Уже 5 мес у человеческого плода появляются гетерогенные популяции Т- и В-лимфоцитов и фагоцитирующих клеток, начинается синтез компонентов комплемента, т. е. налицо основные факторы, необходимые для полноценного иммунного ответа. В то же время установлено, что иммунологическая реактивность у плода и новорожденного является пониженной. Имеется несколько причин, которые не позволяют организму плода и новорожденного создавать полноценный иммунный ответ. Прежде всего это — пониженное содержание лимфоцитов в лимфатических узлах, пейеровых бляшках, селезенке, т. е. клеток, являющихся предшественниками иммунологически компетентных лимфоцитов. Незрелой является макрофагальная система, и, хотя имеется некоторое количество макрофагов, но их способность перерабатывать антиген недостаточна из-за несовершенства лизосомного аппарата клеток. У новорожденных низкий уровень нормальных антител и опсонинов, способствующих фагоцитозу. К моменту рождения ребенка еще не завершается формирование системы распознавания и ответа на чужеродные антигены. Только после рождения лимфоидная ткань получает мощный стимул к своему развитию. На организм начинает воздействовать поток антигенной стимуляции, исходящей из желудочно-кишечного тракта, заселяемого микрофлорой уже в первые часы после рождения. Однако развитие и становление иммунной системы в онтогенезе есть не только следствие внешних антигенных воздействий, но также результат реализации генетически детерминированной программы развития организма. При этом постоянная смена состава антигенов, как результат появления в процессе созревания эмбриона и плода антигенно различающихся белковых макромолекул и клеточных поколений, сама по себе является уже мощным фактором для стимуляции иммунокомпетентных клеток.
Становление гуморального иммунитета у эмбриона и плода происходит параллельно с развитием клеточных иммунных реакций. Лимфоциты В, несущие цепочки иммуноглобулинов на поверхности клеточных мембран, появляются на 10—11-й неделе развития эмбриона. Однако способность к образованию плазматических клеток и продукция ими антител в ответ на внутриутробное инфицирование отмечается у человеческого плода с 20 нед беременности. Но в то же время способность к синтезу антител еще не означает, что плод в состоянии обеспечить самостоятельно гуморальную защиту против инфекции, так как иммунный ответ плода отличается от подобных реакций у взрослого. Известно, например, что врожденные вирусные инфекции характеризуются тенденцией к персистирова- нию возбудителя даже в присутствии антител. Детальные исследования с применением современных методов позволили* установить, что плод человека получает антитела от матери только через плаценту до рождения. При этом плацентарный барьер проницаем исключительно для антител, относящихся к классу иммуноглобулинов IgG. Антитела, представленные иммуноглобулинами А и М, не проникают через плаценту. Считают, что этот естественный дефицит компенсируется иммуноглобулинами материнского молока. В молозиве и грудном молоке содержатся иммуноглобулины всех основных классов (А, М, G), способные нейтрализовать действие вирусов, бактерий и токсинов. Секреторный IgA образуется непосредственно в грудной железе из 2 молекул сывороточного IgA. Не случайно в крови кормящих женщин его содержание возрастает в 5 раз.
Антитела материнского молока проявляют свои защитные функции на поверхности слизистой оболочки кишечника, создавая защитный барьер против многих микробов и вирусов. Кроме того, установлено, что в кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладает бифидум-флора, обусловливающая защиту против патогенных энтеробактерий, в частности шигелл. При искусственном вскармливании такого преобладания бифидобактерий не наблюдается.
В грудном молоке содержится также неспецифический микробный фактор — лизоцим, оказывающий выраженное бактериологическое действие по отношению к энтеробактериям и грамположительной флоре. В больших концентрациях он обнаружен в испражнениях детей, находящихся только на грудном вскармливании. В грудном молоке содержится комплемент, а также большое количество клеток, обладающих выраженной иммунологической активностью (лимфоциты, макрофаги). Вот почему ребенок должен находиться на грудном вскармливании с первых минут после рождения. Это является важным фактором нормального развития и предупреждения инфекционных, и в том числе «простудных», заболеваний.
