Считается, что больные, у которых в анамнезе были аллергические реакции, подвержены повышенному риску развития реакций гиперчувствительности немедленного типа. Инструкции к применению препаратов пени-
Таблица 12. Наличие аллергических реакций в анамнезе у больных с анафилактоидной реакцией, развившейся во время анестезии

Литературный источник	Частота случаев атопии в анамнезе, %	Частота случаев аллергии на лекарственное средство, %
Clarke [68]	14,9
Dundee [92]	14,0
Laforest [211]	46,0
Laxenaire [222]	31,0	16
Fisher [124]	38,8
Vervloet [401]	19,5	17

циллина часто содержат предостережения против их введения больным с атопией. Однако истории болезни лиц, госпитализированных по поводу атопических реакций (сенная лихорадка, аллергический ринит, астма, нейродермит), свидетельствуют о том, что .осложнения при введении им пенициллина возникают не чаще, чем у остального контингента [99]. Исследовательская группа Американской академии по проблемам аллергии не обнаружила корреляции между атопией и частотой возникновения аллергических реакций на пенициллин [146].              4
С другой стороны, вероятно, существует корреляция между повышенной чувствительностью на внутривенное введение анестезирующих средств и аллергическими реакциями в анамнезе [66—68, 109, 211, 415]. Clarke отмечает, что из всех случаев возникновения анафилактоид- ных реакций в ответ на введение барбитуратов 14,9% их встречается у лиц, склонных к атопическим реакциям (астма, экзема, сенная лихорадка) (табл. 12). Dundee сообщил, что в Великобритании атопия отмечена в анамнезе у 8,5%, а аллергическая реакция проявилась у 13,5% из 10 000 больных, находящихся в хирургических отделениях. Laforest обнаружил, что у 19% из 1000 обследованных больных в хирургических отделениях в Австралии в анамнезе имелись указания на атопию. Аллергические реакции на введение анестезирующих средств были зафиксированы в 85 случаях, 46% из них— у больных с атопией в анамнезе. Хотя эта группа больных и подвержена повышенному риску, Fisher и соавт. считают, что проводить специальную профилактику нет необходимости [211].
Риск увеличивается, если в анамнезе имеются сведения о проявлении аллергических реакций на данное лекарственное средство [1, 187]. Поэтому перед введением любого анестезирующего средства, которое ранее вызвало аллергическую реакцию, следует предпринять определенные действия. Необходимо собрать детальный анамнез и по возможности применить альтернативные средства. Методика десенсибилизации при помощи повторного введения возрастающих доз антигена или аллергена-лекарства для анестезирующих средств еще не изучена и в настоящем виде непригодна для использования анестезиологами [378]. В основе ее лежит преимущественно унивалентное взаимодействие с антителами IgE и блокада перекрестных реакций IgE, которые редко являются причиной проявления симптомов анафилаксии [383].
Ниже представлена тактика подготовки к операции больного с аллергической реакцией на анестезирующее средство в анамнезе.

