Ниже приводится несколько клинических случаев с описанием физиологических изменений во время анафилактических и анафилактоидных реакций и индивидуаль
но
ных ответов на терапию. Этот раздел имеет целью подчеркнуть вариабельность клинических случаев и важность проведения лечения по определенному плану.
АНАФИЛАКТОИДНАЯ РЕАКЦИЯ НА ВВЕДЕНИЕ ВАНКОМИЦИНА
Больному (60 лет, масса тела 65 кг) планировалось оперативное вмешательство — наложение коронарного шунта. Предварительно, до наркоза (в операционной) в лучевую и легочную артерии были введены катетеры. Полученные показатели гемодинамики приведены на рис. 23. Случайно в вену было введено одномоментно 100 мг ванкомицина, приготовленного для профилактики раневой инфекции, после чего артериальное давление резко упало до 75/30 мм рт. ст. и увеличился сердечный выброс. Отмечалось диффузное покраснение кожных покровов и больной жаловался на чувство жара. Внутривенное введение 5 мг эфедрина восстановило исходный уровень артериального давления (рис. 24). Изменений ЭКГ (II и V5 отведения) не наблюдалось, и, несмотря на временное падение артериального давления, операция прошла без осложнений.
Эти данные свидетельствуют о том, что гипотензия и покраснение кожных покровов связаны с неиммунологическим высвобождением гистамина, хотя ранее высказывалось предположение о существовании прямого угнетающего влияния ванкомицина на миокард. Во избежание такой реакции ванкомицин надо вводить медленно — как минимум в течение 30 мин. Быстрое введение ванкомицина вызывает саморегулирующуюся ответную реакцию, сходную с таковой при одномоментном введении большой дозы морфина, а-тубокурарина или гистамина.
Давление в легочной артерии и центральное венозное давление остались на прежнем уровне, а системное сопротивление сосудистого русла снизилось. Аналогичные изменения гемодинамики наблюдались при введении гистамина добровольцам. Такая реакция непродолжительна, поскольку гистамин быстро инактивируется тканями.
Гипотензивная реакция компенсируется введением сосудосуживающих средств, вливанием жидкости, использованием положения Тренделенбурга.
Рис. 23. Изменения гемодинамики во время анафилактоидной реакции, вызванной быстрым введением ванкомицина. Данные измерения центрального венозного давления показаны на кривой регистрации давления в легочной артерии. Гипотензия ассоциируется с внезапным снижением системного сосудистого сопротивления.
Рис. 24. Изменения гемодинамики после введения эфедрина с целью нормализации давления. Кровяное давление восстановилось, ЭКГ в отведении V5 без особенностей.
ПОДОЗРЕНИЕ НА АНАФИЛАКСИЮ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЦЕФАЗОЛИНА
Больной (20 лет, масса тела 70 кг) был подготовлен к элективной ринопластике по поводу повторных носовых кровотечений. В анамнезе не отмечалось аллергических реакций, не было и оперативных вмешательств с применением наркоза, инъекции пенициллина осложнений не давали. Подготовка к операции с введением 500 мг пентотала и 100 мг сукцинилхолина и интубация прошли без особенностей. Далее наркоз поддерживался смесью энфлурана (1,5%) и закиси азота (70%) (рис. 25, стрел-

Рис. 25. Изменения гемодинамики во время анафилактической реакции на введение цефазолина.
АДС — артериальное давление систолическое, АДД — артериальное давление диастолическое, ЧСС — частота сердечных сокращений.
ка 1). Под слизистую оболочку ноздрей был введен лидокаин (9 мл 1% раствора) с адреналином (1 : 100 000) с последующей аппликацией кокаина (4 мл 4% раствора) (рис. 25, стрелка 2). Для предотвращения постоператив- ного отека было введено 500 мг натриевой соли метил- преднизолона внутривенно, после чего больного уложили на операционный стол (рис. 25, стрелка 3), и далее ввели внутривенно 1 г цефазолина в течение 4 мин (стрелка 4).
Спустя 8 мин после начала введения цефазолина у больного внезапно развился бронхоспазм, для устранения которого подкожно введен тербуталин в дозе 0,25 мг и начато управляемое дыхание (100% кислород) (стрелка 5). Для коррекции возникшей гипотонии введение энфлурана прекращено и внутризенно введено 200 мкг фенилэфрина с последующим быстрым вливанием 1000 мл раствора Рингера с лактатом в течение 10 мин в целях повышения артериального давления (стрелка 6). Затем подкожно ввели 0,3 мг адреналина (стрелка 7). После введения адреналина при продолжающемся управляемом дыхании чистым кислородом напряжение кислорода артериальной крови составляло 394 мм рт. ст., а углекислого газа — 45 мм рт. ст. при pH 7,28 (стрелка 8). Для купирования метаболического ацидоза внутривенно было введено 50 мэкв гидрокарбоната натрия * (стрелка 9).
Операцию быстро завершили под ингаляционным наркозом с использованием смеси энфлурана (1%) и закиси азота (50%) (стрелка 10). Спустя час после введения цефазолина больной, находившийся в постоперационной палате, был в сознании и контактен, однако отек лица еще сохранялся. На рентгенограмме органов грудной клетки, сделанной до экстубации, патологических изменений обнаружено не было. Экстубация, произведенная после демонстрации большой утечки воздуха при выпускании воздуха из манжетки, прошла без осложнений.
Гипотензия, бронхоспазм и отек лица— симптомы классической анафилактической реакции. Хотя применялся целый ряд лекарственных средств, временная связь между введением цефазолина и частота аллергических реакций на введение пенициллина и его производных побуждают расценивать цефазолин как аллерген. Большинство анафилактических реакций проявляются немедленно, однако клиническая манифестация их может иметь место даже спустя 15 мин после парентерального введения антигена. Далее, опасная для жизни анафилактическая реакция может развиться и при отсутствии в анамнезе аллергических реакций на пенициллин или какое-либо другое лекарственное средство.
Возможно, что предварительное введение 90 мкг адреналина (в составе лидокаина) и 0,5 г метилпреднизолона за 25—30 мин до появления острой анафилаксии препятствовало развитию последней. Хотя доза адреналина была недостаточной для полного подавления выделения медиатора, теоретически возможно потенцирование его действия кокаином. Угрожающая жизни реакция возникла, несмотря на предварительное введение кортикостероидного препарата.
Перед падением артериального давления был введен тербуталин — вещество, специфически воздействующее на р2-адренергические рецепторы, что могло усугубить гипотензию за счет расширения сосудов. Вещества, возбуждающие только а-адренергические рецепторы, не входят в набор лекарств, используемых при анафилаксии, и тербуталин был в данном случае применен до распознавания истинной анафилактической реакции. Подкожно введенный адреналин вместе с быстрым увеличением внутрисосудистого объема жидкости немедленно восстановил исходный уровень артериального давления. Подкожная инъекция адреналина — не лучший способ его введения при угрожающей жизни гипотонии. Перед
экстубацией было важно оценить состояние воздухоносных путей и, поскольку у больного наблюдался отек лица, установить, нет ли у него и отека гортани. О проходимости воздухоносных путей свидетельствовало прохождение воздуха вокруг эндотрахеальной трубки после спускания манжетки.