В отсутствие стеноза венечных сосудов, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, вызванной стенозом АК, гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертензией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией. В таких случаях увеличенная масса ЛЖ обычно не сопровождается адекватным увеличением коронарной микроциркуляции, поэтому повышенные потребности миокарда в кислороде не могут быть удовлетворены. Присутствует также и диастолическая дисфункция с повышением диастолического давления, которое приводит к субэндокардиальной ишемии [3]. Наконец, нарушения коронарной микроциркуляции могут также способствовать ишемии сердечной мышцы. Дифференциальная диагностика вышеуказанных заболеваний и стенокардии, вызванной обструктивным заболеванием венечных артерий, может представлять трудности даже после полного неинвазивного обследования пациента и потребовать коронарной ангиографии.
Интересен тот факт, что ангинозные боли при отсутствии признаков ишемии миокарда иногда испытывают пациенты, недавно перенесшие операцию по установке стента в венечную артерию [103]. Наиболее вероятным механизмом в данном случае представляется растяжение стенки венечной артерии в месте имплантации стента. В очень редких случаях, стенокардия возникает при временной БЛНПГ, связанной с ЧСС. При этом отсутствуют любые признаки ишемии сердечной мышцы [104]. Наиболее вероятно, что механизм боли заключается в растяжении эфферентных нервных волокон при диссинергии сокращений сердечной мышцы, к которому приводит блокада левой ножки.
У пациентов с болью в грудной клетке необходимо исключить расслоение аорты. При этом заболевании боль обычно возникает внезапно и является очень сильной, но в некоторых случаях может быть подострой и атипичной. Обычно боль иррадиирует в спину, продолжается длительное время, не изменяется при дыхании или изменении положения тела, а также может иметь тенденцию к смене локализации. Подозрения может вызвать гипертензия в анамнезе или внешний вид, вызывающий ассоциации с синдромом Марфана, у молодых пациентов. Различный пульс на периферических сосудах и увеличенная тень аорты на рентгенограмме грудной клетки также должны наводить на мысль о диагнозе расслоения аорты, который может быть в дальнейшем подтвержден с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, КТ или МРТ.
Боль в грудной клетке, вызванная перикардитом, обычно достаточно легко распознать, так как она изменяется при дыхании и усиливается в положении лежа. Могут также присутствовать шум трения перикарда и типичная "диффузная" элевация сегмента ST на ЭКГ.
Боль в грудной клетке при ТЭЛА (глава 37) обычно сопровождается одышкой или учащением дыхания. Подозрения усиливает присутствие типичных предрасполагающих обстоятельств (например, недавняя хирургическая операция, длительный период постельного режима).
Помогают подтвердить диагноз ЭКГ, лабораторные тесты, а также визуализирующие методы обследования.
Наконец, легочная гипертензия (глава 24), как первичная, так и вторичная, может также сопровождаться болью в грудной клетке вследствие растяжения стенок ЛА или ишемии ПЖ. Тщательный физикальный осмотр и соответствующие инструментальные методы исследования (например, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ) обычно позволяют установить диагноз легочной гипертензии.