаемость мембран и более высокую активность аминотрансфераз. Это можно объяснить действием другого сильного фактора, которым, несомненно, у носителей HBsAg больных алкоголизмом является HBsAg. Коэффициент ФХ2/СМхЛФХ оказался почти в 10 раз ниже у больных алкоголизмом без маркёров гепатитов, чем у носителей HBsAg больных алкоголизмом. Это позволило разработать способ выявления людей устойчивых к развитию хронических гепатитов и циррозов печени (приоритетная справка №2000 123721). Возможность выявления людей устойчивых к развитию хронических гепатитов или циррозов печени приводит к повышению качества диагностики, позволяет врачу своевременно отвергнуть алкогольную этиологию заболевания, направить диагностический поиск на обнаружение другой причины развития болезни,
определить «круг» лиц, которым категорически запрещено употребление спиртных напитков, так как они не входят в категорию людей устойчивых к развитию хронических гепатитов или циррозов печени Более высокая проницаемость мембран доказывается и более высокой активностью аспартатаминотрансферазы и коэффициента де Ритиса у носителей HBsAg больных алкоголизмом.
Больные алкоголизмом отличались от доноров лейкопенией, моноцитопе- нией, уменьшением палочкоядерных нейтрофилов, увеличением сегментоядерных нейтрофилов и увеличением СОЭ. Носители же HBsAg больные алкоголизмом—эозинопенией, лимфопенией, моноцитопенией, но повышением относительного содержания палочко- и сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ. То есть наблюдается 2 различных типа иммунных реакций.
Больные алкоголизмом отличались от носителей HBsAg больных алкоголизмом лейкопенией, уменьшением количества палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитозом, более низкими показателями СОЭ. Подобного рода реакции — лейкопения, лимфоцитоз, замедленное СОЭ характерны для нормальной иммунной реакции при вирусных инфекционных заболеваниях, например таких, как вирусный гепатит В (А.Ф. Блюгер, 1978, А.Ф. Блюгер и И.Н. Новицкий, 1984, О.И.Кошиль и Ю.В. Тельных, 1979, О.И.Кошиль, 1996,
С.Н. Соринсон, 1996). Следовательно, можно предположить, что маркёры гепатитов у данной группы больных алкоголизмом не определялись в связи с «антивирусной» настроенностью их иммунной системы. Однако, с учётом того, что по сравнению с донорами у больных данной группы наблюдалась лейкопения, моноцитопения и уменьшение палочкоядерных нейтрофилов— реакция обратная воздействию бактериальной инфекции, можно предположить наличие у них комбинированного иммунодефицитного состояния и, вследствие этого, предрасположенности к заболеваниям бактериальной природы. Таким образом, это состояние можно условно назвать 1-й тип иммунной недостаточности у больных алкоголизмом.
Носители HBsAg больные алкоголизмом отличались по показателям лейкоцитарной формулы от больных алкоголизмом более высоким уровнем лейкоцитов (лейкоцитозом), палочкоядерных нейтрофилов и увеличением СОЭ, то есть наблюдалась реакция характерная для бактериального поражения организма (В.Г. Бочорошвили, 1988, В.И. Покровский и соавт.,, 1978,1994, А.П. Казанцев, 1996). Следовательно, можно предположить, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом наблюдается «антибактериальная» настроенностью иммунной системы. Однако, с учётом того, что в отличие от доноров у больных данной группы наблюдались лимфопения, моноцитопения и отсутствие лейкопении — реакция обратная воздействию вирусной инфекции, можно предположить наличие у них комбинированного иммунодефицитного состояния и, вследствие этого, предрасположенности к заболеваниям вирусной природы. Таким образом, это состояние можно условно назвать 2-й тип иммунной недостаточности. Вероятно, наличие такого типа иммунной недостаточности (иммунодефицита) и является причиной HBs-ан- тигенемии, так как у носителей HBsAg больных алкоголизмом отсутствовала нормальная типовая иммунная реакция со стороны лейкоцитарной формулы в ответ на воздействие вирусного антигена гепатита В в виде лейкопении, лимфо-моноцитоза и замедленного СОЭ (А.Ф. Блюгер, 1978, А.Ф. Блюгер и И.Н. Новицкий, 1984, О.И. Кошиль и Ю.В. Тельных, 1979, О.И. Кошиль, 1996, С.Н.Соринсон,1996).
