Коленный сустав {рис. 204) представляет собой подвижное сочленение бедренной и большеберцовой костей с участием надколенника. Сустав относится к блоковращательным соединениям с двумя видами движений - сгибание-разгибание, и со значительно меньшим объемом — вращение. Дистальный конец бедренной кости имеет два мыщелка — латеральный и медиальный, медиальный более мощный, на него падает большая статическая нагрузка.
Мыщелки бедренной и большеберцовой костей покрыты гиа- лином в пределах размаха активных движений. Коленный сустав имеет два мениска — латеральный и медиальный, соединенные спереди поперечно связкой колена. Мениски увеличивают площадь соприкосновения и конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, отчасти выполняют буферную функцию.
Суставная капсула коленного сустава состоит из двух оболочек (мембран) — внутренней синовиальной и наружной фиброзной. Синовиальная начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования сустава Фиброзная оболочка выполняет механическую функцию, местами она уплотняется и разрастается, что напоминает связки. Синовиальная оболочка имеет 13 заворотов, часть которых сообщается с суставом. В окружении сустава существует более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют следующие:
Наднадколенниковая сумка (наднадколенниковый заворот) располагается между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы выше надколенника, у взрослых она почти всегда сообщается с полостью коленного сустава и фактически является его заворотом. Подкожная преднадколенниковая сумка лежит между кожей и надколенником, она бывает значительной величины. Глубокая поднадколенниковая сумка локализуется между собственной связкой надколенника и большеберцовой костью на уровне ее бугристости. Над ней под кожей располагается подкожная поднадколенниковая сумка. Сумка сухожилия полуперепончатой мышцы лежит в медиальной части подколенной ямки между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы.
Рис. 204. Коленный сусгаи А.
Коленный сустав имеет мощный связочный аппарат, связки подразделяются на наружные и внутренние. На медиальных поверхностях суставов располагаются хорошо развитые большеберцовые коллатеральные связки, на латеральных поверхностях — коллатеральные малоберцовые связки. Передние отделы суставной капсулы коленного сустава укреплены связками, имеющими отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, которое подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Часть пучков сухожилия продолжается вниз и достигае1 большеберцовой кости, образуя ниже надколенника связку надколенника. Остальная часть пучков образует связки медиально и латсрально поддерживающие надколенник. Внутри сустава имеется 5 связок, наиболее крупные из них передняя и задняя крестообразные связки, передняя препятствует смещению бедренной кости назад при разогнутой конечности, задняя ограничивает смещение бедренной кости вперед.
К укрепляющему аппарату сустава помимо связок имеют отношение и мышцы, в пределах объема активных движений сустав удерживают только мышцы, за пределами активных движений — в основном связки.
Надколенник (чашечка) — самая крупная сесамовидная кость человека, располагается над коленным суставом и залегает в голще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Надколенник участвует в передаче усилий от этой мышцы при разшбании бедра, то есть, выполняет роль блока, чем усиливает силу мышцы. Чашечка предохраняет коленный сустав от травмы. Задняя поверхность чашечки покрыта гиалиновым хрящем. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы, к верхушке — собственная связка надколенника, от смещения в стороны он удерживайся также вертикальными и горизонтальными поддерживающими связками.
Физическое исследование коленного сустава начинается с оценки походки пациента, определения степени опороспособности нижних конечностей. Далее проводится осмотр, пальпация суставов и окружающих тканей, мышц, бедра, определение активных и пассивных движений в суставе, выполнение определенных диагностических приемов.
У человека со здоровыми коленными суставами походка ровная, опороспособность обеих ног хорошая и одинаковая, весовая нагрузка при ходьбе и стоянии одинаково распределяется на обе стороны. Патология коленного сустава приводит к нарушению походки,
опороспособности пораженной конечности, возникновению хромоты.
Осмотр коленного сустава проводится в вертикальном, горизонтальном положении исследуемого, спереди, сзади, с боков, с разогнутыми и согнутыми в коленях нижними конечностями, в покое и при выполнении активных, пассивных движений, некоторых специальных диагностических приемов. Обязательно осматриваются оба коленных сустава одновременно, осмотр нередко сочетается с пальпацией. Исследование коленного сустава всегда сочетается с оценкой трофики и функции прилегающих к нему мышц.
