До недавних пор вопросы транзиторной ишемии миокарда изучались на кондуитах венечных артерий. Однако последние достижения выдвинули на первый план решающее участие микроциркуляции в некоторых клинических проявлениях ИБС. Микроваскулярная дисфункция может быть результатом либо функциональных (например, дисфункция эндотелия и/или гладкомышечных клеток), либо органических повреждений (например, ремоделирование интрамуральных венечных артерий со снижением отношения просвет/толщина стенки).
Новая концепция определяет это явление как "коронарное микроваскулярное заболевание", которое представляет собой определенное состояние, часто предшествующее развитию развернутой картины ИБС и может обладать независимым прогностическим значением [46]. Действительно, коронарная микроваскулярная дисфункция была зафиксирована у пациентов без симптомов заболевания, но с факторами риска ИБС, включая не только гипертензию и диабет [47], но и гиперхолестеринемию, ожирение, курение [48-50]. Она может быть достаточно серьезной и вызвать стенокардию даже у больных с минимальными или умеренными поражениями венечных артерий.
Коронарная микроваскулярная дисфункция может наблюдаться при чрескожной транслюминальной ангиопластике (ЧТА) у больных со стабильной стенокардией [51] и встречается у больных с нестабильной стенокардией [52]. Феномен "no refloW' - это крайняя форма микроваскулярной дисфункции, которая может проявиться в области острого ИМ, несмотря на восстановление эпикардиального кровотока при помощи эффективного тромболизиса или первичной ЧТА, снижая потенциальные прогностические преимущества медикаментозного лечения.
Дисфункция микроциркуляторнго коронарного русла была также продемонстрирована при других некоронарогенных заболеваниях сердца, в частности при дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии (табл. 17.2) [54, 55]. Предполагают, что микроваскулярная дисфункция является мощным предиктором главных сердечно-сосудистых событий при наблюдении за такими пациентами [54, 55], тогда как остается непонятным, может ли это иметь какое-либо
прогностическое значение при других клинических состояниях, характеризующихся гипертрофией ЛЖ.
Наконец, предполагается, что микроваскулярная дисфункция принимает участие в патогенезе микроваскулярной стенокардии. Гипотеза о том, что стенокардия имеет ишемический генез, основывалась на наличии депрессии сегмента ST на ЭКГ во время эпизодов спонтанных болей в грудной клетке и нагрузочной пробы, а также на основании обратимых стресс-индуцированных дефектов перфузии миокарда [56], сниженной эндотелий-зависимой и независимой коронарной вазодилатации [57], данных о метаболизме при ишемии миокарда в некоторых исследованиях [58]. Другие исследования, однако, не обнаружили доказательств аномального миокардиального кровотока, коронарного резерва [59] или метаболических признаков ишемии миокарда во время нагрузочных тестов [60]. Ишемическому генезу стенокардии в этих случаях противоречит также отсутствие зон аномального транзиторного движения стенок при наличии стенокардии и типичного транзиторного смещения сегмента ST [61]. Мазери (Maseri) с коллегами преположили, что локальная ишемия на небольших участках миокарда, разбросанных по всему миокарду, вызванная преартериолярной дисфункцией, могла бы объяснить парадокс стенокардии и депрессии сегмента ST при отсутствии изменений в движении стенок ЛЖ [62].
Таблица 17.2. Клинические состояния, ассоциированные с признаками дисфункции коронарного микрососудистого русла
Естественные
Факторы риска ИБС
Курение
Гиперлипидемия
Гипертензия
Ожирение
Диабет
Вторичная гипертрофия ЛЖ
Первичные кардиомиопатии
ОКС (no-reflow)
Синдром Х
Ятрогенные
Чрескожные вмешательства на венечных артериях
АКШ