Отдельные исследования подтверждают способность клеток эмбриона и плода синтезировать иммуноглобулины на ранних стадиях внутриутробной жизни. Так, установлено, что производство собственных иммуноглобулинов у плода начинается с синтеза IgM. Определяемые количества его в крови появляются после 13 нед развития. Концентрация достигает 100 мг/л, что приблизительно составляет 1/10 содержания его в крови матери. Признаки синтеза IgM и IgE обнаружены на 10—11-й неделе, IgA — на 30-й неделе внутриутробной жизни. При этом концентрация IgA не превышает 30 мг/л (у взрослых— 1400—4200 мг/л), IgE — 30 мг/л (у взрослых — 30—400 мг/л). IgD вообще не обнаруживается. Содержание IgM у новорожденных остается низким и, по данным разных исследователей, достигает уровня взрослых к 2—4 годам. Количество IgA в сыворотке крови новорожденного долго остается ниже нормы взрослого человека и достигает среднего уровня только к 8—15 годам. Новорожденный не имеет определяемых количеств секреторного IgA, содержание которого выравнивается с уровнем взрослых к 10—11 годам. IgD и IgE не обнаруживаются, как правило, у новорожденных и уровня взрослых достигают к 11—15 годам. Количество IgG у новорожденного соответствует содержанию его у матери или иногда даже несколько выше. Последнее объясняют собственной продукцией его клетками плода. В течение первого года жизни наступает заметное снижение содержания IgG (физиологическая гипогаммаглобулинемия) в результате катабо- лизации материнского глобулина, которая еще не компенсируется собственным производством этого белка [Анненкова И. Д. и др., 1982].
Физиологическая незрелость организма детей раннего возраста является причиной несовершенства их иммунологических реакций. Плазматические клетки, продуценты антител, появляются лишь через 2—6 мес после рождения. Соответственно этому происходит повышение содержания у-глобулина в крови, который достигает значительного уровня к 5 мес.
Вместе с тем несовершенство иммунологических реакций в раннем возрасте относительно. Показано, что дети адаптируются к среде через посредство антигенных стимуляций. У детей в первые недели после рождения могут вырабатываться антитела к некоторым антигенам. Дети, воспитывающиеся в коллективах, быстрее и интенсивнее реагируют на активную иммунизацию.
Состояние неспецифической иммунологической реактивности в раннем постнатальном возрасте существенно отличается от такового у взрослых. 3. М. Михайлова, Г. А. Михеева (1974) изучали у детей динамику показателей неспецифического иммунитета (пропердин, комплемент, фагоцитарная активность лейкоцитов, лизоцим) в процессе роста и развития организма. Было показано, что в раннем постнатальном возрасте отмечался высокий уровень этих показателей — выше, чем у детей старшегр возраста и взрослых. Приведенные исследования дали основание полагать, что в ранние возрастные периоды преобладают в основном примитивные, недифференцированные механизмы реактивности, в частности неспецифические иммунологические факторы, именно те, которые были представлены на ранних этапах филогенетического развития. В этом усматривается одно из проявлений биогенетического закона. Неспецифические иммунологические реакции предшествуют созреванию общих специфических иммунологических механизмов.
Низкая резистентность организма на ранних этапах постнатального онтогенеза определяется, кроме того, несовершенством гистогематических барьеров и, в частности, высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера. На ранних этапах постнатального онтогенеза выявлена весьма низкая способность к детоксикации лекарственных веществ и других инородных для организма химических веществ — ксенобиотиков. Это связано с несовершенством микросомального окисления, с низкой концентрацией в печени цитохрома С-450.
Физические упражнения как закаливающий фактор отнюдь не всегда приводят к повышению иммунной активности. Однократная чрезмерная физическая нагрузка вызывает изменения в деятельности системы иммунитета. При этом резко подавляется функция Т-клеток; реактивная способность Т-лимфо- цитов на митогенный стимул (ФГА) снижается почти в 2 раза; миграция лейкоцитов под агаром — в 2,8 раза, в то время как количество бляшкообразующих клеток резко увеличивается. В меньшей степени угнетается фагоцитарная реакция нейтрофилов. При этом существенно изменяется поглотительная и переваривающая активность фагоцитов. Восстановление иммунологической компетенции до исходного уровня после чрезмерной физической нагрузки длится более 7 дней [Иванова Н. И., Талько В. В., 1982].