При осмотре ноги спереди необходимо обратить внимание на так называемую клиническую ось ноги и на положение голени по отношению к бедру. Клиническая ось ноги (рис. 205 — I) представляет собой условную вертикальную линию, проходящую от передней верхней оси подвздошной кости к большому палыду стопы. На уровне коленного сустава эта линия проходит у внутреннего края надколенника. Это се нормальное положение. При патологии коленного сустава и прилегающих к нему кос гей возможно искривление конечности во фронтальной плоскости, чашечка при этом может отклоняться от оси ноги внутрь или наружу, это возможно с одной или с двух сторон (рис. 205 — 2).
В норме бедро и голень во фронтальной плоскости чаще находятся иод небольшим углом, открытым наружу до 174°, то есть,
имеется физиологический вальгум. При патологии коленного сустава это соотношение нарушается, угол либо увеличивается, либо уменьшается, колено при осмотре спереди может быть отклонено внутрь или наружу.
У практически здоровых людей возможна двусторонняя вальгусная деформация коленных суставов, при осмотре спереди ноги напоминают букву «X» (иксобразное искривление, рис. 206). Причиной такой деформации могут
Рис. 205. Клиническая ось ноги в норме (1) и при деформации ног в области коленных суставов (2).
Рис. 206. Х-образная деформация ног.
Для уточнения локализации деформации мыщелков больного исследуют лежа на животе с вытянугыми, согнутыми в коленях ногами. Если при согнутых ногах ось бедра и голени совпадают, то деформация обусловлена уплощением нижней, опорной части мыщелка бедра (голени), если не совпадают, то причина в отсталости роста всею мыщелка
быть перенесенные ранний или поздний рахит, длительные значительные физические нагрузки, злоупотребление спортом в подростковом возрасте, быстро нарастающая полнота у молодых женщин. Возможно «0»-образное (ва- русное) искривление ног.
При осмотре коленного сустава сбоку стоящего на обеих ногах здорового человека или лежащею на жесткой кушетке с вытянутыми ногами большой вертел бедра, средина коленного сустава и наружная лодыжка находятся на одной линии (условная боковая вертикальная линия). Отклонение колена вперед от зтой линии или назад (особенно при вертикальном положении или опоре на ногу во время ходьбы) указывает на неблагополучие коленного сустава {рис. 207). Прогиб ноги назад называется переразгибанием {рис 208). Наличие или отсутствие перераз! ибания коленного сустава можно определить с помощью простою приема {рис. 209). Исследуемый лежит на жесткой кушетке с вытянутыми ногами. Врач одной рукой фиксирует бедро, прижимая его к кушетке, другой рукой, подведенной под пятку, приподнимав ногу В норме переразгиба- ние допустимо до 10 см — расстояние от кушетки до приподнятой пятки. Увеличение его или полное отсутствие переразгибания указывает на патологию.
В горизонтальном положении пациента с вытянутыми ногами оба коленных сустава у здоровых всегда бывают полностью разогнуты, задняя их поверхность касается кушетки. Если колено (колени) полностью не разгибаются, то это безусловный признак патологии.
Осматривая коленные суставы, необходимо внимательно исследовать величину и конфигурацию суставов.
Величина суставов оценивается на глаз и измерени-
Рис. 207. Положение нижней конечности при гонартрите, нога несколько согнута, вся опора на здоровую ногу.
Рис. 208. Переразгибание коленного сустава
ем окружности коленного сустава сантиметровой лентой. У здорового человека коленные суставы находятся в определенной пропорции с величиной нижней трети бедра и голенью, оба сустава имеют одинаковую величину. При патологии увеличение суставов проявляется их несоразмерностью и чаще — асимметрией. Надежным объективным критерием является измерение окружности коленных суставов при вытянутых ногах на уровне средины чашечек. У здоровых она одинакова с обеих сторон. Подобное измерение надо произвести и на уровне нижней трети бедра для оценки трофики мышц бедра, так как при длительной патологии коленного сустава мышцы быстро атрофируются.
Конфигурация коленных суставов зависит от уровня питания пациента, пола и возраста. У худых людей, в пожилом возрасте, у мужчин на передней поверхности суставов четко контурируют- ся надколенные чашечки, справа и слева oi них отмечаются небольшие западения (нарапателлярные ямки), у нскоюрых бывает замегна связка надколенника. По бокам этой связки у нижнего края чашечки имеется два углубления («нос геленка», «глаз колена» — кипи). Снаружи и на медиальной поверхности колена могут контурироваться медиальный и латеральный мыщелки бедра, \ места прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости хорошо заметна ее бугристость. При осмотре коленного сустава в профиль над верхним полюсом чашечки почти всегда отмечается западение контура — место расположения верхнего заворота сумки коленного сустава.
