В постреанимационном периоде больные, перенесшие выраженную анафилактическую реакцию, нуждаются в тщательном клиническом осмотре и наблюдении. Клинический опыт подсказывает, что у таких больных могут наблюдаться реакции замедленного типа, проявляющиеся через 12—24 ч после первичной реакции [355]. Stark Приводит данные клинического наблюдения 25 больных с угрожающей жизни анафилаксией, причем продолжительность периода наблюдения была не менее

12. ч. Анафилактические реакции у этих больных были вызваны антибиотиками (12 случаев), рентгеноконтрастными средствами (3 случая), пищевыми продуктами (3 случая) и другими причинами (7 случаев). У 12 человек (48%) был зарегистрирован только один эпизод анафилаксии без клинически выраженных рецидивов, у 6 (24%)—два таких эпизода, разделенных бессимптомным интервалом от 2 до 8 ч. Терапия при первичной анафилактической реакции включала введение адреналина, Нр и н2-антигистаминных веществ; 5 больным из шести дважды ^вводили большие дозы глюкокортикоидов (первую в течение первого часа лечения, вторую — 6 ч спустя). У трех больных наблюдался повторный отек гортани, еще у трех — повторная гипотензия. Лечение по общепринятой при острых анафилактических реакциях схеме купировало повторные реакции у 5 человек, но один погиб от отека гортани. У 7 больных (28%) наблюдалась длительная гипотензия, бронхоспазм или отек гортани, требующие интенсивной терапии и наблюдения в течение разных промежутков времени — от 5 ч до 8 дней. Два человека в этой группе больных погибли.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что после анафилактической реакции больные должны находиться под наблюдением в постоперационной палате или отделении интенсивной терапии. Если требуется продолжительная коррекция гипотонии или наблюдаются непреходящие гипоксемия и/или гиперкапния, необходимо после тщательного обследования оценить состояние больного, провести специфические тесты и обеспечить дополнительный мониторинг (см. выше). Лечение в пост-
операционной палате и отделении интенсивной терапии начинается с обледования больного.
АНАМНЕЗ, ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ,
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ
После первичной реанимации больного, перенесшего анафилактическую реакцию, необходимо провести анализ анамнестических данных, результатов физикального обследования и лабораторных исследований. Ниже приведены специфические проблемы, важные для оценки состояния больного после реанимации.
Анамнез
Собрать анамнез можно путем опроса самого больного, членов его семьи, медицинского персонала или ознакомления с предыдущими историями болезни. Ниже по- казано, какие вопросы требуют особого внимания при сборе информации.

1. Все предыдущие обращения за медицинской помощью и проведенное лечение. Факторами, предрасполагающими к возникновению шока, могут оказаться предшествующие инфаркт миокарда и приступы стенокардии, эндокринные нарушения или инфекции.
2. Применение лекарственных средств. Шоковое состояние может возникнуть на фоне введения р-адренобло- кирующих веществ, дигоксина, диуретиков, сосудорасширяющих средств, нитратов, блокаторов кальциевых каналов или трициклических антидепрессантов. Больные. получающие р-адреноблокирующие препараты. могут оказаться нечувствительными к действию адреналина. Об этом следует помнить, когда применение адекватных приемов реанимации не устраняет шок. Более того, у больных, получающих селективные Эгадреноблокаторы, такие, как метопролол (Lopres- sor) или атенолол (Tenormin), введение адреналина может привести к усугублению имеющейся гипотонии вследствие воздействия на неблокированные Рг-ад- ренорецепторы [С. Hug, неопубликованные данные]. Вместо адреналина в таких случаях следует вводить норадреналин, оказывающий стимулирующее влияние преимущественно на а« и Pi-адренорецепторы, или другие препараты, воздействующие только на а-адренорецепторы.
   

После реанимации необходимо провести полное физикальное обследование больного, уделяя особое внимание сравнению с данными первоначального обследования, с целью выявления факторов, которые могут быть причиной шока или симптомов осложнений.

