Двигательная функция мышц определяется по их способности выполнять активные движения в суставах в пределах физиологических возможностей. Оценка проводится визуально, а при наличии каких-либо отклонений с помощью угломера.
Ориентировочное представление о функциональных возможностях скелетных мышц мы получаем уже при проведении общего осмотра по походке, осанке исследуемого, выполнении им обычных движений в конечностях, его способности сесть, лечь на кушетку, встать.
Для получения представления о функциональных возможностях отдельных групп мышц исследуемому предлагается выполнить определенные движения. Предпочтительнее придерживаться правила исследования «сверху вниз», начиная с открывания и закрывания
рта и кончая движениями стоп. В практике для ориентации обычно проверяется функциональное состояние мышц плечевого пояса {Рис. 63), верхних и нижних конечностей и позвоночника. При наличии указаний на неблагополучие в какой-то области (боль, изменение величины и формы мышц, ограничение или избыток движений) проводится углубленное исследование всех мышц, фас-
Рис. 63. Активное отведение плеча.
Вначале совершается свободное отведение, затем в условиях сопротивления (второй рисунок), для чего врач берет левой рукой исследуемого за дальнее плечо, правой - охватывает локоть исследуемой руки и оказывает сопротивление при попытке ее активного отведения Отведение плеча в условиях активного сопротивления увеличивает нагрузку на надостную мышцу и ее сухожилие.
Активное отведение плеча (руки) начинается с нагрузки на надостную мышцу. При повреждении мышцы и ее сухожилия возникает боль в верхней части плеча. Если боль появляется при отведении руки на уровне 30 центральных градусов (от горизонтали плеча +15°), то это указывает на субакромиальный бурсит и заболевание сухожилия надостной мышцы. На этом уровне они сдавливаются между акромиальным отростком и бугорком плечевой кости. Боль, возникающая в пределах 20—30 верхних градусов, указывает на патологию акромио-ключичного сустава.
Если боль в плече имеется при отведении руки на уровне 30 центральных 30, а при отведении плеча в условиях сопротивления она отсутствует, то это говорит лишь о субакромиальном бурсите и благополучном состоянии сухожилия надостной мышцы.
ций и сухожилий этого и симметричного с ним региона. Можно пользоваться табл. 5, в которой указан вид движений, перечень мышц, участвующих в выполнении этих движений, а также уровень их спинно-мозговой иннервации.
Функциональное состояние наиболее часто повреждаемых мышц, сухожилий проверяется с помощью специальных приемов, при выполнении которых нагрузка падает лишь на определенные мышцы и сухожилия. В ряде случаев движения выполняются в условиях нагрузки на мышцы и сухожилия в виде сопротивления, искусственно созданного врачом.
Приводим технику некоторых приемов, выполняемых вначале без нагрузки, затем в условиях сопротивления: открывание и закрывание рта {рис. 64, 65), закладывание рук за голову и за спину {рис. 66), отведение рук в стороны, в том числе и в условиях сопротивления, оказываемого врачом, ротация плеча наружу и внутрь, в том числе в условиях сопротивления {рис. 67, 68), супинация и пронация раскрытой кисти (рис. 69), сжатие кисти в кулак (рис 70), противопоставление большого пальца другим пальцам (рис. 71), наклоны туловища вперед, назад, приседание, сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, движения в голеностопных суставах.
Обращаем внимание на то, что движения должны быть физиологичными, характерными для исследуемого сустава и мышц, и не более, чем до появления боли в случае патологии.
Все исследуемые движения у здорового человека выполняются легко, свободно, без боли и ограничения.
При заболеваниях мышц, фасций и сухожилий появляется боль в зоне поражения, ограничение или невозможность выполнения движений. Специальные приемы позволяют дифференцировать или провоцировать боль. При выполнении активных движений выявляются мышечные грыжи при разрыве фасций, обрывы и разрывы мышц и сухожилий. Ограничение объема движений может быть обусловлено воспалением мышц, фасций или сухожилий (нередко этот процесс поражает все структуры одновременно), а также их травматическим повреждением, гипертонусом мышц, миогенной, десмогенной, тендогенной контрактурой.