Величина и естественная конфигурация коленного сустава в разной степени меняется при всех видах патологии: переломы со смещением костных отломков, вывихи, все варианты воспаления, дегенеративно-дистрофические процессы, опухоли. Но чаще всего это обусловлено накоплением в полости сустава жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной), а также отеком си-
Рис. 209. Определение пе- реразгибания в коленном суставе.
цовиальной оболочки или мягких тканей в области сустава. При скоплении большого количества жидкости растягиватся фиброзная капсула и синовиальная оболочка, появляются выпячивания По обеим сторонам надколенника в виде подковы или седла лошади {рис. 210), если количество жидкости большое и она накопилась быстро, то сустав приобретает шаровидную форму. При длительном выпоте в сустав в подколенной ямке может образоваться киста Бейкера. Припухлость мягких тканей в окружении сустава без выпота в сустав следует расценивать как проявление утолщения синовиальной оболочки при хроническом синовите.
Контуры коленного сустава значительно изменяются при наличии бурсита {рис. 211).
Подколенные ямки осматриваются в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого. В норме они имеют ровную поверхность, снаружи ямки может быть заметно сухожилие двуглавого мускула, изнутри — полуперепончатой мышцы. Имеется четкая симметрия.
Осматривая подколенную ямку в положении больного стоя и лежа на животе, можно выявить три вида опухолевидных образований {рис. 212):
Рис. 210. Изменение контуров коленного сустава при накоплении в нем жидкости.
Небольшое количество жидкости приводит к сглаживанию контура сустава с внутренней стороны надколенника, при большом количестве жидкости она скапливается в верхнем завороте, где возникает припухлость, напоминающая подкову или седло лошади (1).
При осмотре сбоку полусогнутой ноги у здорового прокси мал ьнее чашечки видно небольшое западение (2,а).
Скопление жидкости в завороте или значительное утолщение стенок заворота сглаживает западение или в этом месте возникает выпячивание (2,6).
Рис. 211. Вариашы бурейiа облает коленного сустава
ронам сухожилия надколенника, значительно не выстуиас!),
1ае1ся ниже надколенника над ею сухожилием),
длительной компрессии пальцами она становится более мягкой из-за оттока жидкости в полость сустава;
Кожные покровы над коленными суставами по окраске не отличаются от других участков тела, поверхность их гладкая, ровная Покраснение (очаговое или распространенное) или выраженная бледность кожи, усиление ее блеска, наличие узелковых образований или кожной сыпи — частые признаки патологии коленных суставов.
Рис. 212. Припухлости в подколенной ямке:
Пальпация коленных суставов всегда очень информативна, но она требует большого навыка. С помощью поверхностной пальпации определяется температура кожных покровов над суставами, тургор кожи и подкожной клетчатки с целью исключения их отечности. Этим же способом выявляются и узелковые образования.
Врач тылом кисти касается кожи над симметричными участками суставов, а затем над бедром для сравнения. Кожа над здоровыми коленными суставами всегда имеет более низкую температуру, чем над другими участками тела. Это норма. После этого врач двумя пальцами захватывает кожную складку в различных симметричных Местах над суставами У здоровых кожа хорошо берется в складку И легко расправляется, после умеренного сдавления пальцами на коже вмятин не остается, манипуляция безболезненная, узелковые Образования, участки уплотнения не определяются.
Локальное повышение температуры, утолщение кожной складки, Наличие вмятины от пальцев, узелковые образования в коже и подкожной клетчатке свидетельствуют о воспалении, либо о травме.
Глубокой пальпацией исследуются все элементы сустава: чашечка, мыщелки и надмыщелки, суставная капсула и щель, связки и Сухожилия сустава, места их прикрепления к костям, места локализации синовиальных сумок.
Надколенник и окружающие его ткани и сухожилия подлежат Очень тщательному пальпаторному обследованию. Из-за поверхностного расположения надколенник и синовиальные сумки в его Окружении часто подвергаются травме и воспалению. Поэтому при Пальпации надо убедиться в целостности надколенника и его связки. Он ощупывается по всему периметру {рис. 213), а также по Передней и задней поверхности.