Уровень сывороточных иммуноглобулинов G и А у носителей HBsAg больных алкоголизмом был более высоким, a IgM более низким по сравнению с больными алкоголизмом контрольной группы и почти не отличался от нормы. Таким образом, отсутствие повышение количественного содержания IgM подтверждает данные лейкоцитарной формулы о наличии предрасположенности к вирусным инфекциям, так как антитела класса М являются антителами первичного иммунного ответа и синтезируются первыми после антигенной стимуляции (Р.В. Петров, 1983). Вероятно, дефицит антител класса IgM и является причиной HBs-антигенемии у данной группы больных алкоголизмом. Данное предположение ещё более утверждается в связи с тем, что в условиях нормальной иммунной реакции при вирусном гепатите В с исходом в выздоровление наблюдается достаточное повышение иммуноглобулинов G, А и М (Н.Д. Никифоров и М.В.Скворцов, 1979). Коэффициент сходства по лабораторным признакам между больными алкоголизмом и носителями HBsAg больными алкоголизмом (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) был равен 0,23, что показывает достаточно большое различие между этими группами больных одной стадией алкоголизма при условии употребления почти идентичного количества спиртных напитков и является, вероятно, следствием воздействия другого известного фактора—HBsAg.
Таким образом, можно считать установленным, что употребление токсических доз алкоголя, вызывает изменение структур липидов мембран (фосфолипидов), повышает их проницаемость, вызывает образование дефектов в них и, безусловно, создаёт условия для встраивания в мембрану и проникновения через неё вирусов гепатита В. В дальнейшем, вероятно, сам вирус с участием интерлейкинов, то есть в результате иммунопатологических реакций, ещё больше усиливает перекисное окисление липидов, что приводит к значительному повышению проницаемости мембран и высокой активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, разрушению гепатоцитов. То есть, злоупотребление алкоголем (в случаях комбинированного поражения печени) как бы «открывает дверь» в гепатоцит, «прокладывает дорогу» вирусу гепатита В, который входит в клетку, размножается, разрушает ее изнутри и завершает процесс уничтожения гепатоцита. Алкоголь, вероятно, является провоцирующим фактором, а не главным, но без которого вирус гепатита В часто не в состоянии проникнуть в гепатоцит.
Отсутствие нормальных иммунологических реакций в ответ на внедрение HBsAg, наблюдаемый на примере клинического анализа крови и определения уровня иммуноглобулинов сыворотки крови, подтверждает первичное повреждающее гепатоцит действие алкоголя.
Сравнение результатов лабораторных тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных с острым вирусным гепатитом В имело целью изучить влияние злоупотребления алкоголем на организм людей с HBsAg. Больные острым вирусным гепатитом В были выбраны в качестве контрольной группы, так как имели преимущества над просто носителями HBsAg. Эти преимущества заключались в том, что больные острым вирусным гепатитом В имели выраженные клинические и биохимические проявления болезни. Вирусная природа заболевания подтверждалась маркёрами гепатита В (HBsAg, HBeAg, anti-HBclgM и др.). Все больные острым вирусным гепатитом В были выписаны по выздоровлении в оптимальные сроки, что могло быть только при нормальном течении иммунных реакций.
Влияние злоупотребления алкоголем у носителей HBsAg больных алкоголизмом проявлялось в виде более высокого уровня общих липидов, коэффициента эстерификации, относительного содержания эфиров холестерина и более низких показателях свободного холестерина, лизофос- фатидилхолина, лизофосфатидилэтаноламина, сфингомиелина и фосфати- дилхолина. Абсолютное содержание всех фракций общих липидов, а также сфингомиелина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина возрастало. Наблюдалось повышение соотношений ФХ/ЛФХ, ФЭА/ЛФЭА и особенно коэффициента ФХ2/СМхЛФХ. Выявлено повышение коэффициента де Ритиса. В лейкоцитарной формуле у носителей HBsAg больных алкоголизмом по сравнению с острым вирусным гепатитом В определялись эози- но-, лимфо- и моноцитопения. Возрастало общее количество лейкоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ что не соответствовало нормальной иммунной реакции со стороны лейкоцитарной формулы крови, которая наблюдалась у больных острым вирусным гепатитом В. Злоупотребление алкоголем вызывало у носителей HBsAg больных алкоголизмом заметное понижение IgM и двукратное повышение уровня IgA. Это
указывает на дефицит антивирусных антител и высокую настроенность иммунной системы против хронической интоксикации алкоголем.
