Тазобедренный сустав (рис. 189, 190) образуется суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой косIи. Головка бедра покрыта гиалиновым хрящем толщиной 1,5—
Тазобедренный сустав является чашеобразным суставом (разновидность шаровидного), поэтому в нем возможно выполнение трех видов движений: сгибание — разгибание, отведение — приведение, наружная и внутренняя ротация.
В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют (рис. 191):
Рис. 190. Тазобедренный сустав в разрезе
Рис. 191. Схема расположения некоторых синовиальных сумок в области тазобедренною сустава
Глубокая сумка большого вертела расположена между передним краем большой ягодичной мышцы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого вертела, над нею подкожно лежит поверхностная вертельная сумка. Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобедренного сустава. Седалищная сумка локализуется между седалищным бугром и большой годичной мышцей.
Перед осмотром облает ia зобедрешюю сустава обращаемся внимание па положение i улови та пациента, па осанку, походку, длину нижних конечное 1сй, взаимное расположение газа и конечностей, выраженность естественных искривлений позвоночника У здоровою человека при опоре на обе нош iело расположено строю вер|икалыю, осанка прямая, походка правильная, позвоночник (длинная ось |уловища) перпендикулярен к тазу, таз лежит юри зоптально, бедра перпендикулярны к iазу, поясничный лордоз умеренный, крылья газа, полюса коленных чашечек попарно находятся на одной юризонтали, линия крыльев таза и линия полюсов чашечек параллельны (рис. 192). При наголо! ии шзобедренного сустава (суставов) перечисленные соотношения нарушаются, возникает хромота.
Для суждения о норме или патологии тазобедренного сустава используется определение длины нижних конечностей. Выделяют абсолютную и
Рис. 192.
При нормальных тазобедренных суставах длинная ось туловища находится под прямым утлом к горизонтальной линии крыльев таза, а линия крыльев таза и линия полюсов чашек параллельны.
относительную длину конечности. Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки — это абсолютная длина конечности. Ее можно измерить по фрагментам: длина бедра + длина голени {рис. 193). Относительная или клиническая длина нижней конечности измеряется расстоянием от передней верхней оси подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 194). Полученные показатели абсолютной и относительной длины необходимо сопоставить между собой на каждой стороне, а затем сравнить левую и правую стороны. В норме соотношения левой и правой стороны одинаковые, при односторонней патологии тазобедренного сустава это соотношение может (хотя и не всегда) нарушаться.
Осмотр тазобедренного сустава проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента. В положении лежа на спине с вытянутыми ногами у здорового человека обе конечности имеют одинаковое положение. При патологии газобедренного сустава чаще отмечается асимметрия положения — больная нога может быть отведена или приведена, ротирована внутрь или наружу, либо согнута.
Рис. 193. Измерение абсолютной длины нижней конечности по фрагментам — бед ро+голень.
Рис. 194. Измерение относительной (клинической) длины нижней конеч- иости.
Ориентиры - передняя верхняя ость подвязочной кости, нижний край имутренней лодыжки.
Осмотру тазобедренный сустав недоступен из-за глубокого расположения, значительного слоя мышц, жирового слоя. При осмотре области сустава надо обращать внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ость подвздошной кости, сопоставляя их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников и худощавых. Изменение конфигурации области сустава (асимметрия, западение, выбухание, деформация) наступает при патологии головки, шейки бедра, большого вертела, разрушении вертлужной впадины, воспалении синовиальных сумок.
Кожа области тазобедренного сустава у здоровых имеет обычную окраску, чистая. В патологии отмечаются краснота, кровоизлияния, отечность, снищи, рубцы.
Положение больших вертелов слева и справа у здоровою человека при взгляде на таз спереди одинаковое. Вертелы располагаются на одном уровне и одинаково выступают. Однако у полных осмотр может оказаться безрезультатным. Более объективным и информативным может оказаться сопоставление положения чрезвертельной и чрезост- ной линий. У здоровых при горизонтальном расположении шза эти линии параллельны (рис. 192), патологическое смещение одною из вертелов вверх или вниз приводит к нарушению параллелизма.
Пальпация тазобедренных суставов проводится в положении исследуемого стоя и лежа на кушетке, расположенной так, чтобы можно было обследовать оба сустава, лучше кушетку поставить на один — полтора метра от стены. Применяется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация позволяет получить представление о локальной температуре кожных покровов, о тургоре кожи и подкожной клетчатки, болезненности. При глубокой пальпации ощупываются:
У здорового человека температура кожи над областью сустава не отличается от температуры других участков тела, кожа и подкожная клетчатка эластичны. Повышение локальной температуры, отек кожи и подкожной клетчатки возможны при воспалении синовиальных сумок или трохантера, либо сустава.