1. Необходимо собрать детальный анамнез, тщательно уточнив клинические симптомы и время проявления реакции. Желательно получить протокол предшествующей анестезии или специальную анамнестическую информацию от врачей больного.
2. Если аллергическая природа предыдущей реакции считается доказанной или вполне вероятной, следует категорически запретить применение средств, вызывавших реакцию.
3. Если предыдущая реакция была связана с тиобарби- туратами, следует отказаться от применения всех препаратов этой группы. Если реакция была вызвана сукцинилхолином, необходимо избегать введения гал- ламина.
4. При развитии анафилактоидной реакции на какое- либо средство следует снабдить больного специальным браслетом («Medic Alert») с указанием об опасности.
5. При невозможности идентифицировать лекарственное средство, являющееся аллергеном для больного, и предстоящих повторных операциях рекомендуется провести кожный тест по методу Fisher (см. далее), позволяющий выявить лекарственные средства, которые можно в будущем безбоязненно применять. При проведении кожных тестов больной должен находить
   ся под непрерывным наблюдением, а врач иметь под рукой все необходимое для реанимации.
6. С некоторыми лекарственными средствами-аллергенами связаны особые проблемы из-за отсутствия альтернативных препаратов. Протамин является единственным антагонистом гепарина, применяемым в клинике [421]. При аллергии на протамин применяют гексадиметрин (Polybrene), но в США он не используется [89, 426], поэтому необходимо тщательно титровать введение гепарина, с тем чтобы не допустить передозировку [60] или заменить его при лечении кровотечений переливанием свежезамороженной плазмы и/или тромбоцитной массы [51]. Проводится изучение действия ферментного антагониста гепарина гепариназы, но препарат еще не допущен к применению в клинике [215]. Изучаются также и другие поликатионы, которые могут заменить протамин как средство, нейтрализующее гепарин [102]. Возможно, что средством выбора будет и десенсибилизация к протамину, уже наблюдавшаяся у больных с пред- реакциями на гепарин [378].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ
При введении более одного лекарственного средства трудно определить, какое из них вызвало анафилактическую реакцию. Часто на связь между введением определенного препарата и проявлением реакции указывает только последовательность во времени. Идентификация специфического аллергена возможна лишь тогда, когда применялось только одно лекарственное средство. Если больной перенес угрожающую жизни анафилактическую реакцию, необходимо, во-первых, идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее эту реакцию, и остерегаться повторного его введения в неконтролируемых условиях; во-вторых, определить безопасные для больного анестезирующие средства, которыми в дальнейшем можно пользоваться, зная, что они не вызовут перекрестной реакции.
Ниже приводится характеристика тестов, уже применяемых в клинике для идентификации аллергена, а также тех, которые еще находятся в стадии исследования.
Кожные тесты
Кожные тесты (внутрикожный тест и тест уколом) нашли самое широкое применение, будучи дешевым и технически простым способом определения чувствительности к аллергену [328]. Fisher считает, что высказываемые относительно этих тестов критические замечания не имеют основания, и постоянно применяет их с диагностической целью на больных, перенесших анафилактические реакции во время анестезии [118, 121]. Fisher уже более 10 лет изучает проблемы, связанные с возникновением реакций гиперчувствительности немедленного типа и ведет наблюдения за своими больными при повторных введениях анестезирующих средств [123, 124]. Он считает, что правильно выполненные внутри- кожные пробы дают достоверную информацию о причастности лекарственного средства к анафилактической реакции. Вследствие прямого раздражающего действия внутрикожных инъекций или прямого высвобождения гистамина под действием d-тубокурарина или наркотических средств возможны ложноположительные результаты. Имеются сообщения и о ложноотрицательных результатах [350]. Кожные тесты могут вызвать анафилаксию вследствие повторного введения антигена ранее сенсибилизированному индивиду [314]. Кожные тесты непригодны для определения реакций на введение коллоидных растворов или рентгеноконтрастных средств, но для больных с аллергией на местноанестезирующие средства они являются методом определения лекарственных средств, являющихся для них безопасными.
Кожные тесты, проведенные по методу Fisher, могут применяться тогда, когда больной обратился сам или был направлен для выявления аллергии к анестезирующим средствам терапевтом или стоматологом. Такие тесты должны проводиться с согласия больного в помещении, где имеется аппарат для ИВЛ с положительным давлением и все необходимое для реанимации. Проведению кожных проб должен предшествовать внешний осмотр больного. Обычно до начала и во время проведения кожного теста измеряется и регистрируется артериальное давление. Разведения лекарственных средств рекомендуется приготовить по схеме, предложенной Fisher (табл. 13) [121]. Лекарственные средства не должны содержать консервантов, адъювантов или антиоксидантов.
Таблица 13. Разведение лекарственных средств для внутрикожной пробы

Лекарственное средство	Содержание в ампуле	Разведение *	Количество
Тиопентон	500 мг в 20 мл	1,0 мл в 100 мл	2,5 — 5 мкг
Метогекситал	500 мг в 50 мл	1,0 мл в 100 мл	1 — 2 мкг
Суксаметоний	200 мг в 10 мл	1,0 мл в 1000 мл	0,5 — 1 мкг
d-Тубокурарин	30 мг в 10 мл	1,0 мл в 10 000 мл	0,01 — 0,02 мкг
Панкуроний	4 мг в 2 мл	1,0 мл в 1000 мл	0,02 — 0,04 мкг
Галламин	200 мг в 10 мл	1,0 мл в 1000 мл	0,4 — 0,8 мкг
Атропин	0,6 мг в 1 мл	1,0 мл в 1000 мл	0,004 — 0,008 мкг
Неостигмин	2,5 мг в 1 мл	1,0 мл в 1000 мл	0,025 — 0,05 мкг
Протамин	50 мг в 5 мл	1,0 мл в 10 000 мл	0,01 — 0,02 мкг
Ванкомицин	500 мг в 10 мл	1,0 мл в 100 мл	5 — 10 мкг
Цефалотин	500 мг в 10 мл	1,0 мл в 100 мл	5— 10 мкг
Морфин	10 мг в 1 мл	1,0 мл в 100 000 мл	0,001 —0,002 мкг
Фентанил	50 мг в 1 мл	1,0 мл в 100 мл	0,01 —0,02 мкг
Лидокаин	1%	1,0 мл в 1000 мл	0,01 —0,02 мкг
Бупивакаин	1%	1,0 мл в 1000 мл	0,01 — 0,02 мкг
Мепивакаин	0,5%	1,0 мл в 1000 мл	0,005 — 0,01 мкг
Прилокаин	1%	1,0 мл в 1000 мл	0,01 —0,02 мкг
Прокаин	1%	1,0 мл в 1000 мл	0,01 — 0,02 мкг

