Независимо от конкретных причин стенокардия напряжения (от латинского angina - страдание, мука) представляет собой наиболее типичное клиническое проявление ишемии миокарда [100] (глава 1). Характеристики боли, которые необходимо оценить, чтобы установить диагноз и детальные характеристики стенокардии, включают тип, локализацию и иррадиацию боли, условия возникновения и прекращения боли, а также реакцию боли на прекращение нагрузки или применение нитратов. Самым важным представляется то, что тщательная оценка особенностей боли в груди поможет установить механизмы ишемии миокарда.
В типичном случае стенокардия напряжения описывается как сдавливающее, болезненное ощущение, давление или дискомфорт в загрудинной области или в области передней стенки грудной клетки. Область болевых ощущений обычно указывает сам пациент, прикладывая сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Боль обычно иррадиирует в область шеи, левого плеча и внутреннюю поверхность левой руки и продолжается не дольше 10-15 мин. Стенокардия быстро реагирует на прекращение нагрузки или назначение нитратов короткого действия.
Тем не менее существует несколько вариантов типичной клинической картины. Так, боль может быть представлена чувством жжения или тяжести и иррадиировать в эпигастральную область, правое плечо или руку, межлопаточную область, челюсть и зубы, а также, в исключительных случаях, быть локализована в собственно эпигастральной области или даже в области головы. Ангинозная боль атипичной локализации, хотя и достаточно редко, может являться основным или даже единственным симптомом ИБС.
Так как точная диагностика стенокардии напряжения исключительно важна для определения направления дальнейшей терапевтической стратегии, были разработаны алгоритмы для повышения надежности диагностики ишемии миокарда, основанные на клинических симптомах (табл. 17.3) [102].
Таблица 17.3. Клиническая классификация болей в грудной клетке

Типичная стенокардия (определенно)	Отвечает трем из представленных критериев:
	загрудинный дискомфорт с типичными характеристиками спровоцированный физическим напряжением или эмоциональным стрессом купирующийся после отдыха или приема нитроглицерина
Атипичная стенокардия (вероятно)	Отвечает двум из представленных критериев
Некардиальная боль	Отвечает одному или ни одному из представленных критериев

Изменено: Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - Vol. 27. - P. 1341-1381.
В большинстве случаев обстоятельства, провоцирующие приступ стенокардии, могут быть установлены. Они чаще всего имеют отношение к физической нагрузке, хотя могут подразумевать и эмоциональное напряжение, пребывание в условиях низких температур, прием избыточного количества пищи или повышение АД. Приступ стенокардии обычно заканчивается вскоре после устранения вызвавшей его причины, но может быть необходимо применение нитратов короткого действия для уменьшения длительности эпизода. Наконец, приступ стенокардии может возникнуть в покое без всяких провоцирующих обстоятельств.
Ангинозная боль может возникать при некоторых заболеваниях сердца, не связанных с ишемией миокарда, а также заболеваниях других органов. Действительно, сигналы о висцеральной или соматической боли могут замыкаться на тех же нейронах спинного мозга, которые отвечают за передачу болевых импульсов, возникающих при ишемии сердечной мышцы. Это приводит к формированию болевых ощущений, неотличимых по типу и локализации от стенокардии напряжения (табл. 17.4).
Таблица 17.4. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке
Сердечно-сосудистые причины
Ишемические
Стеноз венечной артерии, ограничивающий кровоток
Коронарный вазоспазм
Коронарный тромбоз
Микроваскулярная дисфункция
Неишемические
Растяжение стенки венечной артерии
Несогласованное сокращение волокон миокарда (приводит к раздражению проприоцептивных болевых рецепторов)
Расслоение аорты
Перикардит
Легочная эмболия или гипертензия
Некардиальные причины
Желудочно-кишечные
Эзофагеальный спазм
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастрит/дуоденит
Пептическая язва
Холецистит
Респираторные
Плеврит
Медиастенит
Пневмоторакс
Нейромышечные/скелетные
Неврит/радикулит
Опоясывающий лишай
Синдром Титце
Психогенные
Тревога
Депрессия