Существенную помощь в характеристике двигательной функции мышц может оказать исследование пассивных движений в суставах. Оно применяется при определении контрактильного тонуса мышц, о чем говорилось ранее, а также с целью выявления бо-
t
Рис. 64. Открывание рта в условиях сопротивления.
Врач одной рукой удерживает голову исследуемого, другой оказывает давление на подбородок снизу, чем препятствует активному открыванию рта При поражении латеральных крыловидных мышц открывание рта затруднено.
Рис. 66. Ориентировочный тест «закладывания рук за голову».
Для определения функции мышц плечевого пояса и плеча (дельтовидная, трапециевидная, ротаторные мышцы плеча, надостные, подостные, малая круглая, двуглавая, клюво-плечевая, плечевая). При патологии мышц любого генеза тест выполняется с трудом или становится невыполнимым. При закладывании рук за спину проверяется функция подлопаточной, дельтовидной, большой круглой мышцы, двуглавой, трехглавой, плечевой мышц.
Рис. 68. Активная внутренняя ротация плеча в условиях сопротивления.
Левая рука врача фиксирует локоть исследуемою у его туловища, правая рука оказывает сопротивление его кисти при внутреннем повороте плеча. Возникающая боль в верхнем отделе плеча является признаком поражения подлопаточной мышцы или ее сухожилия.
Рис. 69. Осмотр предплечий с наружной и внутренней поверхностей. Осмотр кистей с ладонной и тыльной поверхностей, обратить внимание на трофику мышц, состояние сухожилий, особенно разгибателей кистей, способность кистей к отведению, супинации, приведению, пронации, способности кистей полноценно с глубоким заворотом сжаться в кулак.
лезненности, ограничения или увеличения объема движений при атонии мышц и разрывах (обрывах) сухожилий.
Исследование силы скелетных мышц. Сила мышц — это качественная сторона функциональной способности мышц, это интегральный показатель функционирования нервной, сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата.
Сила мышц здорового человека в значительной степени зависит от пола, возраста, профессиональной деятельности, тренированности. Она может быть нормальной, сниженной, повышенной. Нормальной считается сила мышц мужчины молодого и среднего возраста с умеренной тренированностью. У женщин этого же возраста она существенно ниже. В быту и врачебной практике это можно считать эталоном. Научиться оценивать силу мышц можно только эмпирически, но с большой долей условности. Самым объективным методом оценки силы мышц является динамометрия.
У пожилых людей, при недостаточной тренированности, у лиц, ведущих малоактивный образ жизни, при голодании сила мышц снижена. Повышенная сила мышц наблюдается при системати
ческих значительных профессиональных нагрузках и интенсивном занятии спортом.
Мышечная сила в различной степени снижается при множестве различных заболеваний. Это снижение может быть генерализованным или отмечаться только в определенных мышцах или группах мышц. Обычно оно сочетается с одновременным снижением мышечного тонуса и атрофией мышц. При выраженной генерализованной слабости мышц человек теряет способность удерживаться в вертикальном положении, поддерживать части тела в определенном положении, выполнять обычные движения конечностями, утрачивает способность выполнять бытовые и профессиональные нагрузки. Причинами такого состояния может быть длительное пребывание в постели, истощающие острые и хронические заболевания нервной, сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем, распространенные воспалительные поражения мышц, фасций, суставов, инфекционные заболевания.
Локальное снижение силы мышц возникает: 1) при процессах, приводящих к нарушению иннервации (парезы, параличи, невриты); 2) при ухудшении кровоснабжения мышц при стенози- ровании сосудов, а также локальном поражении мышц (травма, воспаление, опухоль, оссифицирующий процесс и др.), их сухожилий, фасций и суставов, функционально связанных с этими мышцами.
