Fisher (1980) применял пассивный перенос кожной реактивности для диагностирования опосредованных IgE реакций гиперчувствительности немедленного типа. Сыворотку крови больного аллергией вводят внутри- кожно здоровым добровольцам в разные точки предплечья, в эти же места через 24 ч вводят разведенные исследуемые лекарственные средства. Тест считается положительным, если в течение 20 мин появляется отек, сопровождаемый гиперемией. Положительный результат показывает, что тучные клетки кожи реципиента- добровольца были сенсибилизированы IgE- или IgG-ан
тителами больного. Определить участвовавшие в реакции антитела можно путем повторения реакции с сывороткой, подвергшейся нагреванию в течение 2 ч при температуре 56°С, что ведет к инактивации термолабильных IgE-антител, но сохранению IgG-антител. Тест несложен технически, однако существует риск заражения добровольцев гепатитом. Для проведения этой пробы можно использовать и приматов.
Уровень антител
После анафилактической реакции титр антител IgE может снижаться, а титр комплемента — оставаться на прежнем уровне [119]. Предпринимались попытки оценивать исследуемый аллерген путем определения титра IgE после внутривенного введения аллергена [98]. Такую пробу следует считать недопустимой из-за высокого риска возникновения опасной для жизни реакции; кроме того, положительная реакция позволяет делать заключение только об участии в ней иммунной системы. Наблюдать динамику титра сывороточных антител не представляется возможным вследствие быстрого перераспределения плазмы, что требует активного вмешательства для увеличения объема циркулирующей крови во время анафилактических реакций.
Уровень комплемента
Определение уровня СЗ и С4 во время анафилактоидных реакций позволяет говорить об опосредованных комплементом реакциях [119, 223]. Laxenaire и Watkins предлагают собирать пробы крови для определения продуктов конверсии комплемента в стеклянные трубочки с ЭДТА через 1, 6, 24 и 72 ч после анафилактоидных реакций [223, 417]. Активированные продукты СЗ (СЗа и C3d) служат маркерами опосредованных комплементом путей активации и могут быть использованы при исследовании комплементопосредованных эффектов [125]. Уровень этих маркеров в меньшей степени зависит от разведения и служит болеё чувствительной мерой участия комплемента, чем общий уровень СЗ или С4.
Измерение конверсии комплемента может помочь в выявлении механизма реакций, но решить вопрос о том, какое лекарственное средство вызвало данную анафилактическую реакцию, удается редко. Быстрое изменение
объема циркулирующей плазмы во время анафилактических реакций также затрудняет оценку уровня комплемента в сыворотке.
Высвобождение гистамина из лейкоцитов in vitro
Высвобождение гистамина из лейкоцитов можно наблюдать в изолированных препаратах гранулоцитов или цельной крови сенсибилизированного больного. На поверхности базофильных лейкоцитов (1—2% циркулирующих полиморфно-ядерных лейкоцитов) имеются им- муноспецифические молекулы IgE, которые после стимуляции антигеном дегранулируются и активируются. Данный тест был разработан для исследования патофизиологических механизмов реакций гиперчувствительности немедленного типа in vitro и был апробирован на больных с подозрением на тиопентал- или протаминопо- средованные анафилактические реакции [143, 169, 230а].
Тест производится обычно путем смешивания крови больного с предполагаемым антигеном. Количество высвобожденного гистамина определяется флуорометриче- скими или радиоферментными методами и выражается в процентах к общему количеству, определенному в контрольных пробах крови. Результаты этого теста хорошо коррелируют с результатами кожных тестов. Тест, выполненный in vitro, позволяет не подвергать потенциально чувствительного больного воздействию предполагаемого антигена. Кроме того, при проведении исследования нет необходимости в присутствии больного. Тест с высвобождением гистамина из лейкоцитов можно использовать для уточнения результатов исследования в случаях, когда 1) положительные результаты кожных проб не согласуются с данными истории болезни; 2) проведение кожных тестов слишком опасно или неудобно; 3) необходимо получить подтверждение отрицательных или неубедительных результатов кожных тестов [107].
Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)
Для количественной оценки антигенспецифического антитела IgE можно использовать радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) ;[29, 430], очень чувствительный по отношению к этим антителам [188]. Антиген соединяют с нерастворимым носителем и инкубируют с сывороткой больного. Несвязанные антитела удаляют путем от
мывания и оставшийся комплекс инкубируют с антителами IgE, меченными 1251. Количество антигенспецифиче- ских антител определяют по связанной радиоактивности, используя соответствующие стандарты.