У здоровых надколенник представляет единое костное образование с ровными краями и гладкой, слегка овальной передней поверхностью, его пальпация безболезненная. С особой тщательностью должны ощупываться верхний полюс надколенника (место расположения верхнего заворота), наружно-боковая поверхность
Рис. 213. Пальпаторное исследование надколенника.
Положение больного лежа с максимальным расслаблением мыши конечности
(место локализации невралгической боли при травме коле
на), и нижний полюс — место прикрепления собственной связки надколенника. При переломах надколенника он воспринимается в виде фрагментов, а на передней поверхности возникает провал. При разрыве собственной связки надколенник смещается вверх.
Суставная (задняя) поверхность надколенника, покрытая хрящем, исследуется с помощью следующих приемов {рис. 214). Врач двумя пищами захватывает надколенник и прижимает его к мыщелкам, затем смещает его наружу, а потом внуфь, нога при этом должна быть вытянута, а мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненные и беззвучные. При паюлоши хрящи Надколенника и мыщелков бедра возникает хрустящий звук и возможна болезненность.
С помощью второго приема можно ощупать часть суставной поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит h;i наружной край надколенника, сдвигая его медиально, куда он больше смещается, чем наружу, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник с противоположной стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность. У здорового такое исследование безболезненное, а суставная поверхность воспринимается ровной и гладкой. Боль и неровности хряща — признаки хондропатии.
Собственную связку надколенника при вытянутой ноге пропальпировать трудно, так как она очень расслаблена, лучше это удает
ся при согнутом колене до 90 . или при попытке приподнять
Рис. 214. Прием для выявления хондропатии передней, неопор ной поверхности мыщелков бедр^ и суставной поверхности надко ленника (1) Ощупывание сустав ной (хрящевой) поверхности нал коленника (2).
вытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.
Мыщелки коленного сустава доступны пальпации лишь частично: при вытянутой ноге можно ощупать только переднюю неопорную часть мыщелков бедра, а при максимально согнутой в колене — часть суставной поверхности мыщелков бедра, при этом более доступен внутренний мыщелок, медиальная его часть. Центральную часть суставной поверхности мыщелков пропальпировать невозможно из-за надколенника и его связки, заднюю поверхность — из-за толстого слоя периартикулярных тканей.
Поверхность мыщелков здорового человека ровная, безболезненная. Патология хряща и костной ткани проявляется неровностью их поверхности и болезненностью.
Суставная капсула коленного сустава у здорового человека не пальпируется, это становится возможным лишь при ее утолщении (воспаление, склероз). Ощупывание капсулы проводится кончиком указательного пальца вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. Манипуляция безболезненная. Если при пальпации этих мест определяется эластичный валик и (или) болезненность, то это свидетельствует о капсулите. Лучше всего утолщение капсулы удается пропальпировать в области ее верхнего заворота {рис. 215). Для прощупывания капсулы в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки вытянутой ноги на 5 см, при легком давлении пальцы смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. У здоровых в области заворота капсула также не пальпируется, если же пальцы воспринимают складку в отдалении от чашечки на 4—5 см, то это признак патологии. Болезненность при пальпации возникает при воспалении синовии.
Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам связки надколенника {рис. 216). При пальпации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного или большого пальца последова-
Рис. 215. Прощупывание верхнего заворота коленного сустава.
Рис. 216. Пальпация суставной щели большеберцо- вобедренного сочленения.
Нога исследуемого слегка согнута в коленном сустве, мышцы расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколенника Ощупывается суставная щель от центра в медиальном, затем - лагсралмкп направлении. Внутренняя и наружная ротация юле ни несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели Исследование проводится ilt; покое и при сшбании-разгибапии колена.
тельно прощупывает суставную щель слева и справа от собственной связки надколенника вплоть до сухожилий задней группы мыши бедра. Внутренняя и наружная ротация голепи несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Пальпация проводится в покое и при сгибании — разгибании колена.
У здорового человека суставная щель пальпируется в соответствии с рельефом мыщелков, исследование безболезненное Появление боли - признак патологии синовиальной оболочки менисков и др. Иногда при пальпации щели Moiyi определятся мигрирующие внутрисуставные тела от 3 до 20 мм, чю xupuKicpnr для патологии хряща.