Далее тщательному обследованию подлежит область большого вертела. Пальпация проводится в вертикальном положении пациента
Рис. 195. Пальпация области большого вертела.
На первом рисунке пуикшром обозначено возможное расположение нижнею края ыубокой сумки большою верiела при ее воспалении Пол широкой фасцией бедра край сумки при пальиации воспринимается как плотная, утолщенная складка.
и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мышцы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. 3aieM, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5—7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела — место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.
У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.
Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни)
Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи — внутренним краем портняжной мышцы, изнутри — наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренною треуюлышка.
Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или
У здоровых пальпация всех элементов сустава безболезненная Если возникает боль — подозревается артрит, если юловка бедра не пальпируется, а пальцы «тонут», предполагается вывих.
Тазобедренный сустав еще можно пальпировать позади и несколько выше большого вертела бедра. Здесь сустав лежит глубоко под слоем мышц, какие-либо элементы сустава прощупать не удается, у здоровых при исследо-
Рис. 198. Пальпация суставной щели тазобедренною сустава спереди.
Составная щель располагается латеральнее места пульсации бедренной артерии на уровне нижней трети паховой связки. Болезненность в этом месте означает артрит или бурсит подвздошно-гребешковой сумки При выпоте в сумку можно выяви ib флюктуацию.
вании боли нет. Болезненность в этой зоне при глубокой компрессии II и III пальцами указывает на патологию сустава.
Подвздошно-гребешковая синовиальная сумка пальпируется в бедренном треугольнике под пупартовой связкой впереди тазобедренного сустава. У здоровых она не пальпируется, исследование безболезненное. Появление боли, отечность тканей и (или) эластической опухоли в этой зоне, расположенной относительно поверхности, позволяет предположить бурсит.
Обследуя газобедренный сустав, необходимо оценить состояние седалищной сумки. Она расположена позади яюдичной мышцы над седалищным бугром. Ее пальпация проводится в положении исследуемого на боку с согнутой сверху лежащей ногой (рис. 199). В таком положении седалищный бутр и расположенная над ним синовиальная сумка становятся доступными исследованию. Врач располагается со стороны спины пациента, большой или II и III пальцы правой руки медленно погружают в ткани ягодицы позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. У здоровых такая пальпация безболезненная, возникновение боли указывает на воспаление сумки.
Исследование активных и пассивных движений в 1азобедренном суставе нередко дает значительно больше информации, чем пальпация, гак как уже на ранних этапах заболевания сустава возникает боль при функциональных нагрузках, нередко сочетающаяся с ограничением разгибания, отведения и внутренней ротации.
Активные движения в газобедренном суставе проверяются в вертикальном положении исследуемою. Ему предшиается пройти, сделать сгибание в тазобедренном суставе при согнутой ноге в колене, разгибание, выполнить отведение и приведение ноги, произвести внутреннюю и наружную ротацию конечности, поднять вытянутую ногу, сделать приседание. Все эти движения здоровый выполняет легко, боли и ограничений движений, дополнительных щелчков не отмечается. Появление боли и (или) ограничение какого-либо вида активных движений, щелкающих звуков указывает на патологию сустава или (и) пери- артикулярных тканей.
Более полное представление о суставе можно получить при исследовании пассивных движений и выполнении специальных приемов.
Исследование пассивного сгибания бедра проводится в положении пациента на спине {рис. 200). Врач одной рукой удерживает стопу, другой - колено пациента, и выполняет пассивное сгибание в тазобедренном суставе с обязательным сгибанием ноги в колене, чтобы избежать симптомов натяжения и расслабить мышцы задней группы бедра. У здорового человека объем движений в тазобедренном суставе 115-120°, пассивное сгибание возможно до соприкосновения бедра с животом, боли и каких-либо звуков не отмечается. Боль при движении, особенно на уровне максимального сгибания, ограничение обьема движений свидетельствуют о патологии.
Пассивное разгибание в тазобедренном суставе исследуется в положении пациента па боку или на животе (рис. 201).
