Мужчина (61 год, 72 кг), имеющий в анамнезе ишемическую болезнь сердца и инсулинзависимый диабет. Оперативное вмешательство— наложение коронарного шунта; введение в наркоз, функция кардиопульмонального шунта и прекращение экстракорпоральной циркуляции протекали без особенностей. До введения протамина артериальное давление составляло 110/60 мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии— 12 мм рт. ст., а сердечный выброс — 4,8 л/мин (рис. 28). Напряжение газов крови непосредственно после наложения кардиопульмонального шунта соответствовало норме.
Введение протамина было начато после удаления катетера аорты. Спустя 2 мин, когда было введено около 80 мг протамина, наблюдалось резкое снижение давления в лучевой артерии до уровня 60/40 мм рт. ст., увеличение сердечного выброса до 8,4 л/мин и быстрое уменьшение сопротивления в большом круге кровообращения примерно до 400 дин/сек/см-5. Реанимацию начали с введения возрастающих ударных доз адреналина (от 4 мкг до 8 мкг) с последующим его введением в дозе 10 мкг/мин. После быстрого внутривенного вливания раствора Рин- гера-лактата (2 л за 3 мин) артериальное давление поднялось до 90/60 мм рт. ст. На фоне внутривенного введения адреналина (8—10 мкг/мин) пульс участился до 120—130 ударов в 1 мин, но артериальное давление осталось несколько пониженным, поэтому было начато введение норадреналина (6 мкг/мин) и постепенное прекращение введения адреналина (рис. 29). Спустя 10 мин после введения протамина артериальное давление достигло исходного уровня и гемодинамические показатели стабилизировались. После операции введение норадреналина продолжалось и было закончено уже в палате интенсивной терапии.
Описываемый пример — это реакция анафилактического типа на введение протамина. Больной страдал инсулинзависимым диабетом, а известно, что такие лица могут быть сенсибилизированы к протамину. Наблюдавшаяся в ответ на введение небольшой дозы протамина резко выраженная длительная гипотензия характерна для анафилаксии. Внутривенное введение возрастающих доз адреналина и последующее его введение с большим количеством жидкости привело к немедленному

п

г

Т~

П

п

qp

р

г

г

п

г

Г

J

р

П

пп

п

П

п

_

п

“

г

п

г

п

?

1

I _i

и

п

?

г

?

J

J

L

L

щ

L

1

?

1

Н

1

н

1

р

г

1

р

ш

_L

J

ВИ|

1

j

гга

J

J

1

i

m

1

п

1

п

1

п

1

п

г

1

п

шш ив

100-
я
¦nwiT..."^i^|Wfr*vwMmnwpipwie»itrihniinnnSrTmnni.t,rr |1аммм^»^м4м.кьм|мй|'Яа«||^амм1 1«ыаыаамн
х х —Введение адреналина- * * —Введение жидности—
^ со
Рис. 28. Изменения гемодинамики во время анафилаксии на введение протамина. Реанимация начата с внутривенного введения боль- щих доз адреналина с последующим его введением со скоростью 10 мкг/мин и быстрым наращиванием ОЦК.

п

р

—1

—1

-1 J

П

1

п

1

¦

н

п

1

г1

?

1

Ч

п

г

..j

1

1

...

и

U

ьд

JU

Ai

кл

II

X

F

ir

Г

пттттт

т

т

-1

-н

-\

1

-I

1

1

"

-

1

¦

1

г

г

[ i_

?

Ц

г

t

-j

_

t

?

?