При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей необходимо оценить состояние внутренних и наружных боковых связок коленного сустава, особенно тщательно ощупываются места их при- крепления к надмыщелкам. Пальпация проводится кончиком ука зательного пальца {рис. 2/7), ощупывание сочетается с умеренным надавливанием. Сначала пальпируется внутренняя поверхносп
Рис. 217. Пальпация внутренней (1) и наружной (2) боковых связок ко ленного сустава.
надмыщелка бедра на уровне средней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка (здесь чаще наблюдается ее отрыв). Далее, ниже суставной щели ощупывается мыщелок большеберцовой кости. Наружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного сустава, сверху — посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра, внизу — у наружной поверхности малой берцовой кости.
Наружную боковую связку легко пропальпировать, если предложить сидящему на стуле пациенту положить заинтересованную ногу срединой голени на колено другой ноги. Подобное исследование можно провести в горизонтальном положении пациента {рис. 218), здоровая нога при этом может быть вытянутой или согнутой в колене. В указанных позициях исследуемая наружная боковая связка натягивается как струна и доступна пальпации на всем протяжении, в том числе и в местах прикрепления. Надо лишь учесть, что при подозрении на отрыв или разрыв связки использовать указанную методику надо крайне осторожно.
Здоровая наружная боковая связка на всем протяжении и в местах ее прикрепления ровная, безболезненная. Появление боли при исследовании (боль при натяжении связки или при пальпации) чаще всего бывает при повреждении наружной боковой связки коленного сустава.
Это возникает обычно в нижней ее части, где возможен отрыв связки с пластинкой костного вещества.
Рис. 218. Пальпация наружной боковой связки коленного сустава в условиях ее напряжения
Пальпация подколенной ямки проводится в положении пациента на животе с вытянутой и согнутой ногой до 90° (Рис. 219). Ощупывание проводится правой рукой. Для расслабления мышц и сухожилий врач левой рукой берет ногу пациента на уровне нижней трети голени и во время пальпации меняет угол сгибания в коленном суставе. В таких условиях удается прощупать все элементы подколенной ямки. Ощупыванию также подлежат медиальные и латеральные сухожилия мышц бедра, медиальные и латеральные места прикрепления мышц голени.
У здорового человека пальпация подколенной ямки безболезненная. В патологии исследование становится болезненным, могут прощупываться опухолевидные образования (рис. 212), увеличенные лимфоузлы, возможны крепитация, признаки отека тканей.
Здоровый коленный сустав содержит около 10 мл синовиальной жидкости. Выявить ее наличие никаким физическим способом не удается. Избыток жидкости в коленном сусчаве (экссудат, транссудат, кровь, гной) всегда свидетельствует о патологии. При большом количестве жидкости сустав увеличивается в размере, исчезает его нормальная конфигурация. При умеренном — эти признаки менее выражены и избыточная жидкость определяется следующими способами.
ямок. У здоровых людей этого не бывает (рис. 220 — А).
Рис. 219. Пальпация подколенной ямки
Рис. 220. Выявление избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома выпячивания
пальцами правой руки фиксирует надколенник, прижимая его к Задней стенке. Затем, не отрывая левой руки от колена, ее пальцами совершает толчкообразное давление на одной из сторон надколенника. При наличии даже небольшого количества избыточной Жидкости пальцы левой руки у противоположной стороны надколенника воспринимают толчок или выпячивание. При нормальном количестве жидкости в суставе этого не возникает (рис. 220 — Б).
Функциональное состояние связочного аппарата коленного сустава проверяется с помощью нескольких приемов. Боковые движения в коленном суставе здорового человека ограничиваются окольными связками, а смещение большеберцовой кости вперед и назад — внутрисуставными крестовидными связками.
Рис. 221. Обнаружение избыючной жидкоеiи в коленном суставе с помощью симптома баллотирования надколенника (симптом «плавающего надколенника») и симптома постукивания надколенника
Состояние окольных связок (отсутствие или наличие боковой подвижности) оценивается с помощью двух рук (рис. 222): одной рукой врач фиксирует бедро, друюй захватывает голень на уровне наружной трети и отклоняет голень наружу, а затем внутрь. Нога должна бьиь выпрямленной. В норме боковая подвижность отсутствует, она бывает при «разболкшном» суставе, разрыве наружной боковой или внутренней боковой связки. Далее /то исследование можно провес!и в разблокированном суставе при jicikom сгибе колена. Во время OI клонения голени пальцы другой руки врача должны находиться на противоположной стороне сустава на уровне суставной щели и кончиком указательного пальца ощупывать суставную щель. Если при отклонении ноги палец воспринимает увеличение зазора между мыщелками, ю это признак разрыва коллатеральных связок (симптом зазора). В норме этого не бывает.
