В легких случаях повреждения спинного мозга возникают гемодинамические нарушения, отек и ишемия, в тяжелых — кровоизлияния; в крайне тяжелых происходит надрыв или полный разрыв спинного мозга. Кровоизлияния в спинномозговой канал обнаруживают на вскрытии у 70 — 80% новорожденных. Ведущими причинами повреждений являются механические факторы, возникающие при патологическом течении родового акта, особенно при родах в ягодичном предлежании плода. Во время тракции за тазовый конец, а также при затрудненном выведении головки могут произойти смещение позвонков, травма сосудов и самого спинного мозга.
Клинические симптомы зависят от локализации повреждения. Травмы верхнешейного отдела вызывают бульбарные расстройства (поперхивание при глотании, снижение глоточного и небного рефлексов, дыхательная аритмия и нарушение сердечной деятельности). При повреждении спинного мозга на уровне CV“CVi и Cyn-Dj возникают вялые параличи рук, может развиться спастический синдром в нижних конечностях. Травмы грудного отдела сопровождаются нарушением функции дыхательных мышц, пояснично-крестцового отдела — нарушением функции тазовых органов (недержание мочи, кала), возможен вялый паралич нижних конечностей. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Грубые травмы спинного мозга могут привести к смерти ребенка.
/ Лечение начинают с иммобилизации позвоночника и одномоментной закрытой репозиции. Для стимуляции репаративных процессов со 2-й недели назначают витамины Bi, Вб, В^, В 15 курсами по 10— 15 инъекций. Вводят также АТФ, дибазол, прозерин и экстракт алоэ по 0,5 мл внутримышечно или путем электрофореза (10—15 процедур). Последний способ используется также для введения йодида калия, прозерина, спазмолитиков. Со 2 —3-й недели жизни начинают массаж.
РОДОВАЯ ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ
Родовая опухоль предлежащей части тела ребенка (головы, ягодиц, конечностей) возникает вследствие затруднения венозного оттока, вызванного давлением расширяющейся шейки матки на предлежащую часть плода. В участке поражения определяется отек тестоватой консистенции, кожа над ним цианотична, возможны точечные кровоизлияния. Родовая опухоль обычно исчезает бесследно через 1—2 дня. Лечения не требуется.
Кефалогематома наружная — поднадкостничное кровоизлияние в области одной или обеих теменных костей, реже затылочной кости (рис. 18), наблюдается в среднем у 0,5 — 2% новорожденных. Кожа над кефалогематомой обычно не изменена. Опухоль может увеличиваться в течение 2 — 3 дней после рождения, исчезает постепенно к 6 — 8-й неделе. В некоторых случаях кефалогематома нагнаивается, крайне редко обызвествляется и окостеневает. Лечение проводят на протяжении 3 — 4 дней: кормят сцеженным грудным молоком, внутрь — витамин К и глюконат кальция; иногда производят пункцию опухоли (при нагноении или значительном ее объеме).
Родовая травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, наблюдается при осложненных родах, чаще с ягодичным предлежанием. Может
иметь место гематома в толще мышцы или ее надрыв, что определяется в виде веретенообразного утолщения. Голова ребенка при этом наклонена в сторону поражения, а подбородок повернут в здоровую сторону. Обычно при этом диагностируется кривошея. Через несколько недель травматическая гематома исчезает бесследно. Лечение консервативное: со 2-й недели коррекция положения головы с пассивным выпрямлением, легкий массаж, тепло. В некоторых случаях в поврежденную мышцу рекомендуется вводить преднизолон и гиалуронидазу. Гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда трудно отличить от врожденной кривошеи, сущность которой заключается во внутриутробно возникшем фиброзном перерождении мышцы вследствие сдавления ее и ишемии. Пораженная мышца прощупывается в виде плотного тяжа. Внутриутробный фиброзный миозит иногда сочетается с деформацией других участков тела, асимметрией лица. Заболевание плохо поддается консервативному лечению, и не позже чем через 4 — 6 мес проводят оперативное вмешательство. Повреждение в родах других групп мышц наблюдается редко.