Первый вариант. Пациент укладываемся на жесткую кушетку на бок. Врач, располакшсь со спины исследуемого, одну руку укладывает на подвздошную кость, другой рукой отводит сверху лежащую ногу назад, регистрируя угол, при котором дальнейшее движение ноги происходит уже за счет наклона таза вперед Наклон таза легко улавливается рукой, расположенной на подвздошной кости. У здоро-
Рис. 201. Определение обьема пассивного разгибания в тазобедренном суставе в положении исследуемого на боку и на животе.
У здорового активное разгибание возможно в пределах 10—15°, пассивное разгибание достигает 30° за счет переразгибания Ограничение переразги- бания является чувствительным тестом диагностики начинающейся контрактуры тазобедренного сустава, что при проведении теста проявляется рано возникающим наклоном таза в исследовании на боку, или поднимания таза над кушеткой в положении исследуемого на животе.
вого человека пассивное разгибание достигает 30°, половина из которого обеспечена за счет переразгибания в суставе, так как активное разгибание составляет всего лишь 10—15°.
Второй вариант исследования пассивного разгибания в тазобедренном суставе. Пациент лежит на животе, врач левой рукой фиксирует таз давлением на подвздошную кость, правой рукой производит разгибание в тазобедренном суставе приподниманием вытянутой ноги. У здорового человека разжбание возможно до момента, когда колено исследусмого приподнимается над поверхностью кушетки на 15—20 см, дальнейший подъем уже идет за счет наклона таза вперед.
Ограничение разгибания и переразгибания в тазобедренном суставе, боль при движении обычно связано с патологией.
Отведение и тазобедренном суставе исследуется в положении пациента лежа на спине с вытянутыми ногами. Врач располагается у ножного конца кушетки, захватывает* руками левую и правую стопы и спокойно раздвигает нош исследуемого до ограничения. Можно это делать сначала с одной, затем с друюй стороны. У здоровых отведение ноги безболезненное и доегшает 45—50°.
Существует друюй способ исследования (рис. 202): пациент лежит на спине, врач находится у кушетки на уровне его таза лицом к ножному концу кушетки. Одной рукой врач отводит ногу исследуемою в сторону, другая рука лежит на подвздошной кости противоположной стороны с целью улавливания момента смещения таза с уровня максимального отведения ноги. Ограничение объема движений и боль обусловлены патологией.
Приведение в тазобедренном суставе исследуется так же, как и отведение: врач находится у ножного конца кушетки, поочередно с каждой стороны, взяв ногу за стопу, смещает ее медиально перед другой ногой. В норме приведение достигает 45°.
Ротационные движения в тазобедренном суставе наружу и внутрь исследуются в горизонтальном положении пациента следующими способами:
Б
Рис. 203. Исследование рокщиоппых движений в тзобедренпом cyciil»e. У щоровот обьем ромциомнмх движений ири сошуюм колене до 90' приближаекя к 90" 45° - впуфеппее, 45° - наружное (Л) Если при вращении бедра до мормашнмых пределов будс1 боль, oiрапичепие обьема движений, gt;ю признаки apipnia или арiроза Появление вращак'льпых движений !аза при ротции бедра является ранним признаком начинающейся копipaKiypu в ia юбедреппом сусгаие Трешй прием (Б) позволяет дифферсициронаи» артршическую боль от люмбоишиал! ической* болезненное отведение и наружная ротация бедра, их ограничение указывает на коксит, начинающуюся коптрак1уру ia юбедреиного сустава или сак- роилеи!. Люмбоишиал1 ическую боль лот прием не усиливает и не провоцирует.
стопу, другой колено, делает вращательные движения по оси бедра, отклоняя стопу наружу, а затем внутрь (рис. 203 — А)\
У здорового ротационные движения при согнутом колене до 90° возможны в пределах 90° : 45° — внутреннее, 45° — наружное. Появление боли или ограничение объема движений — свидетельство патологии. Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наиболее точным признаком поражения сустава.
- мм. Вертлужная впадина покрыта хрящем только в области полулунной поверхности. Капсула сустава охватывает сустав от края вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости, сзади шейка бедра охватывается капсулой наполовину. Капсула сустава укреплена четырьмя наружными и двумя внутренними связками.
Тазобедренный сустав является чашеобразным суставом (разновидность шаровидного), поэтому в нем возможно выполнение трех видов движений: сгибание — разгибание, отведение — приведение, наружная и внутренняя ротация.
В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют (рис. 191):
- глубокая сумка большого вертела;
- подвздошная сумка;
- седалищная сумка;
- поверхностная вертельная сумка.