Состояние крестообразных связок оценивается с помощью следу ющего приема (рис. 223). Исследуемый лежит на спине с согнутой
в коленном суставе ногой под углом 90°, стопа при этом должна упираться в кушетку или в бедро сидящего вра ча. Врач двумя руками берется за верх нюю (проксимальную) часть голени п пытается выдвинуть ее вперед, а затем оттянуть назад. В норме смещение
Рис. 222. Исследование боковой подвиж ности в коленном суставе.
Рис. 223. Выявление симптома движного ящика».
голени по отношению к бедру отсутствует. Смещение голени вперед и (или) назад возможно при генерализованной гипермобильности в суставах, разры ве крестообразн ы х
связок (симптом «выдвижного» ящика), разрушении хряща.
Боль при пальпаторном исследовании коленного сустава имеет различный генез. По ее локализации {рис. 224) можно предположить определенный вариант патологии. Припухлость и боль ниже медиального отдела суставной щели бывает при бурсите «гусиной лапки» {рис. 225). У подростков в области бугристости большеберцовой кости возможна припухлость с покраснением, боль при пальпации {рис. 226). Если припухлость эластичная, то это бурсит поверхностной инфрапателлярной сумки, если плотная, неподвижная — это болезнь Осгуда-Шлаттера.
Далее исследуются активные и пассивные движения в коленном суставе. Ориентировочно активные движения оцениваются по характеру походки, о чем говорилось ранее, а также по способности исследуемого присесть на корточки, согнуть ногу в колене, сделать вращательные движения голени при согнутом колене. Здоровый человек перечисленные действия выполняет легко, свободно, безболезненно.
Более объективную и полную информацию об активных и пассивных движениях в коленном суставе можно получить, исследуя пациента в положении лежа, при этом одна рука врача должна лежать на суставе с целью восприятия возможных побочных явлений (хруст, щелканье, стук, скрип). Эта рука врача укладывается так, чтобы ладонь лежала на
Рис. 224. Локализация болезненности при некоторых заболеваниях коленного сустава (В.О. Маркс):
Рис. 225. Локализация припухлости при бурсите «гусиной лапки» (А) и ее пальпации (Б)
Припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. При пальпации определяется болезненность, возможна флюктуация.
Рис. 226. Пальпация бугристости большеберцовой КОС I и
Проводи 1ся при вытянутой расслабленной конечности, либо при согнутой в колене до 90°. Указательным или II и III пальцами правой руки отыскивается проксимальный край большеберцовой кости, а чуть ниже ее - буфисикмь
надколеннике, а пальцы на медиальной и латеральной сторонах сустава {рис. 227 — /).
Активные движения в коленном суставе пациент выполняет по команде врача от полного разгибания к полному сгибанию. При выполнении пассивных движений {рис. 227 — 2) другая рука врача захватывает голень в нижней трети и так совершает полное сгибание и разгибание, сопоставляя результаты с объемом активных движений.
В норме активное сгибание колена возможно в пределах 128—135° Пассивное движение может быть увеличено на 30°. Это достигается при приседании на корточки или при насильственном прижатии пятки к ягодице. При согнутом колене вращение голени возможно до 40—60°, при разогнутом — ротационные движения отсутствуют
Все движения безболезненные и выполняются свободно.
Исследуя активные и пассивные движения, обращается внимание на ограничение
Рис. 227. Исследование активных (1) и пассивных (2) движений в коленном суставе.
движений, особенно в зонах максимального сгибания и разгибания, на боль и побочные звуки, все это признаки патологии.
Аускультация коленного сустава проводится во время активных и пассивных движений в суставе. Трубка устанавливается на уровне суставной щели. У здоровых можно выслушать лишь незначительное поскрипывание. Значительный и продолжительный скрип, щелканье, удар отражают грубую патологию хряща, мениска.
Мыщелки бедренной и большеберцовой костей покрыты гиа- лином в пределах размаха активных движений. Коленный сустав имеет два мениска — латеральный и медиальный, соединенные спереди поперечно связкой колена. Мениски увеличивают площадь соприкосновения и конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, отчасти выполняют буферную функцию.