По Fisher [121], опубликовано с разрешения автора и издателей.
Ниже представлены подробно описанные Fisher [118, 121] принципы проведения внутрикожной пробы.

1. Тест проводится по истечении месяца после анафилактической реакции с использованием всех лекарственных средств, которые вводились перед развившейся реакцией, включая все мышечные релаксанты, часто вызывающие перекрестные реакции.
   
2. Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, производные амино- филлина (эуфиллина), кортикостероиды или кро- молин-натрий, которые могут извращать ответные реакции при тестировании. Необходимо тщательно опросить больного, с тем чтобы выявить, не принимал ли он готовые лекарственные средства для лечения кашля или простуды, которые могут содержать антигистаминные и симпатомиметические агенты.
3. Лекарственные средства растворяют непосредственно перед использованием в изотоническом растворе хлорида натрия, не содержащем консервантов, встряхивают и выдерживают в течение 5 минут. Раствор набирают иглой № 19 в 1-миллилитровый шприц, затем производят замену на иглу № 25 или 26 (для подкожных инъекций) и удаляют из шприца воздух.
4. Больной ложится на кушетку или садится на стул и обнажает предплечье. Кожу очищают изопропиловым спиртом, протирая ее в двух раздельных участках, с тем чтобы исключить наличие чувствительности к этому средству. При помощи фломастера на предплечье выделяют и маркируют клеточки размером в 1 кв. дюйм (6,4 см2).
5. Лекарственные средства вводят внутрикожно в центр маркированного квадрата (игла располагается скошенной стороной кверху под углом 10° и продвигается до тех пор, пока не будет введено в центральное отверстие). Для появления волдыря диаметром 1—2 мм надо ввести 0,01—0,02 мл раствора.
6. Если все тесты дали отрицательные результаты, готовят растворы анестезирующих средств, имеющие в 10 раз большую и меньшую концентрацию, и повторяют процедуру с ними. При положительном ответе на введение какого-либо из использованных лекарственных средств проводят пробы с введением растворов лекарственных средств аналогичной структуры в той же концентрации (например, тиопентал — мето- гекситал, мышечные релаксанты).
7. Необходимо исследовать ?акже контрольные средства. Введение изотонического раствора хлорида натрия не должно вызвать дермографическую реакцию или вазовагальные рефлексы. Кроме того, проводятся контрольные инъекции морфина (1,0 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия) или d-тубокурарина (1,0 мг в 10 мл изотонического раствора
   хлорида натрия), всегда вызывающие образование инфильтрата и покраснения. Fisher использует пробу с введением этих средств, с тем чтобы выяснить, не являются ли отрицательные ответы на кожные тесты признаком снижения реактивности.

Интерпретация полученных данных
Реакция считается положительной при появлении инфильтрата в течение первых 10 мин и существовании его не менее 30 мин. Ложноположительные ответы обычно возникают раньше и исчезают в течение 20 мин. Fisher считает, что ценными и достоверными критериями положительного ответа являются следующие проявления ответной реакции:

1. Инфильтраты диаметром 7,0 мм и более считаются положительными, если от анафилактической реакции до проведения внутрикожной пробы прошло меньше или больше месяца, если они наблюдаются при серийных пробах с разными разведениями или если наблюдается образование «псевдоподов»;
2. Обширные очаги покраснения, сохраняющиеся в течение 30 мин;
3. Генерализованные кожные реакции (например, зуд), не сопровождающиеся локализованной реакцией кожи, если удается показать, что они зависят от введения одного и того же лекарственного средства;
4. Инфильтраты, диаметром более 0,8 мм, появляющиеся спустя 3—4 ч после проведения теста. Fisher увидел такую реакцию только после введения лекарственных средств, растворенных в кремофоре.