- — гол ом ка бедра,
- — связка голоики бедренном косш (круыая связка),
- — шейка бедра,
- — малый верIел,
- — большой верIел
Рис. 189. Тазобедренный eye гаи
Рис. 190. Тазобедренный сустав в разрезе
Рис. 191. Схема расположения некоторых синовиальных сумок в области тазобедренною сустава
-
— подкожная вертельная сумка, - — мубокая сумка большого вертела,
- — подвздошная сумка,
- — седалищная сумка
Глубокая сумка большого вертела расположена между передним краем большой ягодичной мышцы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого вертела, над нею подкожно лежит поверхностная вертельная сумка. Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобедренного сустава. Седалищная сумка локализуется между седалищным бугром и большой годичной мышцей.
Перед осмотром облает ia зобедрешюю сустава обращаемся внимание па положение i улови та пациента, па осанку, походку, длину нижних конечное 1сй, взаимное расположение газа и конечностей, выраженность естественных искривлений позвоночника У здоровою человека при опоре на обе нош iело расположено строю вер|икалыю, осанка прямая, походка правильная, позвоночник (длинная ось |уловища) перпендикулярен к тазу, таз лежит юри зоптально, бедра перпендикулярны к iазу, поясничный лордоз умеренный, крылья газа, полюса коленных чашечек попарно находятся на одной юризонтали, линия крыльев таза и линия полюсов чашечек параллельны (рис. 192). При наголо! ии шзобедренного сустава (суставов) перечисленные соотношения нарушаются, возникает хромота.
Для суждения о норме или патологии тазобедренного сустава используется определение длины нижних конечностей. Выделяют абсолютную и
Рис. 192.
При нормальных тазобедренных суставах длинная ось туловища находится под прямым утлом к горизонтальной линии крыльев таза, а линия крыльев таза и линия полюсов чашек параллельны.
относительную длину конечности. Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки — это абсолютная длина конечности. Ее можно измерить по фрагментам: длина бедра + длина голени {рис. 193). Относительная или клиническая длина нижней конечности измеряется расстоянием от передней верхней оси подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 194). Полученные показатели абсолютной и относительной длины необходимо сопоставить между собой на каждой стороне, а затем сравнить левую и правую стороны. В норме соотношения левой и правой стороны одинаковые, при односторонней патологии тазобедренного сустава это соотношение может (хотя и не всегда) нарушаться.
Осмотр тазобедренного сустава проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента. В положении лежа на спине с вытянутыми ногами у здорового человека обе конечности имеют одинаковое положение. При патологии газобедренного сустава чаще отмечается асимметрия положения — больная нога может быть отведена или приведена, ротирована внутрь или наружу, либо согнута.
Рис. 193. Измерение абсолютной длины нижней конечности по фрагментам — бед ро+голень.
Рис. 194. Измерение относительной (клинической) длины нижней конеч- иости.
Ориентиры - передняя верхняя ость подвязочной кости, нижний край имутренней лодыжки.
Осмотру тазобедренный сустав недоступен из-за глубокого расположения, значительного слоя мышц, жирового слоя. При осмотре области сустава надо обращать внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ость подвздошной кости, сопоставляя их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников и худощавых. Изменение конфигурации области сустава (асимметрия, западение, выбухание, деформация) наступает при патологии головки, шейки бедра, большого вертела, разрушении вертлужной впадины, воспалении синовиальных сумок.
Кожа области тазобедренного сустава у здоровых имеет обычную окраску, чистая. В патологии отмечаются краснота, кровоизлияния, отечность, снищи, рубцы.
Положение больших вертелов слева и справа у здоровою человека при взгляде на таз спереди одинаковое. Вертелы располагаются на одном уровне и одинаково выступают. Однако у полных осмотр может оказаться безрезультатным. Более объективным и информативным может оказаться сопоставление положения чрезвертельной и чрезост- ной линий. У здоровых при горизонтальном расположении шза эти линии параллельны (рис. 192), патологическое смещение одною из вертелов вверх или вниз приводит к нарушению параллелизма.
Пальпация тазобедренных суставов проводится в положении исследуемого стоя и лежа на кушетке, расположенной так, чтобы можно было обследовать оба сустава, лучше кушетку поставить на один — полтора метра от стены. Применяется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация позволяет получить представление о локальной температуре кожных покровов, о тургоре кожи и подкожной клетчатки, болезненности. При глубокой пальпации ощупываются:
- околосуставные ткани;
- синовиальные сумки;
- большой вертел;
- часть вертлужной впадины.
