Иногда больному с анафилактической или анафилак- тоидной реакцией в анамнезе необходимо ввести лекарственное средство, которое может вызвать такую реакцию [148]. Вероятность развития анафилактической реакции у определенных больных может превышать средний уровень (например, у женщины с атопией, которой предполагается ввести химопапаин, или у больного, страдающего инсулинзависимым диабетом, которого готовят к операции на сосудах или открытом сердце). У клиницистов может возникнуть желание вводить таким больным фармакологические средства с целью предотвращения или облегчения возможных реакций. Необходимо обсудить значимость и ценность такого подхода.
Подготовка взрослых, перенесших тяжелую реакцию на введение рентгеноконтрастных средств, проводится согласно четко определенной схеме. Подготовку начинают с введения 50 мг дифенгидрамина (блокатор Hi-pe- цепторов) через рот или внутримышечно за час до введения рентгеноконтрастного средства и преднизона в дробных дозах (по 50 мг за 13 , 7 и 1 ч до введения рентгеноконтрастного средства, всего 150 мг) [147, 149, 200]. При отсутствии у больного стенокардии, аритмий или других противопоказаний ему дают 25 мг эфедрина через рот [147]. Хотя такая премедикация не предотвращает реакций полностью, она, вероятно, может снизить частоту их возникновения и тяжесть [200].
Greenberger и соавт. опубликовали данные о применении разных схем профилактической премедикации больных, имевших в анамнезе реакции на рентгеноконтрастные средства. После проведения премедикации пред- низоном и дифенгидрамином 479 больным анафилакто- идные реакции проявились у 45 (10,8%), причем у 3 из них наблюдалась преходящая гипотензия. Частота анафилактоидных реакций у лиц, которым премедикация не проводилась, составляет 17—35% [148]. При дополнении данной схемы введением эфедрина (25 мг перорально за час до введения рентгеноконтрастного средства) реакция проявилась только у 9 (5%) из 180 обследованных лиц. Дополнение схемы циметидином (блокатор Нг-рецепто- ров) в дозе 300 мг перорально за час до процедуры не оказало заметного влияния — реакция проявилась у 14 человек (14%) из 100 обследованных [148]. Хотя про
филактическая премедикация дает некоторый эффект, важно помнить, что в этом случае мы имеем дело не с иммунологической реакцией, а с анафилактоидной (глава 5) [214].
С другой стороны, профилактика истинной анафилаксии пока поставлена недостаточно хорошо. В лечении анафилаксии используют p-адреномиметические средства для стимуляции внутриклеточного 3', 5'-АМФ, который оказывает бронхорасширяющее действие и тормозит высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофи- лов. Возможно, что тербуталин, а-адреномиметическое средство, которому приписывают антианафилактическое действие, может подавлять высвобождение гистамина под влиянием аллергена [303]. Эффект эфедрина, используемого для профилактики осложнений, возникающих после введения рентгеноконтрастных средств, также может зависеть от действия его как катехоламина с а- и p-адреномиметической активностью на уровне клетки.
Несмотря на отсутствие прямых данных, подтверждающих значение фармакологической профилактики анафилаксии, в литературе прослеживается мысль об оправданности такого решения проблемы. Необходимо искать предрасполагающие факторы, а при наличии у больного аллергии на многие лекарственные средства следует помнить о повышенном риске развития у него анафилаксии. В таких случаях можно вводить блокаторы Hi- и Нг-рецепторов за 16—24 ч перед анестезией или действием возможного аллергена [88, 152, 194, 282, 294]. Считается, что именно столько времени требуется для блокирования этих рецепторов. Результатом воздействия профилактического введения блокаторов Hi- и Нг-рецеп- торов является скорее всего не предупреждение анафилактической реакции, а изменение физиологической кривой доза — ответ для гистамина [229]. Хотя предполагают, что причиной возникновения начальной гипотензии при анафилаксии является высвобождение гистамина, ан- тигистаминные средства не предотвращают вторичное, опосредованное медиатором его высвобождение после активации тучных клеток или базофилов.
При аллергических реакциях на многие лекарственные средства или при необходимости введения лекарственных средств, часто вызывающих анафилактические реакции (например, химопапаин), больным, вероятно, следует назначать большие дозы кортикостероидов в
сочетании с аитигистаминными средствами дробно не менее чем за сутки до процедур [158, 344], однако данных, подтверждающих положительное влияние кортикостероидов в профилактике анафилаксии, нет. Дексаме- тазон не подавляет полностью постактивационное высвобождение медиаторов из легочной ткани человека и изолированных тучных клеток [340]. Далее, анафилактические реакции могут проявиться, несмотря на предварительное однократное введение дексаметазона или метил- преднизолона перед применением лекарственного средства-аллергена (глава 12) [230а].
Другие рассуждения, касающиеся профилактики, проводимой у больных с риском развития анафилактических реакций, включают оптимизацию объема циркулирующей крови (ОЦК) перед введением антигена, в том числе замещения изначального дефицита ОЦК у хирургического больного или у больного, находящегося в критическом состоянии. Раннее распознавание и лечение тяжелых, опасных для жизни реакций имеют такое же важное значение, как профилактические меры.