Активность гипофиз адреналовой системы играет ведущую роль в реализации защитных реакций организма. Усиленная выработка катаболических гормонов АКТГ и кортикостероидов в период значительных физических напряжений подавляет деятельность иммунной системы [Летунов О. П., 1977]. При этом количество циркулирующих иммунокомпетентных клеток уменьшается.
В вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах количество клеток составляет 60—70 % к исходному уровню. Лимфоцитопения в условиях стрессовых физических нагрузок может быть обусловлена торможением пролиферации, лизо- сом клеток и увеличением миграции Т-лимфоцитов в костный мозг при участии их [3-адренергических рецепторов [Зимин Ю. И., 1978].
Кроме того, уменьшается уровень общего белка крови, изменяется соотношение альбуминов и глобулинов, снижается активность бактерицидных систем и инактивируются корти- зончувствительные клетки — Т-хелперы или Т-усилители [Mantzouranis К., Borel Y., 1979]. Миграция зрелых Т-лимфоцитов в костный мозг приводит к изменению направления диф- ференцировки клеток-предшественников в сторону гранулоци- топоэза. Биологическое значение гранулоцитопоэза заключается, по мнению некоторых авторов, в компенсаторном повышении сопротивляемости организма к альтерирующему агенту [Зимин Ю. И., 1978]. В условиях физических нагрузок средней интенсивности он способствует нормализации показателей функциональной активности, системы иммунитета. Так, повышаются интенсивность фагоцитоза и переваривающая способность фагоцитов. Под влиянием умеренных физических нагрузок фагоцитоз возрастает не за счет увеличения пула активных клеток, а в результате активации их поглотительной и переваривающей способности.
В этих условиях увеличивалась пролиферативная активность лимфоцитов в присутствии ФГА. Количество клеток, трансформирующихся в бласты, увеличилось почти в 2 раза. Происходили изменения иммунного ответа на тимусзависимый антиген (эритроциты барана), что свидетельствует о стимуляции бляшко- и антителообразования по сравнению с исходным уровнем. Повышается селезеночный индекс, что свидетельствует об активации пролиферативной способности клеток селезенки, индуцированной антигеном. Стимулирующий эффект адекватных физических нагрузок на иммунобиологическую активность опосредуется через рецепторы на цитоплазматических мембранах иммунокомпетентных клеток.
В частности, рецепторы к ацетилхолину играют важную роль в повышении уровня цГМФ в лимфоцитах, что является триггерным механизмом индукции пролиферации клеток, поскольку цГМФ и ионы кальция являются ключевым компонентом в передаче стимула от клеточной мембраны к ядру [Hadden J. et al., 1975]. В результате происходит стимуляция фосфорилирования негистонных белков хроматина, синтеза ДНК и РНК [Tsan М., McLentyre Р., 1974].
Доказано, что физические упражнения не только усиливают окислительно-восстановительный потенциал лимфоцитов, но значительно повышают активность гидролаз и генерирующих систем перекиси водорода, что способствует активации бактерицидных систем фагоцитирующих клеток [Шуст И. В., Губернаторов Н. А., 1975].
Существует представление, согласно которому чем меньше возраст организма, тем выше у него устойчивость к средовым факторам. Это сочетается с большей устойчивостью к средовым воздействиям и на ранних этапах филогенеза.
Исследования показали, что способность переживать, т. е. сохранять жизнедеятельность, действительно на ранних этапах постнатального онтогенеза выше, чем в более поздние возрастные периоды. Однако подобная способность сохранения жизнедеятельности близка к тому состоянию, которое возникает во время зимней спячки животных.