Суставная капсула коленного сустава состоит из двух оболочек (мембран) — внутренней синовиальной и наружной фиброзной. Синовиальная начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования сустава Фиброзная оболочка выполняет механическую функцию, местами она уплотняется и разрастается, что напоминает связки. Синовиальная оболочка имеет 13 заворотов, часть которых сообщается с суставом. В окружении сустава существует более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют следующие:
- наднадколенниковая;
- подкожная преднадколенниковая;
- глубокая поднадколенниковая;
- сумка сухожилия полуперепончатой мышцы.
Наднадколенниковая сумка (наднадколенниковый заворот) располагается между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы выше надколенника, у взрослых она почти всегда сообщается с полостью коленного сустава и фактически является его заворотом. Подкожная преднадколенниковая сумка лежит между кожей и надколенником, она бывает значительной величины. Глубокая поднадколенниковая сумка локализуется между собственной связкой надколенника и большеберцовой костью на уровне ее бугристости. Над ней под кожей располагается подкожная поднадколенниковая сумка. Сумка сухожилия полуперепончатой мышцы лежит в медиальной части подколенной ямки между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы.
Рис. 204. Коленный сусгаи А.
- — малоберцовая колла 1еральная связка,
- — сухожилие двуглавой мышцы бедра;
- — головка малоберцовой кости,
- — межкостная перепонка iолени;
- - медиальный мыщелок бедра,
- - передняя крестообразная связка,
- — мениск медиальный,
- - большеберцовая коллатеральная связка,
- - сухожилие надколенника (отвернуто вниз);
- - надколенник (отвернут вниз), суставная поверхность надколенника Б. Боковой разрез коленного сустава.
- - надколенниковый заворот синовиальной сумки сустава (надколенни- ковая сумка);
- - сухожилие четырехглавой мышцы,
- — подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка;
- — надколенник;
- — суставная полость;
- — сухожилие надколенника,
- — крыловидные складки синовиальной оболочки;
- — крестообразные связки;
- — подкожная поднаколенниковая синовиальная сумка;
- — глубокая поднаколенниковая синовиальная сумка,
- — мениск.
Коленный сустав имеет мощный связочный аппарат, связки подразделяются на наружные и внутренние. На медиальных поверхностях суставов располагаются хорошо развитые большеберцовые коллатеральные связки, на латеральных поверхностях — коллатеральные малоберцовые связки. Передние отделы суставной капсулы коленного сустава укреплены связками, имеющими отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, которое подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Часть пучков сухожилия продолжается вниз и достигае1 большеберцовой кости, образуя ниже надколенника связку надколенника. Остальная часть пучков образует связки медиально и латсрально поддерживающие надколенник. Внутри сустава имеется 5 связок, наиболее крупные из них передняя и задняя крестообразные связки, передняя препятствует смещению бедренной кости назад при разогнутой конечности, задняя ограничивает смещение бедренной кости вперед.
К укрепляющему аппарату сустава помимо связок имеют отношение и мышцы, в пределах объема активных движений сустав удерживают только мышцы, за пределами активных движений — в основном связки.
Надколенник (чашечка) — самая крупная сесамовидная кость человека, располагается над коленным суставом и залегает в голще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Надколенник участвует в передаче усилий от этой мышцы при разшбании бедра, то есть, выполняет роль блока, чем усиливает силу мышцы. Чашечка предохраняет коленный сустав от травмы. Задняя поверхность чашечки покрыта гиалиновым хрящем. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы, к верхушке — собственная связка надколенника, от смещения в стороны он удерживайся также вертикальными и горизонтальными поддерживающими связками.
Физическое исследование коленного сустава начинается с оценки походки пациента, определения степени опороспособности нижних конечностей. Далее проводится осмотр, пальпация суставов и окружающих тканей, мышц, бедра, определение активных и пассивных движений в суставе, выполнение определенных диагностических приемов.
У человека со здоровыми коленными суставами походка ровная, опороспособность обеих ног хорошая и одинаковая, весовая нагрузка при ходьбе и стоянии одинаково распределяется на обе стороны. Патология коленного сустава приводит к нарушению походки,
опороспособности пораженной конечности, возникновению хромоты.