У здорового человека температура кожи над областью сустава не отличается от температуры других участков тела, кожа и подкожная клетчатка эластичны. Повышение локальной температуры, отек кожи и подкожной клетчатки возможны при воспалении синовиальных сумок или трохантера, либо сустава.
Далее тщательному обследованию подлежит область большого вертела. Пальпация проводится в вертикальном положении пациента
Рис. 195. Пальпация области большого вертела.
На первом рисунке пуикшром обозначено возможное расположение нижнею края ыубокой сумки большою верiела при ее воспалении Пол широкой фасцией бедра край сумки при пальиации воспринимается как плотная, утолщенная складка.
и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мышцы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. 3aieM, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5—7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела — место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.
У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.
Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни)
Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи — внутренним краем портняжной мышцы, изнутри — наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренною треуюлышка.
Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или
- и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, 1де в глубине пульсирует бедренная артерия - ло примерно нижняя треть связки. После этою пальцы чуть смещаются наружу от бедренной артерии. В зтом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всеiда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно се краю (рис. 198).
У здоровых пальпация всех элементов сустава безболезненная Если возникает боль — подозревается артрит, если юловка бедра не пальпируется, а пальцы «тонут», предполагается вывих.
Тазобедренный сустав еще можно пальпировать позади и несколько выше большого вертела бедра. Здесь сустав лежит глубоко под слоем мышц, какие-либо элементы сустава прощупать не удается, у здоровых при исследо-
Рис. 198. Пальпация суставной щели тазобедренною сустава спереди.
Составная щель располагается латеральнее места пульсации бедренной артерии на уровне нижней трети паховой связки. Болезненность в этом месте означает артрит или бурсит подвздошно-гребешковой сумки При выпоте в сумку можно выяви ib флюктуацию.
вании боли нет. Болезненность в этой зоне при глубокой компрессии II и III пальцами указывает на патологию сустава.
Подвздошно-гребешковая синовиальная сумка пальпируется в бедренном треугольнике под пупартовой связкой впереди тазобедренного сустава. У здоровых она не пальпируется, исследование безболезненное. Появление боли, отечность тканей и (или) эластической опухоли в этой зоне, расположенной относительно поверхности, позволяет предположить бурсит.
Обследуя газобедренный сустав, необходимо оценить состояние седалищной сумки. Она расположена позади яюдичной мышцы над седалищным бугром. Ее пальпация проводится в положении исследуемого на боку с согнутой сверху лежащей ногой (рис. 199). В таком положении седалищный бутр и расположенная над ним синовиальная сумка становятся доступными исследованию. Врач располагается со стороны спины пациента, большой или II и III пальцы правой руки медленно погружают в ткани ягодицы позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. У здоровых такая пальпация безболезненная, возникновение боли указывает на воспаление сумки.
Исследование активных и пассивных движений в 1азобедренном суставе нередко дает значительно больше информации, чем пальпация, гак как уже на ранних этапах заболевания сустава возникает боль при функциональных нагрузках, нередко сочетающаяся с ограничением разгибания, отведения и внутренней ротации.
Активные движения в газобедренном суставе проверяются в вертикальном положении исследуемою. Ему предшиается пройти, сделать сгибание в тазобедренном суставе при согнутой ноге в колене, разгибание, выполнить отведение и приведение ноги, произвести внутреннюю и наружную ротацию конечности, поднять вытянутую ногу, сделать приседание. Все эти движения здоровый выполняет легко, боли и ограничений движений, дополнительных щелчков не отмечается. Появление боли и (или) ограничение какого-либо вида активных движений, щелкающих звуков указывает на патологию сустава или (и) пери- артикулярных тканей.
Более полное представление о суставе можно получить при исследовании пассивных движений и выполнении специальных приемов.
Исследование пассивного сгибания бедра проводится в положении пациента на спине {рис. 200). Врач одной рукой удерживает стопу, другой - колено пациента, и выполняет пассивное сгибание в тазобедренном суставе с обязательным сгибанием ноги в колене, чтобы избежать симптомов натяжения и расслабить мышцы задней группы бедра. У здорового человека объем движений в тазобедренном суставе 115-120°, пассивное сгибание возможно до соприкосновения бедра с животом, боли и каких-либо звуков не отмечается. Боль при движении, особенно на уровне максимального сгибания, ограничение обьема движений свидетельствуют о патологии.