Вместе с тем следует различать устойчивость и выносливость организма к различным воздействиям внешней среды. Устойчивость организма — способность сохранять и поддерживать гомеостаз при меняющихся условиях среды. Выносливость по отношению к взрослому организму есть не что иное, как способность переносить длительные нагрузки, способность сопротивляться действию физических нагрузок или внешним воздействиям. Выносливость в раннем возрасте — способность переживать, поддерживать жизнедеятельность, сопротивляться действию внешней среды в измененных условиях гомеостаза.
У организма на ранних этапах постнатального онтогенеза устойчивость существенно ниже, чем у взрослых. И, напротив, выносливость, а именно способность поддерживать жизнедеятельность в измененных условиях гомеостаза, выше в раннем постнатальном возрасте [Розанова В. Д., 1968].
В наших исследованиях установлено, что организм на ранних этапах постнатального развития более чувствителен к стрессу, чем в последующие возрастные периоды. Вместе с тем выносливость к стрессу выше на ранних этапах развития. Помимо этого, чувствительность к стрессовым агентам увеличивается в критические периоды роста и развития, причем на ранних этапах развития таких критических этапов достаточно много. Частота их представленности уменьшается с возрастом ребенка.
В процессе роста и развития ребенка происходит постепенная смена обобщенных, диффузных, генерализованных реакций, характерных для плода и новорожденного, а также для детей раннего возраста, на реакции локальные, ограниченные отдельными видами приспособлений, что свойственно взрослым. Данная особенность весьма характерна для проявления деятельности центральной нервной системы и скелетной мускулатуры.
Физиологические отправления вегетативной нервной системы у детей раннего возраста характеризуются сниженным тонусом как симпатической, так и парасимпатической нервной системы с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Это и обусловливает наличие более обобщенных реакций по сравнению с местными, локализованными. Инфекционный процесс в раннем постнатальном возрасте сопровождается явлениями общей интоксикации организма, бактериемией и септицемией. Детские инфекции в раннем возрасте (до 1 года) протекают в стертой (ареактивной) форме: превалирует картина общей интоксикации. Приведенные особенности являются следствием высокой проницаемости барьеров к токсинам и антигенам.
В настоящей книге будут разбираться вопросы закаливания здоровых детей. При этом важно обратить внимание на понятие «здоровье», «практически здоровый ребенок».
Понятие «здоровье» в значительной мере сопряжено с естественно-научной категорией «норма». Вместе с тем в медицине весьма трудно очертить границы нормы для взрослого человека, а тем более — для развивающегося ребенка. Многие функции нормального взрослого человека и ребенка определяются самыми различными индивидуальными возрастными, половыми, генетическими и другими особенностями. Например, максимальное артериальное давление крови у взрослых 90— 100 мм рт. ст. является гипотонией для многих, но для некоторых людей — это норма. Для человека, эпизодически занимающегося спортом, переутомление при некоторых нагрузках считается нормальным, но переутомление при тех же нагрузках для тренированного спортсмена ненормально. Исследованиями определяются резкие колебания различных биохимических параметров в организме человека — колебания магния в плазме крови достигают 300 %. Колебания содержания натрия в слюне составляют 400 %, а магния — 500 %. Величина порога вкусовой чувствительности у определенных индивидов отличается более чем в 20 раз. Трудно усреднить показатели артериального давления, равные 100 и 120 мм рт. ст. Каждая из этих величин является своей нормой для определенных контингентов людей.
В настоящее время в литературе имеется достаточно много самых различных подходов к определению понятия «норма». Различаются нормы физиологические, биологические и социальные; приводятся определения нормы адаптивной, т. е. той, что возникает в процессе адаптации организма к средовым факторам, статической и динамической.
Не всякое отклонение от нормы можно считать болезнью. В одних случаях незначительные отклонения от нормы действительно являются началом заболевания, в других — лишь вариантом нормы, в третьих — свидетельствуют об адаптивных, приспособительных изменениях в организме развивающегося ребенка.
