ЭКГ-мониторы должны использоваться во всех случаях анафилактических реакций, в первую очередь для диагностики и лечения аритмий, если требуется длительное введение вазоактивных веществ. Кроме того, при точной калибровке мониторов для выявления ишемии миокарда можно использовать ЭКГ в II стандартном и V5 отведениях.
Катетеризация центральных вен. У больных с нормальной желудочковой функцией катетеризация центральных вен показана в целях введения вазоактивных веществ и регистрации центрального венозного давления как показателя замещения внутрисосудистой фракции жидкости. Низкое давление в центральных венах (ниже 2—3 мм рт. ст.) говорит о снижении объема циркулирую
щей крови (ОЦК). Высокое давление в центральных венах (более 10—12 мм рт. ст.) свидетельствует об уменьшении ОЦК или о дисфункции желудочков. При дисфункции левого желудочка, искусственной вентиляции легких, дисфункции правого желудочка или легочной гипертензии (например, вслед за реакциями на введение протамина или посттрансфузионными реакциями) уровень центрального венозного давления может недостаточ- но четко отражать величину преднагрузки левого желудочка.
Катетеризация легочной артерии. При помощи катетера Свана — Ганца, введенного в легочную артерию с целью коррекции терапевтических мероприятий, можно регистрировать преднагрузку левого и правого желудочков, сердечный выброс и давление в легочной артерии. Кроме этого, новейшие катетеры Свана — Ганца (Multipurpose, Paceport) могут быть использованы для стимуляции предсердий и/или желудочков при нарушениях предсердно-желудочкового проведения, приступах асистолии или тахиаритмиях. При лечении нестабильности гемодинамики после анафилаксии целесообразно наладить регйстрацию нижеследующих показателей:

1. Давление заклинивания в легочном капиллярном русле (pulmonary capillary wedge pressure) примерно соответствует конечно-диастолическому давлению и определяется измерением дистального легочного венозного давления. Введение жидкости в сосудистое русло проводится для достижения адекватного конечно-диастолического объема левого желудочка, ибо сердечный выброс зависит главным образом от этого фактора. После анафилаксии оптимальный ОЦК достигается при давлении заклинивания в легочном капиллярном русле 12—15 мм рт. ст. (при отсутствии дисфункции желудочков).
2. Сердечный выброс во время первых стадий анафилактического шока может увеличиваться, однако при наличии у больного ишемической болезни сердца длительная гипотензия может привести к дисфункции миокарда. Определение сердечного выброса позволяет также рассчитать величину системного сопротивления сосудов и сопротивления в легочном русле. Стойкая гипотензия, наблюдающаяся после анафилактического шока, может возникнуть как при пониженном, так и при повышенном уровне системного артериального давления.
3. Давление в легочной артерии является важным показателем функции легких и правого желудочка. Повыше
   ние сопротивления в легочном сосудистом русле является причиной легочной гипертензии при реакциях на лейкоагглютинины и протамин, а также при сепсисе. У больных, которым не проводилась катетеризация легочной артерии, развивающиеся в дальнейшем клинические проявления включают гипоксемию или синдром респираторного дистресса взрослых. При недостаточности левого желудочка или перегрузке жидкостью давление в легочной артерии также возрастало, но сопутствующее повышение сопротивления в легочном сосудистом русле наблюдалось не всегда. Если давление в легочных капиллярах равняется диастолическому давлению в легочных артериях или оказывается немного (не более чем на 5 мм рт. ст.) ниже последнего, то повышение сопротивления в легочном сосудистом русле маловероятно. Наоборот, если давление заклинивания в легочных капиллярах оказывается намного ниже диастолического давления в легочной артерии, то сопротивление легочного сосудистого русла, по (всей вероятности, бывает повышено. Нормальное сопротивление легочного сосудистого русла составляет 80—160 дин/с/см-5 и может быть определено по формуле:

среднее давление в                            давление заклинивания
легочной артерии              легочных капилляров
сердечный вьгброс              Х°и*
Катетер Фолея. Катетер Фолея необходим для контроля функции почек, адекватности восстановления ОЦК и сердечного выброса. Взрослые лица в процессе выздоровления после анафилаксии могут мобилизовывать из «третьей фракции» жидкость в объеме 10—12 л [324].
Внутриартериальный катетер. Внутриартериальный катетер облегчает непрерывную оценку изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы и позволяет вести частый отбор проб крови для определения газов крови. Во время анафилаксии, особенно при введении адреналина и норадреналина, определение артериального давления по методу Рива-Роччи может оказаться несостоятельным. Кроме того, тщательное наблюдение за кривой артериального давления на экране осциллоскопа дает дополнительную полезную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. При гиповолемии могут наблюдаться большие колебания систолического и диастолического давления во время ИВЛ с положительным давлением (рис. 22). Часто катетеризируют лучевую ар-

Рис. 22. Давление на лучевой артерии во время ИВЛ с положительным давлением у больного с гиповолемией. Обратите внимание на колебания как систолического, так и диастолического давления. Давление заклинивания в легочных капиллярах 3 мм рт. ст.
терию недоминантной руки, однако при невозможности пальпации пульса на лучевой артерии может возникнуть необходимость катетеризации бедренной или подмышечной артерии.
Функция почек
После реанимации по поводу анафилактического шока необходимо поддерживать выделение мочи в количестве 0,5—1,0 мл/кг/ч. У больных без предшествующей дисфункции почек олигурия свидетельствует о стойкой гиповолемии и неадекватной компенсации ОЦК. При продолжительной олигурии, несмотря на вливание адекватных количеств жидкости (по данным слежения за параметрами гемодинамики), необходимо вводить внутривенно диуретики или небольшие дозы дофамина (1—2 мг/кг/мин).
Метаболический статус
Метаболический статус оценивается при помощи вышеприведенных лабораторных методов, и выявленные нарушения корригируются по необходимости. Синдромы анафилактического или другого происхождения шока могут сопровождаться метаболическим ацидозом (вторичным по отношению к накоплению молочной кислоты), гипергликемией и почечной недостаточностью. Во время вливания адреналина необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, так как адреналин может вызывать гликогенолиз и гликонеогенез.
Если проводимая при анафилаксии терапия не устраняет шоковый синдром, следует заново рассмотреть причины его возникновения. Для дифференциальной диагностики потребуются дополнительные анализы и исследования. Необходимо переоценить и корригировать потенциально обратимые факторы, усугубляющие шок, такие, как:

1. гипоксемия или неадекватная вентиляция;
2. неиспользование сосудосуживающих веществ;
3. неадекватное увеличение ОЦК;
4. пневмоторакс;
5. ишемия или инфаркт миокарда.