Некроз подкожной жировой клетчатки возникает в момент родов вследствие давления на плод костей таза матери или щипцов, проявляется на 2 —3-й неделе жизни, чаще у крупных детей от немолодых первородящих матерей. Страдают преимущественно девочки, в связи с чем нельзя исключить предрасположенности к этой патологии. Обычно на наружных участках тела (спина, плечи, ягодицы) обнаруживаются безболезненные плотноватые инфильтраты разной величины с бугристой поверхностью. Кожа над ними с цианотично-красноватым оттенком. Общее состояние ребенка, как правило, не нарушено. В течение нескольких недель или месяцев некрозы рассасываются. Для сокращения этих сроков иногда назначают преднизолон — короткий курс по 2 мг на 1кг массы тела в сутки. На небольших участках поражения можно применять тепло.
Перелом ключицы — наиболее частая форма родовой травмы костей; диагностируется у 0,03 — 3% новорожденных. Чаще наблюдается у крупных детей и при осложненных родах. Клинически определяется сразу после рождения болезненностью и крепитацией при пальпации. Ребенок может быть беспокойным при пеленании, двигательная активность конечности на пораженной стороне ограничена. На 3 —4-й день появляется костная мозоль. Диагноз
подтверждается рентгенографически. Для лечения на короткое время накладывают легкую повязку, фиксирующую плечо. Исход, как правило, благоприятный.
Иногда наблюдаются переломы бедренной или плечевой кости. В этих случаях лечение ортопедическое. Другие трубчатые кости, а также кости черепа травмируются реже.
Парез лицевого нерва — одна из наиболее частых форм родовой травмы периферических нервов. Возникает при неточном наложении щипцов или сдавливании нерва в родовых путях в месте наиболее поверхностного его расположения (за мочкой уха). Поражаются все ветви. Для клинической картины характерны следующие симптомы: носогубная складка сглажена, глаз приоткрыт, на лбу отсутствуют морщины. При крике рот перетягивается в здоровую сторону. Дифференцируют от центрального паралича лицевого нерва, при котором нередко наблюдаются другие симптомы кровоизлияния в мозг, например, параличи конечностей соответствующей стороны. Исход периферического паралича благоприятный. Как правило, он исчезает в течение нескольких недель. Назначают витамины Bj и Bj2 в инъекциях, дибазол; проводят физиотерапию.
Повреждение плечевого сплетения (вялый паралич руки) возникает при травме непосредственно плечевого сплетения или шейного отдела спинного мозга. Оно возможно в результате механического воздействия в родах и нарушения местного кровообращения. В зависимости от того, какие ветви нервного сплетения травмируются, различают 3 типа акушерских параличей плечевого сплетения.
Верхний паралич (паралич Эрба) возникает при травме нервных стволов, берущих свое начало из верхних корешков спинномозговых нервов (Cv, CVI). При этом страдают мышцы плеча. Парализованная рука прижата к телу, развернута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак (мышцы кисти обычно не затрагиваются).
Нижний паралич (паралич Клампке) наблюдается при повреждении двигательных нейронов сегментов CVII — D! спинного мозга. Это приводит к параличу мышц предплечья и кисти, пальцы не сжаты в кулак, кисть свисает.
Иногда встречается одновременное поражение верхних и нижних сегментов. Вялый паралич руки может сочетаться с другими симптомами спинальной родовой травмы (слабость мышц шеи, парез диафрагмы, расстройство функции дыхания). Рентгенологически при повреждении нервного сплетения во время родов (плексит) могут быть выявлены повреждение шейного отдела позвоночника (перелом, смещение, подвывих) или врожденные дефекты позвонков.
Лечение. На первой неделе после родов показан покой парализованной руки. При повреждении позвоночника производится иммобилизация шейного его отдела. Со 2-й недели назначают легкий массаж, пассивные движения. С целью стимуляции регенераторных процессов вводят витамин Вь дибазол (0,0005 г) по 15 инъекций на курс, АТФ через день, чередуя с витамином В12, парафин и озокеритовые аппликации на шейный отдел позвоночника. К концу месяца рекомендуется электростимуляция. В некоторых случаях при отсутствии эффекта консервативной терапии прибегают к нейрохирургическому лечению (сшивание нервов). При своевременном лечении прогноз вялого паралича руки в большинстве случаев благоприятный.
В случае извлечения плода за ножки возможны повреждения нервных стволов поясничного и крестцового сплетений — вялые параличи ног, нарушение функций тазовых органов.