Немало трудностей стоит перед медициной при определении понятия «здоровье» для лиц различного возраста. Так, для взрослых молодых лиц понятие «практически здоровый человек» в общей форме довольно однозначно соответствует определению ВОЗ: «Здоровье есть состояние полного физического, психического и социального благополучия» (по отношению к детям самого раннего возраста данное определение не является полным). Трудно применить представление о психическом и социальном благополучии, например, по отношению к недоношенным новорожденным детям.
Понятие «здоровье» в значительной степени близко к представлению о «мере», т. е. той величине, в пределах которой не изменяется качественное состояние организма. Вместе с тем в настоящее время существует представление о нескольких «уровнях» здоровья — от самого низкого, граничащего с заболеванием, до высокого, при котором представлена высокая адаптивная устойчивость организма к различным средовым факторам. Более сложной является данная проблема по отношению к растущему и развивающемуся организму, в особенности к организму раннего возраста. Применительно к растущему детскому организму понятие «здоровье» определяется как соответствие основных физиологических функций данному возрастному периоду [Змановский Ю. Ф., 1978].
На протяжении длительного периода времени состояние новорожденного организма, «уровни» его здоровья определялись различными понятиями (доношенность и недоношенность, зрелость и незрелость, физиологическая слабость и др.).
Представления о зрелости и незрелости в общей биологии и медицине имеют определенные отличия. Впервые на особенности периода новорожденности у различных животных обратил внимание A. Portman (1955). Низкий уровень зрелости (рождение слепыми, без волосяного покрова) назван им «незрел орожденн остью». Высокий уровень зрелости (способность передвигаться за матерью, покрытие шерстью) обозначен как « з р ел ор ож д ен н ость».
В современной возрастной физиологии и педиатрии также введены понятия «зрелости» и «незрелости» новорожденных детей. Эти понятия неразрывно связаны с представлениями о доношенности и недоношенности ребенка.
В 1948 г. Первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла международное определение недоношенности — масса при рождении ниже 2500 г. В СССР, согласно рекомендации ВОЗ, недоношенными детьми считаются новорожденные, родившиеся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития, с массой от 1000 до 2500 г, с длиной тела от 37 до 46 см.
Если сопоставить две классификации, оценивающие уровень зрелости, а потому и уровень здоровья,— A. Portman, с одной стороны, и классификацию на доношенных и недоношенных детей, с другой стороны, то можно отметить, что доношенные дети, по классификации A. Portman, соответствуют зрелым, а недоношенные — незрелым.
Вместе с тем уровень зрелости, а потому уровень здоровья определяется не только длительностью самой беременности, но и характером ее течения. Длительность беременности создает лишь предпосылки к завершению или незавершению созревания органа или организма в целом, а характер течения беременности окончательно определяет возможность роста и развития организма во внутриутробном периоде.
В этой связи, помимо антропометрических параметров новорожденного, определяют особенности функционирования органов и их систем, причем следует отметить, что уровень зрелости здоровых недоношенных детей существенно ниже, чем доношенных. Е. Ч. Новиковой (1967) приведены материалы о нервно-психическом развитии недоношенных детей, родившихся с массой тела от 1500 до 2500 г. Недоношенные дети отстают в нервно-психическом развитии от доношенных сверстников, в особенности в первые 3 мес жизни. В дальнейшем происходит постепенное выравнивание в уровне зрелости доношенных и недоношенных детей.
Принимая во внимание эти особенности, в педиатрической литературе все шире используются еще два критерия, которые включаются в оценку особенностей физиологии новорожденного ребенка, уровня его здоровья. Это понятия «гестационного возраста» и «conceptional age» [Dreifus-Brisac С., 1968].
С первым понятием связывается возраст, в течение которого осуществлялось внутриутробное развитие. Исследования показали, что дети, рождающиеся с малым гестационным возрастом, в части случаев в постнатальном онтогенезе по темпам роста и развития отличаются от детей с большим геста
ционным возрастом. Так, например, с формальной точки зрения, особенности физиологии детей, родившихся с различным гестационным возрастом, спустя месяц после рождения должны быть одинаковыми. В действительности рост и развитие детей с малым гестационным возрастом осуществляются в некоторых случаях иначе, чем у детей с нормальным гестационным возрастом при рождении. В связи с этим для правильной оценки возраста ребенка и физиологических его отправлений к гестационному возрасту прибавляют время жизни в постнатальном онтогенезе. Этот критерий получил обозначение «conceptional age».
