У больных, имевших до интубации и налаживания ИВЛ симптомы респираторного дистресса, может наблюдаться повышение симпатического тонуса вследствие стресса, гиперкапнии, гипоксемии или гиповолемии. После интубации и ИВЛ с положительным давлением у таких лиц может стремительно развиться гипотензия. В поиске причин возникновения такой гипотензии следует подумать и о снижении венозного возврата из-за положительного давления в дыхательных путях, и о понижении симпатического тонуса после коррекции нарушений дыхания (например, гиперкапнии или гипоксии). В таких случаях необходимо попытаться увеличить ОЦК путем приподнимания ног больного для облегчения венозного возврата и быстрого вливания 250—500 мл раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. Если больному уже вводятся катехоламины (адреналин или норадреналин), можно увеличить скорость их вливания до достижения адекватного ОЦК. Альтернативно можно начать введение дофамина со скоростью 2—5 мг/кг/мин до нормализации показателей гемодинамики.
Введение седативных средств
Для больных с нестабильной гемодинамикой введение любых седативных средств представляет опасность. После перенесенного анафилактического шока и реанимации иногда наблюдается высокий эндогенный симпатический тонус. Введение любого седативного средства является относительно противопоказанным, так как при погружении в сон снижается уровень эндогенных катехоламинов и обостряются явления шока [393]. Однако больным со стабильной гемодинамикой, но с развивающимися по причине стойкого бронхоспазма нарушениями дыхания или синдромом респираторного дистресса для снижения беспокойства во время ИВЛ может потребоваться осторожное введение седативных или снотворных средств. Ниже перечислены лекарственные средства, рекомендуемые в таких случаях.

1. Диазепам (Valium) в дозе 2—5 мг, вводимый внутривенно через каждые 2—4 ч, оказывает успокаивающее действие с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Наряду с этим диазепам вызывает антероградную амнезию, а иногда флебит. Раствор диазепама в пропиленгликоле должен вводиться только внутривенно.
2. Лоразепам (Ativan), вводимый внутривенно в дозе

1. 2 мг через каждые 2—4 ч, также оказывает успокаивающее действие и вызывает антероградную амнезию. Лоразепам является производным бензодиазепи- на и в отличие от диазепама он растворяется в воде и обладает более сильной способностью вызывать антероградную амнезию.

3. Дифенгидрамин (Benadryl), вводимый внутривенно в дозе 12,5—50 мг через каждые 2—4 ч, оказывает легкое успокаивающее действие, вызывает антихолинер- гические эффекты и блокирует Нгрецепторы.
4. Наркотики сами не оказывают седативного действия, но могут усиливать действие седативных средств. Поскольку такие средства способны расширять вены, а некоторые из них могут высвобождать гистамин, их введение противопоказано при гиповолемии, нестабильности гемодинамики или одновременно с попытками переходить с ИВЛ на спонтанное дыхание. Обычно в отделении интенсивной терапии пользуются следующими наркотическими средствами:
   

а)              морфин в дозе 2—5 мг внутривенно через каждые

2. 4 ч;

б)              меперидин (Demerol) в дозе 25—50 мг внутривенно через каждые 2—3 ч;
в)              фентанил (Sublimaze) в дозе 50—250 мг внутривенно через каждые 2—4 ч или капельно, начиная с дозы 100 мкг/час.
Переход от ИВЛ на спонтанное дыхание
Попытку перейти на спонтанное дыхание можно предпринять, если проявления анафилактической реакции немедленного типа исчезли и наблюдаются стабильная гемодинамика, адекватная оксигенация при нетоксической концентрации вдыхаемого кислорода и нормокапния. После кратковременной ИВЛ обычно возможен быстрый переход на спонтанное дыхание. Осложнения анафилактической или анафилактоидной реакции (например, сепсис) могут потребовать более длительного перехода. При переходе от ИВЛ на спонтанное дыхание рекомендуется придерживаться определенных критериев.