В продаже имеются наборы РАСТ к таким аллергенам, как инсулин, экстракты перепончатокрылых, пенициллин, для экспериментальных нужд — к меперидину [230] и тиопенталу [91]. У больных с повышенным уровнем IgE-антител могут наблюдаться ложноположительные реакции [91]. В случаях, когда реакция опосредована другими антителами, помимо IgE, возможны ложноотрицательные реакции. Хотя чувствительность и ценность РАСТ для клиники некоторыми исследователями считаются сомнительными, этот тест может открыть новые диагностические возможности для определения причины возникновения анафилаксии после применения более чем одного лекарственного средства [29]. К сожалению, в продаже имеется ограниченное число наборов РАСТ к лекарственным аллергенам.
Иммуноферментный метод
Количество антигенспецифических антител можно определить и при помощи иммуноферментного метода [319]. Антиген связан на нерастворимом носителе, обычно на пластмассовой пластинке или пробирке, как и в РАСТ. К антигену добавляют сыворотку крови больного и затем отмывают несвязанные антитела. Количество специфических IgE определяется путем добавления антител IgE, меченных пероксидазой. Несвязанные меченные пероксидазой антитела отмывают и к смеси добавляют бесцветный субстрат, называемый хромогеном, окрашивающийся под воздействием пероксидазы. Количество антител определяют посредством оптического сканирования интенсивности окраски конечного продукта.
При помощи иммуноферментного теста были продемонстрированы IgE-антитела к протамину и химопапаину; этот тест применяют при проведении скрининга на наличие других антител к различным агентам, в том числе для определения антител gt; к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). Тест может быть проведен относительно быстро и не требует использования радиоизотопов. В продаже нет наборов теста, позволяющих определить наличие IgE-антител к анестезирующим средствам, но доступны тесты для определения IgE-антител к химопа-
паину (Chymodiactin, ChymoFAST). Лаборатории Смита (Smith Laboratories) рассылают наборы тестов бесплатно. Иммуноферментный тест был проведен с большой серией сыворотки больных, которым химопапаин вводился в целях химионуклеолиза. Концентрация 0,06 МЕ/мл и выше IgE-антител к Chymodiactin наблюдалась у 36 больных из 3466 (1%). Из этих 36 больных только у 11 Chymodiactin вводили с целью химионуклеолиза поврежденного пульпозного ядра, причем у 7 из них (63,6%) наблюдалась анафилаксия, тогда как по данным послепродажного обследования, проведенного Лабораториями Смита, из 3052 человек, для которых имелись данные клинического наблюдения, анафилаксия возникла только у 8 (0,26%). Из приведенных данных следует, что больным с концентрацией IgE-антител к Chymodiactin 0,06 МЕ/мл и выше вводить химопапаин не следует.
ВВЕДЕНИЕ ТЕСТИРУЮЩИХ ДОЗ
Клиническое применение тестирующих доз осложняется целым рядом обстоятельств. Во-первых, анафилаксия является дозонезависимой реакцией и определить наименьшую дозу, способную вызвать аллергическую реакцию, трудно. Описаны случаи, когда даже минимальные дозы (вводимые при кожных тестах) вызывали анафилаксию. Больному, перенесшему анафилактическую реакцию с подозрением на гиперчувствительность к сукцинилхолину, был проведен кожный тест с введением

25. мкг сукцинилхолина (1/4000 часть обычной внутривенной дозы) [314]. На месте введения появились волдырь и эритема, а затем развился бронхоспазм. Рутинная тестирующая доза протамина — 5 мг — содержит 6,02X Ю15 молекул — слишком много для пробы. У больного, имевшего в анамнезе анафилаксию вслед за введением в наркоз, тестирующая доза — 5 мг тиопентала — вызвала кардиоваскулярный коллапс [С. С. Hug, неопубликованные данные]. Внутривенное введение тестирующих доз может также представлять опасность для больных с истинной аллергией. Дозы, которыми при таком «тестировании» пользуются анестезиологи, определяют наличие идиосинкразии к фармакологическим средствам, а не аллергии. При проведении кожного теста для определения аллергии к пенициллину вводится только 1X10—6 часть нормальной дозы.