Существенным качественным отличием отклонения от нормы состояния здоровья детей по сравнению со взрослым является задержка их роста или развития, причем наиболее часто эти процессы сопрягаются и имеет место задержка как роста, так и развития, что представлено, например, при внутриутробной гипотрофии. Однако могут наблюдаться и различные варианты отклонения от нормы состояния здоровья ребенка. Диспропорции в развитии и росте организма являются предпосылкой для возникновения различных заболеваний. В этой связи существенное значение имеет фактор сбалансированного развития между различными функциональными системами. В условиях экстремальных нагрузок жизненно важные функциональные системы (функциональная система поддержания газового состава крови) адаптируются к этим условиям нормально, но за счет других систем. Более подробно см. гл. 5.
Таким образом, здоровье ребенка в раннем возрасте можно определить как состояние, при котором имеется соответствие или несоответствие паспортного возраста его биологическому возрасту. Задержка в росте или развитии детей, снижение уровня их зрелости могут быть определены как снижение уровня здоровья ребенка. Что касается недоношенных детей, то после 3 лет жизни, когда они «догоняют» доношенных по уровню зрелости, «здоровье можно также определить как состояние соответствия паспортного возраста ребенка его биологическому возрасту».
В этой связи цель мероприятий по закаливанию — не просто увеличение адаптивных возможностей организма, но и целенаправленное изменение характера развития. Задачей закаливания является не только снижение уровня текущей заболеваемости детского населения.
Важно, чтобы закаливание в детском возрасте заложило основу для приумножения здоровья и в последующие периоды жизни.
2 В. П. Празников
В. Ю. Альбицким (1985) показано, что в настоящее время существенно меняются те факторы внешней среды, которые провоцируют возникновение простудных заболеваний и в целом воздействуют на состояние здоровья детей дошкольного возраста. Такие факторы, как жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, образовательный ценз и социальная принадлежность, потеряли свое значение в качестве оказывающих решающее влияние на состояние здоровья детей.
В настоящее время для характеристики уровня здоровья детей рекомендованы критерии его оценки. С. М. Громбахом (1979) и Г. Н. Сердюковской (1979) предложены 4 критерия, характеризующие состояние здоровья: 1) наличие или отсутствие хронических заболеваний; 2) уровень функционального состояния основных систем организма; 3) степень резистентности организма; 4) уровень достигнутого физического развития и степень его гармоничности.
Применение этих критериев позволило комплексно оценить состояние здоровья детей различного возраста (каждый из четырех критериев в отдельности не может дать характеристику его в целом), причем результаты обследования детей позволили разделить их на 5 групп [Тромбах С. М., 1979]:

1. здоровые с нормальным развитием и нормальным уровнем функций;
2. здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям;
3. дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма;
4. дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены;
5. дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Дети данной группы также не посещают детские учреждения и не охвачены осмотрами.

Большое социальное значение имеет, в частности, выделение 2-й группы здоровья, так как функциональные возможности этих детей чаще всего снижены. Они нуждаются в оздоровительных, закаливающих мероприятиях.
Разграничение 1-й и 2-й групп здоровья обычно не вызывает затруднений. К 1-й группе относятся здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие уродств, увечий и функциональных отклонений, ко 2-й — те, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфологические изменения.