Пассивное разгибание в тазобедренном суставе исследуется в положении пациента па боку или на животе (рис. 201).
Первый вариант. Пациент укладываемся на жесткую кушетку на бок. Врач, располакшсь со спины исследуемого, одну руку укладывает на подвздошную кость, другой рукой отводит сверху лежащую ногу назад, регистрируя угол, при котором дальнейшее движение ноги происходит уже за счет наклона таза вперед Наклон таза легко улавливается рукой, расположенной на подвздошной кости. У здоро-
Рис. 201. Определение обьема пассивного разгибания в тазобедренном суставе в положении исследуемого на боку и на животе.
У здорового активное разгибание возможно в пределах 10—15°, пассивное разгибание достигает 30° за счет переразгибания Ограничение переразги- бания является чувствительным тестом диагностики начинающейся контрактуры тазобедренного сустава, что при проведении теста проявляется рано возникающим наклоном таза в исследовании на боку, или поднимания таза над кушеткой в положении исследуемого на животе.
вого человека пассивное разгибание достигает 30°, половина из которого обеспечена за счет переразгибания в суставе, так как активное разгибание составляет всего лишь 10—15°.
Второй вариант исследования пассивного разгибания в тазобедренном суставе. Пациент лежит на животе, врач левой рукой фиксирует таз давлением на подвздошную кость, правой рукой производит разгибание в тазобедренном суставе приподниманием вытянутой ноги. У здорового человека разжбание возможно до момента, когда колено исследусмого приподнимается над поверхностью кушетки на 15—20 см, дальнейший подъем уже идет за счет наклона таза вперед.
Ограничение разгибания и переразгибания в тазобедренном суставе, боль при движении обычно связано с патологией.
Отведение и тазобедренном суставе исследуется в положении пациента лежа на спине с вытянутыми ногами. Врач располагается у ножного конца кушетки, захватывает* руками левую и правую стопы и спокойно раздвигает нош исследуемого до ограничения. Можно это делать сначала с одной, затем с друюй стороны. У здоровых отведение ноги безболезненное и доегшает 45—50°.
Существует друюй способ исследования (рис. 202): пациент лежит на спине, врач находится у кушетки на уровне его таза лицом к ножному концу кушетки. Одной рукой врач отводит ногу исследуемою в сторону, другая рука лежит на подвздошной кости противоположной стороны с целью улавливания момента смещения таза с уровня максимального отведения ноги. Ограничение объема движений и боль обусловлены патологией.
Приведение в тазобедренном суставе исследуется так же, как и отведение: врач находится у ножного конца кушетки, поочередно с каждой стороны, взяв ногу за стопу, смещает ее медиально перед другой ногой. В норме приведение достигает 45°.
Ротационные движения в тазобедренном суставе наружу и внутрь исследуются в горизонтальном положении пациента следующими способами:
- вытянутая нога, лежащая на кушетке, делает поворот внутрь и наружу;
- исследуемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суста- Рис. 202. Определение объема вах до 90°; врач, взяв одной рукой пассивного отведения ноги.
Б
Рис. 203. Исследование рокщиоппых движений в тзобедренпом cyciil»e. У щоровот обьем ромциомнмх движений ири сошуюм колене до 90' приближаекя к 90" 45° - впуфеппее, 45° - наружное (Л) Если при вращении бедра до мормашнмых пределов будс1 боль, oiрапичепие обьема движений, gt;ю признаки apipnia или арiроза Появление вращак'льпых движений !аза при ротции бедра является ранним признаком начинающейся копipaKiypu в ia юбедреппом сусгаие Трешй прием (Б) позволяет дифферсициронаи» артршическую боль от люмбоишиал! ической* болезненное отведение и наружная ротация бедра, их ограничение указывает на коксит, начинающуюся коптрак1уру ia юбедреиного сустава или сак- роилеи!. Люмбоишиал1 ическую боль лот прием не усиливает и не провоцирует.
стопу, другой колено, делает вращательные движения по оси бедра, отклоняя стопу наружу, а затем внутрь (рис. 203 — А)\
- согнутая в колене исследуемая нога устанавливается пяткой на колено (или чуть выгие) другой ноги, бедро рукой врача пассивно отводится и ротируется наружу до касания его кушетки (рис. 203 — Б).
У здорового ротационные движения при согнутом колене до 90° возможны в пределах 90° : 45° — внутреннее, 45° — наружное. Появление боли или ограничение объема движений — свидетельство патологии. Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наиболее точным признаком поражения сустава.