200-
АД на лучевой артерии (мм рт.ст.) —
100-

Давление в легочной артерии (мм рт.ст.)
Введение адреналина
I              Введение норадреналина-
Введение жидности
15 мин
Рис. 29. Стойкая гипотензия и тахикардия на фоне введения адреналина и кровезамещающих жидкостей во время анафилаксии на введение протамина. Артериальное давление нормализовалось после внутривенного введения норадреналина со скоростью 6 мкг/мин.
подъему артериального давления. Если введение адреналина не возвращает артериальное давление к исходному уровню или если у больного с первоначально зарегистрированным нормальным напряжением газов артериальной крови развиваются другие побочные эффекты, показано вливание норадреналина. Достигнутое быстрое восстановление уровня артериального давления показывает, насколько важны немедленное распознавание характера реакции и адекватная терапия.
АНАФИЛАКСИЯ НА ВВЕДЕНИЕ ХИМОПАПАИНА, РАЗВИВШАЯСЯ, НЕСМОТРЯ НА ПРЕДПРИНЯТЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ
Женщине 37 лет под общим наркозом был произведен химионуклеолиз по поводу ущемления пульпозного ядра. Введение в наркоз (тиопентал + сукцинилхолин) и интубация протекали без особенностей. Наркоз поддерживали вдыханием 1% изофлурана (рис. 30).
После введения в наркоз для предупреждения возможной анафилактической реакции больной ввели 50 мг дифенгидрамина (бенадрила), 300 мг циметидина, 20 мг дексаметазона (см. рис. 30, стрелка 1). Больную уложили на левый бок, после чего в диск ввели пробную дозу (0,3 мг) химопапаина. Через 2 мин наблюдалось резкое падение систолического артериального давления — сначала до 70 мм рт. ст., а затем до 50 мм рт. ст. Ингаляцию наркотизирующей смеси с изофлураном заменили вдыханием чистого кислорода, было начато вливание жидкости для коррекции внутрисосудистого объема и внутривенное введение раствора адреналина 1 : 10 000 в возрастающих дозах (10 мкг, 50 мкг, 1000 мкг, 0,5 мг, 1 мг) с последующим переходом на постоянную инфу- зию адреналина. Поскольку после струйного введения 3 л раствора Рингера-лактата гипотензия сохранялась, начали вливание норадреналина. Из-за нестабильности показателей гемодинамики пришлось ввести дополнительный внутривенный катетер (№ 16) для инфузий. В лучевую артерию ввели катетер для постоянного слежения за артериальным давлением и отбора крови для систематического определения газового состава крови.
Немедленно после реанимации прекратили введение адреналина, но продолжали вводить норадреналин. В послеоперационной палате величина артериального давления равнялась 132/80 мм рт. ст., частота спонтанного

1. Бенадрил- 50 мг Циметидин-300 мг Дексаметазон-20 мг

4. Введены артериальный и внутривенный катетеры

3. Адреналин внутривенно одномоментно
10 миг 60 миг 100 мнг 0,5 мг*2 1,0 мг*2

5. В 18 ч 35 мин- в послеоперационной палате АД 132/30 мм рт.ст., частота сердечных сокращений-112 уд/мин, частота спонтанного дыхания-20 в мин
6. Экстубация, сознание ясное, признаков отека дыхательны* путей нет

Рис. 30. Наркозная карта больного с анафилактической реакцией на введение химопапаина с целью химионуклеолиза.
дыхания — 20 в мин, частота сердечных сокращений 112 ударов в минуту. Поскольку показатели гемодинамики улучшились, но сохранялся бронхоспазм, введение норадреналина было прекращено и возобновлено введение адреналина (1—2 мкг/мин). Состояние больной улучшилось: она была в сознании и вступала в контакт. Отека лица не было, экстубация прошла без осложнений. Вве-
дение адреналина продолжалось в течение часа. Во время пребывания в послеоперационной палате состояние больной продолжало улучшаться и она была переведена в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.
В данном случае проявилось резкое падение артериального давления, которое может иметь место вслед за анафилаксией. Несмотря на то что не было налажено инвазивное слежение за показателями гемодинамики, применялось введение возрастающих доз адреналина наряду со струйным введением жидкости в целях заполнения сосудистого русла и быстрого восстановления исходного уровня артериального давления. Когда оказалось, что вливание адреналина, несмотря на удовлетворительное напряжение газов артериальной крови, неспособно стабилизировать уровень давления, начато введение норадреналина. Поскольку бронхоспазм сохранялся и в послеоперационной палате, было возобновлено введение малых доз адреналина (хотя можно было бы применить и эуфиллин). Этот случай демонстрирует важность быстрого введения жидкости для увеличения объема циркулирующей крови наряду с внутривенным введением адреналина до восстановления исходного уровня артериального давления. После стабилизации артериального давления продолжали вводить катехоламины для регуляции восстановленной функции сердечно-легочной системы. Жизнь больной была спасена благодаря быстрому распознаванию анафилаксии и тщательно подобранной лекарственной терапии.