1. Прежде всего начинают снижать частоту прерывистой принудительной вентиляции до двух вдуваний в минуту (частота спонтанного дыхания менее 28 в минуту); РаС02 должно при этом равняться 40—45 мм рт. ст., а pH 7,35—7,45. Параллельно следует вести мониторное наблюдение за частотой сердечных сокращений и артериальным давлением и определять газовый состав артериальной крови при каждом изменении частоты дыхания, концентрацию вдыхаемого кислорода, ПДКВ или дыхательный объем. Если больной в сознании и полностью контактен, можно попытаться быстрее переходить на спонтанное дыхание. К спонтанному дыханию можно перейти, если газовый состав артериальной крови при указанных параметрах остается адекватным. При появлении признаков сердечно-легочной нестабильности или возбуждении переходить на спонтанное дыхание нельзя.
2. Если при перемежающейся принудительной вентиляции с частотой 2 вдувания в минуту оксигенация и вентиляция остаются адекватными, можно попытаться перейти на ИВЛ с постоянным положительным давлением или на спонтанное дыхание с использованием вспомогательной искусственной вентиляции легких.
3. Перед экстубацией рекомендуется измерить показатели внешнего дыхания. Больной может быть переведен
   на спонтанное дыхание, если жизненная емкость легких превышает 12 мл/кг, а усилие вдоха 25 см вод. ст.

Экстубация
Если при спонтанном дыхании кислородом в концентрации 50% или меньше внешнее дыхание и газовый состав артериальной крови остаются в допустимых пределах (Ра02^60 мм рт. ст., РаС02^45 мм рт. ст. и pH 7,35—7,45), то находящийся в сознании больной при стабильной гемодинамике может быть экстубирован. При наличии стойкого отека лица или какого-нибудь другого проявления ангионевротического отека в целях профилактики интубацию следует продолжать до прекращения отека. Перед экстубацией необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей (глава 9). Экстубацию не проводят, если:

• требуется частое отсасывание обильного секрета;
• сознание больного нарушено, и он не может отхаркивать мокроту и очистить свои дыхательные пути;
• для адекватной оксигенации требуется большая вдыхаемая концентрация кислорода или ПДКВgt;5 см вод. ст.;
• грудная клетка потеряла устойчивость из-за возникших во время кардиопульмональной реанимации переломов ребер.

Непосредственно перед экстубацией отсасывают содержимое эндотрахеальной трубки и глотки и переходят на вдыхание чистого кислорода. После выпускания воздуха из манжетки эндотрахеальной трубки больного просят сделать глубокий вдох, извлекают трубку и предлагают больному покашлять. Рекомендуется вдыхание 40—60% смеси увлажненного прохладного кислорода через маску.
Постэкстубационный стридор
Постэкстубационный стридор может быть вызван остаточным отеком гортани после анафилактической реакции или обусловлен последствиями длительной интубации. Необходимо отличать стридор от бронхоспазма — оба эти состояния могут сопровождаться хрипами как на вдохе, так и на выдохе. Внезапное возникновение хрипов после экстубации является признаком отека гортани. В такой ситуации рекомендуется действовать по следующей схеме:

1. поместить рядом с кроватью все необходимое для срочной интубации;
2. продолжить подачу прохладной увлажненной смеси, содержащей 40—60%- кислорода, через маску;
3. придать больному полусидячее положение (угол примерно 45°) для снижения наполнения вен гортани, особенно при ее повреждении и возможном повышении проницаемости капилляров;
4. повторять через каждые 1—4 ч ингаляцию рацемического адреналина, распыленного в кислороде (0,5 мл 2,25% раствора адреналина в 2—2,5 мл изотонического раствора хлорида натрия);
5. вводить внутривенно дексаметазон в дозе 0,1 мг/кг через каждые 6 ч, если раньше кортикостероиды не применялись;
6. продолжать мониторное наблюдение за состоянием больного в постоперационной палате или отделении интенсивной терапии даже, если принятые меры оказались эффективными;
7. дополнительная терапия включает:

а)              вдыхание смеси кислорода с гелием (Heliox), что может на некоторое время улучшить вентиляцию при отеке верхних дыхательных путей;
б)              при угрозе возникновения острой дыхательной недостаточности и наличии стридора — вдыхание чистого кислорода в режиме вентиляции с положительным давлением через маску при помощи мешка Амбу. Это может оказаться полезным, пока не будет проведена реинтубация;

8. реинтубация больного со стридором показана при:

а)              утомлении;
б)              гиперкапнии;
в)              нарушениях сознания;
г)              неадекватном дыхательном объеме.