Для исследования мышечной силы используются специальные приемы, при которых нагрузка падает только на отдельные мышцы и группы мышц. Исследуемого просят выполнить определенные движения в условиях сопротивления, о чем говорилось выше, либо наоборот — исследуемый оказывает сопротивление активным действиям врача. Там, где это возможно, обязательно сопоставляются симметричные группы мышц.
Исследование мышечной силы не проводится при локальном воспалении мышц, фасций, сухожилий, их разрыве, при ушибе, наличии гематомы.
В клинической практике мышечную силу условно подразделяют на 5 градаций:
- мышечная сила нормальная;
- — мышечная сила снижена;
- — мышечная сила резко снижена;
- — напряжение мышцы совершается без двигательного эффекта;
- — мышца парализована.
М. Доэрти, Д. Доэрти (1993 г.) приводят классификацию клинической оценки силы мышц, предложенную Медицинским исследовательским Советом:
- — видимых сокращений нет;
- — наблюдаемое или пальпируемое сокращение без движений;
- — движение только при отсутствии силы тяжести;
- — движение по преодолению силы тяжести;
- — движение против силы тяжести и прилагаемого мышечного сопротивления;
- — нормальная сила мышц, то есть, движение против значительного внешнего сопротивления.
Можно пользоваться упрощенным подразделением мышечной силы на нормальную, ослабленную (сниженную), ее отсутствие.
Некоторые приемы исследования мышечной силы в условиях сопротивления были приведены при описании исследования двигательной функции мышц. Приводим другие.
Определение силы мышц плечевого пояса. Исследуемый, согнув руки в локтевых суставах, поднимает их до уровня плеч и удерживает в таком положении. Врач, положив руки на локтевые суставы сверху, оказывает давление вниз. По степени сопротивления оценивается сила мышц плечевого пояса.
Определение силы мышц, сгибающих предплечье. Исследуемый сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее в таком положении. Врач делает попытку разогнуть ее, упершись одной рукой в плечо, другой захватив руку на уровне лучезапястного сустава {рис. 72).
Определение силы мышц, разгибающих предплечье в локтевом суставе. Рука исследуемого максимально согнута в локтевом суставе. Врач одной рукой удерживает его за плечо, другой, захватив за предплечье на уровне лучезапястного сустава, оказывает сопротивление исследуемому при разгибании руки в локтевом суставе.
Определение силы сгибателей и разгибателей кисти. Врач одной рукой фиксирует предплечье исследуемого на уровне дистальной трети предплечья, другой ру-
кой фиксирует его ладонь (кулак), препятствуя сгибанию, а потом разгибанию кисти в лучезапястном суставе.
Определение силы мышц кисти. Врач попеременно или одновременно вкладывает указательный и средний пальцы в кисть Рис. 73. Определение силы сгиба- исследуемого и просит их сжать, телей бедра. По степени сжатия оценивается
сила сгибателей пальцев.
Определение силы сгибателей бедра {рис. 73). Исследуемый лежит с вытянутыми ногами. Врач, положив руку на коленную чашечку или чуть выше, и, зафиксировав коленный сустав, предлагает ему согнуть ногу. По Величине усилия, приложенного к удержанию ноги в вытянутом положении, оценивается сила.
Определение силы сгибателей и разгибателей Стопы {рис. 74). Исследуемый лежит на спине со стопами, свисающими над краем кушетки.
Врач одной рукой фиксирует голень, другой, захватив стопу в дистальном отделе, оказывает Сопротивление при ее сгибании и разгибании в голеностопном суставе.
Определение силы мышц сгибающих и разгибающих пальцы стопы. Врач фиксирует пальцы стопы их поперечным захватом между большим и указательным Пальцами и просит исследуемого выполнить сгибание и разгибание пальцев.