Независимо от характера причин, вызвавших недостаточность дыхания после анафилактических или анафилактоидных реакций, необходимо начать ИВЛ в постоперационной палате или отделении интенсивной терапии, руководствуясь при этом следующим: начальный дыхательный объем при частоте вдуваний 8—10/мин должен равняться 10—15 мл/кг. Из-за возможной глубокой дыхательной недостаточности ИВЛ следует начать с вдыхания чистого кислорода. При наличии некардиогенного отека легких и нарушения газообмена рекомендуется применять режим с сохранением положительного давления ( + 5 см вод. ст.) к концу выдоха (ПДКВ). При выраженном бронхоспазме такой режим может быть противопоказан. При переходе на ИВЛ необходимо оценить движения грудной клетки и провести аускультацию легких. Следует также отметить максимальное усилие вдоха. С устранением бронхоспазма или интерстициального отека максимальное усилие вдоха должно снижаться. Содержание газов в артериальной крови следует регистрировать каждые 15—20 мин ИВЛ.
Уход за больным во время ИВЛ
После перехода на ИВЛ для улучшения общего состояния больного может потребоваться определение должного дыхательного объема, частоты дыхания, концентрации вдыхаемого кислорода, ПДКВ, дополнительное введение седативных средств или продолжение введения катехоламинов. Ниже приводятся рекомендации по уходу за больным при проведении ИВЛ.
Дыхательный объем
В течение длительного времени ИВЛ следует проводить с большим дыхательным объемом (10—15 мл/кг), так как при этом реже развивается ателектаз и больной меньше ощущает одышку и чувство страха; определенная часть объема теряется в системе аппарата ИВЛ [175].
Частота дыхания
Частота 8—10 вдуваний/мин предназначена для больного с нормальными показателями дыхания (РаС02 35— 45 мм рт. ст.). Большинство аппаратов ИВЛ функционирует в режиме перемежающейся принудительной вентиляции, при котором частота дыхания поддерживается на заданном уровне, но допускается и спонтанное дыхание. Такой перемежающийся ритм дыхания для больного удобнее, чем жесткий, навязанный ритм, и облегчает переход на спонтанное дыхание. При таком режиме частота вдувания устанавливается таким образом, чтобы обеспечить нормокапнию.
Концентрация вдыхаемого кислорода
Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси можно впоследствии уменьшать таким образом, чтобы обеспечить Ра02 на уровне 80—100 мм рт. ст. Максимальная безопасная концентрация вдыхаемого кислорода при длительном применении не установлена. Необходимо стремиться использовать наименьшую концентрацию кислорода, позволяющую избежать гипоксии. Если для поддержания нормальной оксигенации концентрация вдыхаемого кислорода должна быть не менее 60%, то положительное давление к концу выдоха следует постепенно титровать, добавляя по 2,5—5 см вод. ст., чтобы уменьшить концентрацию вдыхаемого кислорода до ме
нее токсического уровня, обычно 40—60%, что, по-видимому, хорошо переносится и при длительном применении.
Положительное давление к концу выдоха (ПДКВ)
Использование ПДКВ при дыхательной недостаточности позволяет улучшить оксигенацию артериальной крови при меньшей концентрации вдыхаемого кислорода, что уменьшает риск поражения легких вследствие токсичности кислорода. ПДКВ улучшает и функцию легких путем снижения степени снижения дыхательных путей, раскрытия спавшихся альвеол, нормализации легочных объемов и функциональной остаточной емкости, что приводит к более эффективному газообмену [423]. Обычно использование ПДКВ не эффективно при лечении острой легочной недостаточности, сопровождаемой увеличением легочных емкостей (например, астма или хронические обструктивные болезни легких), и не снижает объем внесосудистой жидкости в нормальных и отечных легких [175, 317].
Критерии применения ПДКВ и точные параметры, требуемые для лечения острой дыхательной недостаточности, противоречивы. Обычно при помощи ПДКВ можно поддерживать Ра02 выше 60 мм рт. ст. при вдыхаемой концентрации кислорода, равной 50—60%. Конечной целью ПДКВ является обеспечение максимального транспорта кислорода (производное от сердечного выброса и Ра02) при нетоксической концентрации кислорода во вдыхаемой смеси [175].
При применении ПДКВ необходимо сохранять к концу выдоха давление 3—5 см вод. ст. и определять напряжение газов артериальной крови через каждые 10— 20 мин. Степень влияния ПДКВ на функцию сердечнососудистой системы зависит от среднего давления в дыхательных путях, эластичности легких и грудной клетки, преднагрузки правого желудочка и влияния ПДКВ на сопротивление легочных сосудов.
При тяжелых поражениях легких для поддержания адекватной оксигенации (несмотря на увеличение! концентрации кислорода во вдыхаемой смеси) может потребоваться повышение давления к концу выдоха до 15 см вод. ст. или больше. Повышение уровня ПДКВ приводит к повышению среднего давления в дыхательных путях, что может передаваться на другие органы грудной по
лости и снизить венозный возврат. Однако у больных с интерстициальным отеком легких, возникшим вследствие повышения проницаемости капилляров (например, при анафилаксии или сепсисе), легкие, если судить по повышению усилия вдоха во время ИВЛ, могут потерять эластичность почти полностью. В таком случае передача повышенного давления является минимальной и деятельность сердечно-сосудистой системы при высоких уровнях ПДКВ страдает меньше.
Усилие вдоха
При применении ИВЛ необходимо тщательно определять и регистрировать усилие вдоха. Внезапное увеличение усилия вдоха может возникнуть вследствие пневмоторакса, обтурации слизью или перегиба эндотрахеальной трубки. Необходимо быстро найти причину увеличения усилия вдоха и устранить ее. С другой стороны, устранение интерстициального отека или бронхоспазма сопровождается снижением усилия вдоха.