Результаты большого числа исследований с использованием ХМ согласуются в том, что большинство (70-80%) эпизодов спонтанной ишемии миокарда протекают бессимптомно, т.е. не сопровождаются приступами стенокардии или их эквивалентами [105]. Более того, безболевая ишемия может очень часто регистрироваться в ходе различных нагрузочных диагностических тестов. Доля безболевых ишемических эпизодов примерно одинакова для различных синдромов коронарной ишемии и не зависит от конкретных причин самой ишемии. Стоит отметить, что, с клинической точки зрения, прогноз болевой и безболевой форм ишемии приблизительно одинаков и в обоих случаях продиктован первичными причинами нарушения кровоснабжения сердечной мышцы.
Причины безболевых ишемических приступов не вполне четко ясны, но принято считать, что в возникновении данного феномена может быть задействовано несколько механизмов. Некоторые источники склонны усматривать связь между возникновением болевых приступов и степенью тяжести ишемии, а также величиной пораженной ишемией области. С другой стороны, в ходе большинства исследований так и не удалось продемонстрировать различие между группами пациентов с безболевой и болевой ишемией с точки зрения степени выраженности изменений сегмента ST, патологических движений стенки желудочка, а также гемодинамических нарушений, возникающих в ходе ишемического эпизода [105]. Таким образом, связь между степенью тяжести ишемии, величиной пораженной области и возникновением болевого синдрома достаточно слаба, даже если речь идет об одном и том же пациенте.
Несмотря на сходную продолжительность и степень тяжести ишемии, причины безболевой ишемии могут быть различны у тех пациентов, которые испытывают как болевые, так и безболевые ишемические приступы в течение одного дня или даже в течение короткого периода времени, и у пациентов, которые преимущественно или исключительно переносят безболевые приступы.
В первой группе пациентов причина безболевых эпизодов, скорее всего, заключается в динамической периферической и/или центральной модуляции болевых сигналов, поступающих от сердечной мышцы [79, 106]. Напротив, в группе пациентов с преимущественно или исключительно безболевыми эпизодами отсутствие болевого синдрома может быть результатом генерализованного нарушения восприятия болевых стимулов. Действительно, у таких пациентов отмечается более высокий порог восприятия и переносимости болевых раздражителей (ишемия предплечья, холодовой прессорный тест, электрическая стимуляция кожи, в/в введение аденозина, раздражение пульпы зуба), чем в группе пациентов с преимущественно болевыми приступами [100]. В качестве возможного механизма может быть повышение центрального выброса эндогенных опиатов, угнетающих активность ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга, однако попытки сравнения уровней эндорфинов у пациентов с болевой и безболевой ишемией предоставили противоречивые данные [100]. Наконец, психогенные факторы могут играть важную роль, так как у пациентов с преимущественно безболевой ишемией отмечались более низкие оценки по шкалам возбудимости, раздражительности и склонности к жалобам.
В противоположность существующей в настоящее время точке зрения, не получено достоверных доказательств того, что безболевая ишемия более часто встречается среди пациентов, страдающих сахарным диабетом [107, 108], чем в основной популяции. Тем не менее у пациентов с диабетом как безболевая ишемия, так и микроальбуминурия независимо друг от друга влияют на прогноз заболевания [109].