1. Антигистаминные средства. Хотя гистамин — только один из медиаторов, высвобождающихся во время анафилактических и анафилактоидных реакций, он участвует во многих нежелательных проявлениях этих реакций. Клинический опыт свидетельствует о том, что применение антигистаминных средств после высвобождения медиаторов не оказывает влияния на ход анафилаксии и поэтому их введение во время острых анафилактических и анафилактоидных реакций рекомендуется только как вспомогательная мера. Предполагается, что дифенгидра- мин в дозах 0,5—1,0 мг/кг действует как блокатор Нрре- цепторов. Введение циметидина или ранитидина может
   оказаться полезным в борьбе со стойкой гипотензией при отсутствии бронхоспазма, хотя в литературе нет данных об эффективности применения блокаторов Н2-рецепто- ров во время анафилаксии.
2. Вливание катехоламинов. Адреналин. При упорной гипотензии и/или бронхоспазме может оказаться полезным внутривенное вливание адреналина после увеличения внутрисосудистого объема и одномоментного введения адреналина. Рекомендуется начать вливание с доз 0,02—0,05 мкг/кг/мин (2—4 мкг/мин); в дальнейшем доза титруется так, чтобы сохранить или повысить уровень артериального давления, достигнутый в процессе первичной реанимации. Если борьба с гипотензией является главной проблемой и для этого требуется введение адреналина в дозах, превышающих 8—10 мкг/мин, может проявиться досадное побочное действие в виде тахикардии. В таких случаях перфузионное давление лучше поддерживать введением норадреналина. Гипотензия, сохраняющаяся после первичной реанимации у больных, ранее не страдавших кардиоваскулярной патологией, говорит о наличии гиповолемии и требует дополнительного увеличения внутрисосудистого объема.

Норадреналин. При стойкой гипотензии норадрена- лин может оказаться полезным в целях восстановления предоперационного уровня артериального давления еще до того, как будет достигнуто адекватное восполнение гиповолемии. Гипотензия требует активного вмешательства из-за опасности недопустимого снижения коронарной и мозговой перфузии. Рекомендуется начать вливание норадреналина с дозы 0,05 мкг/кг/мин (2—4 мкг/мин) и продолжать титрованное введение его до получения желаемого эффекта.
Изопротеренол. При безуспешности предыдущей терапии бронхоспазма можно попытаться устранить его введением изопротеренола — специфического блокатора р-адренорецепторов, оказывающего бронхорасширяющее действие. Однако влияние изопротеренола на р2-адрено- рецепторы вызывает расширение сосудов и может привести к гипотензии, особенно при уже имеющихся вазо- дилатации и гиповолемии. Возможно развитие и других побочных эффектов — тахиаритмий и эктопических желудочковых экстрасистол. Введение изопротеренола может оказаться целесообразным и в целях устранения повышенного сопротивления в легочном русле во время тяжелых анафилактических реакций с выраженным стой-
I              I              I
5 5              20              мг
Протамин
Рис. 21. Легочная гипертензия, сопровождаемая системной гипотензией и снижением давления в левом желудочке, во время анафилактической реакции (предположительно на введение протамина) после кардиопульмонального шунтирования. Больной страдал нестабильной стенокардией и перед операцией ему был введен интрааорталь- ный баллон. Реанимацию проводили вначале с введением адреналина, однако он был заменен изопротеренолом из-за развития легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка.
ДЛП — давление в левом предсердии, ЦВД — центральное венозное давление, ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах.
По данным Lowenstein [238], с разрешения автора и издателя.
ким брсгнхоспазмом или дисфункцией правого желудочка, так как этот препарат расширяет легочную артерию (рис. 21). Для устранения стойкого бронхоспазма рекомендуемая начальная доза составляет 0,01 мкг/кг/мин (0,5—1,0 мкг/мин).
Эуфиллин. Если стойкий бронхоспазм наблюдается на фале стабильной гемодинамики, в качестве бронхолити- ческого средства можно использовать эуфиллин. Предполагают, что действие эуфиллина как бронходилатато- ра реализуется через инактивацию фосфодиэстеразы (фермент, обычно расщепляющий 3', 5'-АМФ), вследствие чего прекращается высвобождение медиатора из тучных клеток. Эуфиллин может оказывать и побочные действия (глава 8). Начальный «заряд» эуфиллина создается введением 5—6 мг/кг, в течение 20 мин, после чего переходят на поддерживающую дозу —0,9 мг/кг/час. При наличии поражений печени или декомпенсации сердечной деятельности поддерживающая доза не должна превышать 0,5 мг/кг/час.

4. Кортикостероиды. Хотя при таких тяжелых реакциях, как шок, сопровождающийся стойким бронхоспаз-
   

мом и гипотензией, показано введение кортикостероид дов, не установлены способы определения необходимой дозы и предпочтительного препарата [153]. При наличии выраженной кардиопульмональной дисфункции целесообразно вводить 0,25—1,0 г гидрокортизона или эквивалентного препарата. Было показано, что введение больших доз метилпреднизолона (35 мг/кг) подавляет вызванную комплементом агрегацию полиморфно-ядерных клеток и высвобождение лизосомных ферментов in vitro [158]. Метилпреднизон может быть средством выбора при подозрении на участие комплемента в реакциях на протамин или трансфузию [158, 352]. Кроме того, раннее применение кортикостероидов оправдано при лечении опосредованного лейкоагглютининами не- кардиогенного отека легких, а также с целью предупреждения или ослабления поздних реакций, вызванных вовлечением воспаленных клеток [355].

5. Гидрокарбонат натрия. Если гипотензия сохраняется, несмотря на предпринятые терапевтические меры, следует подумать о возможном метаболическом ацидозе и начать вливание раствора гидрокарбоната натрия (0,5—1,0 мэкв/кг). Для осуществления рациональной терапии необходимо исследовать кислотно-щелочное состояние крови посредством определения уровней газов крови. При стойком ацидозе гидрокарбонат натрия следует вводить в дозе, равной половине миллиэквивалент- ного . количества, рассчитанного по формуле: избыток щелочи (мэкв)Х масса больного (кг) X 7з-
6. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Анафилактические реакции могут сопровождаться отеками гортани; отек верхних дыхательных путей может сохраняться, несмотря на стабильность гимодина- мики. Интубация должна быть продолжена до ликвидации отека в дыхательных путях. Прохождение воздушной струи около эндотрахеальной трубки после выпускания воздуха из манжетки является показателем уменьшения отека гортани или слизистой оболочки дыхательных путей и говорит об оправданности попытки к экстубации. Возможно также проведение прямого контроля состояния гортани с использованием ларингоскопии перед экс- тубацией или экстубации с помощью эластичного воздуховода с целью сохранения доступа к воздухоносным путям. При экстубации надо иметь наготове аппаратуру для экстренной реинтубации и ИВЛ кислородом с положительным давлением.