Это дети со следующим перечнем отклонений в состоянии здоровья:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: токсикоз и другая патология беременности, в том числе хронические заболевания матери и резус-отрицательная принадлежность, осложненное течение родов, многоплодная* беременность, недоношенность без резких признаков незрелости, крупный плод (4 кг и более при рождении), асфиксия в родах, состояние оживленного организма, состояние после обменного переливания крови и др.;
• начальный период рахита I степени, выраженные остаточные явления рахита;
• гипотрофия I степени, дефицит или избыток массы тела I и II степени;
• аллергическая предрасположенность к пищевым, лекарственным и другим веществам; кожные проявления экссудативного диатеза;
• пилороспазм без явлений гипотрофии;
• некоторые врожденные аномалии, не требующие оперативного вмешательства, расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, недоопущение яичек в мошонку на 1-м, 2-м году жизни и др.;
• дефекты осанки, уплощенная стопа; ,
• функциональные изменения сердечно-сосудистой системы; шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению артериального давления, изменение ритма и.частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой;
• аденоидные вегетации I—II степени, гипертрофия миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, повторные заболевания бронхитом или пневмониями, частые острые респираторные заболевания (4 раза в год и более);
• понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы (угроза анемии);
• тимомегалия;
• субкомпенсированный кариес (6—8 кариозных зубов); аномалии прикуса, не требующие немедленной коррекции;

• отдельные невротические реакции, патологические привычки, задержка нервно-психического развития, косноязычие;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта (периодические боли в области живота, тошнота, рвота и др.);
• миопия слабой степени;
• дальнозоркость средней степени, аккомодационное косоглазие без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения;
• вираж туберкулиновой пробы;
• состояние реконвалесценции после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с дли-, тельным нарушением общего самочувствия и состояния, в том числе после острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.

Анализ показал, что формирование хронических заболеваний происходит в основном за счет 2-й группы, т. е. детей с функциональными отклонениями (часто болеющих, имеющих хронический тонзиллит, аденоиды, анемию к т. д.).
Из 2-й группы здоровья выделены дети, имеющие только факторы риска в раннем постнатальном онтогенезе (включая данные наследственного и социального анамнеза). Такой контингент детей отнесен ко 2-й А группе здоровья [Черток Т. Я., 1983] К
Проведенные Институтом гигиены детей и подростков М3 СССР исследования состояния детей дошкольного возраста выявили, что у них в первые 3—4 года жизни меньше сформированных хронических заболеваний по сравнению с дошкольниками и школьниками более старшего возраста, и основную массу составляют здоровые дети (82 %). В старшем дошкольном возрасте (5—7 лет) увеличивается количество детей с уже сформированными хроническими заболеваниями [Бережков Л. Ф., Дубинская И. Д., 1979].
У детей дошкольного возраста первое место среди хронических заболеваний и отклонений в состоянии здоровья занимает кариес зубов; второе — заболевания глотки и носоглотки; третье — болезни костно-мышечной системы; четвертое — нервной системы и органов чувств.
Среди хронических заболеваний органов дыхания в дошкольном возрасте чаще представлены хронические бронхиты: в 0,8—1,6 % случаев, у школьников — в 2,4 %.
1 Черток Т. Я. Методические рекомендации. Организация профилактической работы с детьми в поликлинике.— М., 1983.
Анемия в дошкольном возрасте встречается у 2,8—3 % детей, у школьников — в 10 % случаев.
Наиболее распространенным отклонением со стороны костно-мышечной системы у детей дошкольного возраста является плоскостопие, которое появляется в возрасте 5— 6 лет. У детей дошкольного возраста нарушение осанки, сколиозы встречаются существенно реже, чем у школьников.
В последние годы наибольший интерес представляют сведения о состоянии здоровья детей дошкольного возраста по оценке функционального состояния органов и систем.
Ребенок практически здоров, но могут быть определены те или иные функциональные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем и т. д.
Так, исследования показали, что в возрасте 2—3 лет нормальная частота дыхания была только у 39 % детей, умеренное учащение дыхания — у 48 %, резкое учащение — у 13 %; в возрасте 6—7 лет нормальную частоту дыхания имели уже 78 % детей, 17 % — умеренное учащение и 2 % — резкое учащение.
Умеренные или выраженные гипертонические реакции встречались по показателю систолического артериального давления вдвое чаще среди детей 3—4-летнего возраста (16 %), чем среди детей 6—7 лет (8,7 %). С возрастом отмечено увеличение числа детей с выраженной гипотонией с 0,7 % в 3—4 года до 2,9 % в 6—7 лет.