1. Неврологический статус. Необходимо отметить психический статус после реанимации. При нарушении сознания следует дать ему оценку и выявить причину возникновения комы. При судорогах, которые также могут возникать после анафилаксии, следует прибегнуть к внутривенному введению диазепама или барбитуратов.
2. Сердечно-сосудистая система. При аускультации сердца отмечаются частота тонов сердца, ритм, шумы, шум трения перикарда. Фиксируется состояние шейных вен и свойства периферического пульса.
3. Обследование грудной клетки. Оцениваются экскурсии грудной клетки для установления адекватности вентиляции. Затрудненное дыхание и втяжение межре- берных промежутков во время спонтанного дыхания могут указать на закупорку верхних дыхательных путей или тяжелый бронхоспазм. Необходимо выслушивать дыхание над обоими легкими, отмечая симметрию и качество дыхательных шумов, особенно после интубации и во время ИВЛ. Хрипы или другие патологические шумы дол;кны быть зафиксированы.
4. Пальпация живота проводится с целью выявления скопления жидкости, чувствительности, ригидности, аускультация— с целью оценки звуков и шумов. Осложнениями анафилаксии могут быть понос и боли в животе. При попытках наладить дыхание под положительным давлением через маску до интубации может возникнуть значительное выпячивание живота.
5. Конечности. При обследовании конечностей следует обратить внимание на пульсацию, окраску и наполнение капилляров. После анафилактических реакции конечности часто на ощупь теплые, может наблюдаться скачущий пульс. При помощи теста Аллена определяют наличие адекватного коллатерального кровотока к запястью, чтобы оценить возможность введения артериального катетера в лучевую артерию.

Больному, перенесшему анафилактическую реакцию, необходимо провести ряд лабораторных исследований.

1. Полный анализ крови и определение показателей дифференциального и сериального гематокрита. Уровень гематокрита может служить ценным показателем увеличения объема циркулирующей крови. Стойкое уменьшение жидкого компонента может свидетельствовать о продолжающемся повышении проницаемости капилляров. Необходимо зафиксировать исходное число лейкоцитов у больных, нуждающихся в длительной интенсивной терапии, особенно если потребуется инвазивный мониторинг состояния гемодинамики и/или если больному должна быть проведена интубация.
2. Определение электролитов плазмы. При переливании больших объемов жидкости необходимо определить уровень калия и других электролитов плазмы. С улучшением клинического состояния мобилизуется вышедшая вследствие изменения проницаемости капилляров в ткани жидкость, в результате чего появляются повышенный диурез и потребность в постоянном замещении ионов калия. Для расчета компенсационного введения калия при повышенном диурезе требуется определение содержания калия в моче.
3. Рентгенография грудной клетки после реанимации по поводу анафилактической реакции важна для диагностики интерстициального отека вследствие повышения проницаемости капилляров или перерастяжения вследствие бронхоспазма и задержки воздуха в легких. После интубации или катетеризации центральных вен необходимо удостовериться в правильном положении эндотра- хеальной трубки или катетера. После катетеризации внутренней яремной или подключичной вен также требуется тщательное изучение рентгенограммы для исключения возможного осложнения от введения иглы-пневмо- торакса.

'              4. Электрокардиограмма (ЭКГ). Длительная гипо
тензия или сужение коронарных сосудов под влиянием высвобожденных во время анафилактической реакции медиаторов может привести к поражению миокарда, поэтому после реанимации следует записать ЭКГ для выявления ишемии миокарда (изменения сегмента ST, зубца Г и т. д.). При наличии признаков ишемии или пора
жения миокарда следует повторно определять уровень креатинфосфокиназы в плазме крови.

5. Определение параметров свертывания крови. Вслед за анафилаксией могут наблюдаться изменения числа тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени в зависимости от наличия диссеминированного внутрисосудистого свертывания (обычно число тромбоцитов уменьшается, а протромби- новое и частичное тромбопластиновое время увеличивается). Показатели свертывания крови следует контролировать до их нормализации. При кровотечении или катетеризации центральных вен для замещения недостающих факторов свертывания может понадобиться свежезамороженная плазма крови.
6. Уровень азота мочевины и креатинина в плазме. Поскольку во время длительной гипотензии может развиться обратимая дисфункция почек, необходимо контролировать основные показатели функционального состояния почек.

МОНИТОРЫ
Дополнительный мониторинг показателей гемодинамики показан при длительной гипотензии, не нормализующейся в процессе реанимации или ведущей к ишемии, поражению миокарда или кардиогенному шоку, для выявления причин возникновения этих явлений и оценки эффекта лечебных мероприятий.