С учётом экспериментальных данных о взаимосвязи между уровнем общего количества периферической крови и содержанием в ней CD3 (Т-лим-фо- цитов), CD4 лимфоцитов (Т-хелперов) и коэффициента CDVCDe (иммунорегуляторный индекс), показатели этих тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом могут быть следующими: соответственно. В случае нормальной иммунологической реакции при остром вирусном гепатите В (Т-лимфопения, уменьшение количества Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса) и повышение всех классов иммуноглобулинов (В.М. Фролов и соавт., 1992, Д. Алагъозян, 1987) уровень CD3 (Т-лимфоцитов) составлял 32%, CD4 лимфоцитов (Т-хелперов) — 24%, а коэффициента CDaICDb (иммунорегуляторный индекс) — 1,3. Наблюдался высокий уровень IgM (2,6±0,1) и повышение содержания В-лимфоцитов (CD19). Эти данные почти полностью соответствовали результатам Лобзина Ю.В. и соавт. (1999).
Таким образом, на основе результатов эксперимента, а также результатов исследования лейкоцитарной формулы крови и уровня иммуноглобулинов, можно заключить, что у носителей HBsAg больных алкоголизмом отсутствует нормальная иммунная реакция в ответ на внедрение HBsAg, то есть имеется вторичное иммунодефицитное состояние, что может быть причиной формирования у них в дальнейшем хронического вирусного гепатита и вирусного цирроза печени.
Возможность диагностики с высокой точностью хронической гепатопатии у носителей HBsAg больных алкоголизмом в максимально ранний (доклинический и догистологический) период позволяет врачу своевременно определить диету, назначить лечение, устранить хроническое отравление алкоголем, приостановить дальнейшее развитие болезни, стабилизировать состояние и даже привести к полному восстановлению здоровья, избежать травматизации пациента и развития тяжёлых осложнений при процедуре биопсии (приоритетная справка №2000117481).
Коэффициент сходства по лабораторным признакам между носителями HBsAg больными алкоголизмом и больными острым вирусным гепатитом В (отношение достоверно неразличимых по частоте признаков к достоверно различимым) был равен 0,2, что показывает достаточно большое различие между этими группами больных и является, вероятно, следствием злоупотребления алкоголем.
Сравнение результатов лабораторных тестов у носителей HBsAg больных алкоголизмом и больных хроническим вирусным гепатитом В преследовало цель определить не соответствуют ли эти изменения таковым при такой нозологической форме, как хронический вирусный гепатит.
Больные хроническим вирусным гепатитом В рассматривались в качестве эталона результата длительного воздействия на организм человека хронической вирусной инфекции гепатита В, без наличия сопутствующих заболеваний, в том числе и злоупотребления алкоголем.
Носители HBsAg больные алкоголизмом отличались от больных хроническим вирусным гепатитом В более высоким уровнем общих липидов, триглицеридов, эфиров холестерина, коэффициента эстерификации и низким лизофосфатидилхолина, лизофосфатидилэтаноламина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина. Абсолютное содержание всех без исключения фракций общих и фосфолипидов было повышено. Показатели соотношения СМ/ФХ были более высокими, а коэффициента ФХ2/СМхЛФХ —более низкими, чем у больных хроническим вирусным гепатитом В. Активность АЛТ была значительно ниже и соответствовала норме, но коэффициент де Ри- тиса был в 4 раза выше. Содержание лейкоцитов периферической крови было выше, а лимфоцитов выше. Уровень иммуноглобулинов М и G у носителей HBsAg больных алкоголизмом был более низким по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом В. Эти отличия по показателям значительного числа лабораторных тестов, вероятно, являются следствием длительного воздействия больших доз алкоголя и HBs-анти- генемии, то есть результатом действия двух факторов одно