Существенное значение имеют исследования реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Опыт показывает, что с помощью этой пробы обнаруживается повышенное артериальное' давление у ряда детей, у которых в покое без нагрузки показатели артериального давления отмечались в пределах нормы.
Так, при сравнении результатов реакции сердечно-сосудистой системы на пробы с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 с) оказалось, что у сельских школьников с возрастом частота нормальных реакций возрастает, а частота отклоняющихся от нормы — снижается. У городских школьников, напротив, с возрастом увеличивается частота отклонений от нормы реакций сердечно-сосудистой системы и относительно меньше становится нормальных отклонений.
Третий критерий уровня здоровья — резистентность организма, которая в практической деятельности определяется количеством и длительностью заболеваний, перенесенных за определенный период. Частота заболеваемости детей, отражая иммунобиологическую сопротивляемость, свидетельствует об уровне развития детей. Наиболее принятым является показатель заболеваемости по обращаемости за год. В настоящее время изучена возрастная структура заболеваемости детей. Так, заболеваемость по обращаемости наибольшая у детей до 3 лет (381,0 на 1000 обследованных детей); в 4-летнем возрасте отмечается снижение до 339,0; в 5 лет — до 302,0; в 6 лет — до 234,0; в 7—8 лет — до 263,0 (рис. 1 [I]). Заболеваемость по обращаемости с возрастом уменьшается, хронические болезни чаще отмечаются в школьном возрасте.
Увеличение заболеваемости по обращаемости в возрасте 3—4 лет связано с эмоциональным стрессом, который возникает в связи с поступлением детей в дошкольные учреждения [Студеникин М. Я., Макаренко Ю. А. и др., 1979; Тонкова-Ямпольская Р. В., 1980]. Однако необходимо учесть, что в возрасте 3—4 лет отмечен значительный скачок роста детей [Андронеску А., 1970; Кране В. М., 1979], во время которого, как и при изменении условий развития, происходят существенные преобразования в деятельности нервной системы, эндокринного аппарата, различных функциональных систем. Очевидно, подобные изменения также приводят к снижению адаптивных возможностей детского организма, что способствует увеличению заболеваемости по обращаемости детей 3 лет.
Первое место в структуре заболеваемости детей по обращаемости занимают болезни органов дыхания. В первые годы жизни пневмонии составляют 6 % от всех заболеваний 'органов дыхания, к 7 годам число их снижается до 1 %. Ангины, напротив, учащаются с 2—3 % в первые 2 года жизни до 8,9 % в 6—7 лет.
У детей в возрасте от 1 года до 6 лет постепенно нарастают инфекционно-аллергические болезни, а у школьников — травмы, заболевания уха, нервные болезни.
Применение четвертого критерия для оценки здоровья детей связано с выявлением уровня физического развития и его гармоничности. Показано, что наибольшие различия в биологическом возрасте определяются у детей старшего школьного возраста. В этом возрасте имели место как опережение физического развития на 2—4 года, так и отставание на 1—3 года. Вместе с тем в раннем возрасте, а именно на первом году жизни, также представлен существенный разброс показателей физического развития детей с учетом так называемого гестационного возраста.
В проведении закаливающих мероприятий и физических нагрузок важно определить не только возрастную, но и биологическую нагрузку на организм, учитывая не только паспортный, но и биологический возраст, состояние или уровень здоровья ребенка.
Уровень физического развития имеет существенное значение в возникновении заболеваний. Дети дошкольного возраста с нормальным физическим развитием болеют меньше. Так, уровень заболеваемости среди детей, отстающих по темпам физического развития, превышает уровень заболеваемости всего контингента (взятого за 100 %) на 1-м году жизни на 4—б %, на 2-м и 3-м — на 16,6 %, на 4-м и 5-м — на 9,8 %, на 6-м и 7-м — на 7,8 %.
Эти исследования показали, что формирование хронических заболе