Осмотр коленного сустава проводится в вертикальном, горизонтальном положении исследуемого, спереди, сзади, с боков, с разогнутыми и согнутыми в коленях нижними конечностями, в покое и при выполнении активных, пассивных движений, некоторых специальных диагностических приемов. Обязательно осматриваются оба коленных сустава одновременно, осмотр нередко сочетается с пальпацией. Исследование коленного сустава всегда сочетается с оценкой трофики и функции прилегающих к нему мышц.
При осмотре ноги спереди необходимо обратить внимание на так называемую клиническую ось ноги и на положение голени по отношению к бедру. Клиническая ось ноги (рис. 205 — I) представляет собой условную вертикальную линию, проходящую от передней верхней оси подвздошной кости к большому палыду стопы. На уровне коленного сустава эта линия проходит у внутреннего края надколенника. Это се нормальное положение. При патологии коленного сустава и прилегающих к нему кос гей возможно искривление конечности во фронтальной плоскости, чашечка при этом может отклоняться от оси ноги внутрь или наружу, это возможно с одной или с двух сторон (рис. 205 — 2).
В норме бедро и голень во фронтальной плоскости чаще находятся иод небольшим углом, открытым наружу до 174°, то есть,
имеется физиологический вальгум. При патологии коленного сустава это соотношение нарушается, угол либо увеличивается, либо уменьшается, колено при осмотре спереди может быть отклонено внутрь или наружу.
У практически здоровых людей возможна двусторонняя вальгусная деформация коленных суставов, при осмотре спереди ноги напоминают букву «X» (иксобразное искривление, рис. 206). Причиной такой деформации могут
Рис. 205. Клиническая ось ноги в норме (1) и при деформации ног в области коленных суставов (2).
Рис. 206. Х-образная деформация ног.
Для уточнения локализации деформации мыщелков больного исследуют лежа на животе с вытянугыми, согнутыми в коленях ногами. Если при согнутых ногах ось бедра и голени совпадают, то деформация обусловлена уплощением нижней, опорной части мыщелка бедра (голени), если не совпадают, то причина в отсталости роста всею мыщелка
быть перенесенные ранний или поздний рахит, длительные значительные физические нагрузки, злоупотребление спортом в подростковом возрасте, быстро нарастающая полнота у молодых женщин. Возможно «0»-образное (ва- русное) искривление ног.
При осмотре коленного сустава сбоку стоящего на обеих ногах здорового человека или лежащею на жесткой кушетке с вытянутыми ногами большой вертел бедра, средина коленного сустава и наружная лодыжка находятся на одной линии (условная боковая вертикальная линия). Отклонение колена вперед от зтой линии или назад (особенно при вертикальном положении или опоре на ногу во время ходьбы) указывает на неблагополучие коленного сустава {рис. 207). Прогиб ноги назад называется переразгибанием {рис 208). Наличие или отсутствие перераз! ибания коленного сустава можно определить с помощью простою приема {рис. 209). Исследуемый лежит на жесткой кушетке с вытянутыми ногами. Врач одной рукой фиксирует бедро, прижимая его к кушетке, другой рукой, подведенной под пятку, приподнимав ногу В норме переразгиба- ние допустимо до 10 см — расстояние от кушетки до приподнятой пятки. Увеличение его или полное отсутствие переразгибания указывает на патологию.
В горизонтальном положении пациента с вытянутыми ногами оба коленных сустава у здоровых всегда бывают полностью разогнуты, задняя их поверхность касается кушетки. Если колено (колени) полностью не разгибаются, то это безусловный признак патологии.
Осматривая коленные суставы, необходимо внимательно исследовать величину и конфигурацию суставов.
Величина суставов оценивается на глаз и измерени-
Рис. 207. Положение нижней конечности при гонартрите, нога несколько согнута, вся опора на здоровую ногу.
Рис. 208. Переразгибание коленного сустава
ем окружности коленного сустава сантиметровой лентой. У здорового человека коленные суставы находятся в определенной пропорции с величиной нижней трети бедра и голенью, оба сустава имеют одинаковую величину. При патологии увеличение суставов проявляется их несоразмерностью и чаще — асимметрией. Надежным объективным критерием является измерение окружности коленных суставов при вытянутых ногах на уровне средины чашечек. У здоровых она одинакова с обеих сторон. Подобное измерение надо произвести и на уровне нижней трети бедра для оценки трофики мышц бедра, так как при длительной патологии коленного сустава мышцы быстро атрофируются.
Конфигурация коленных суставов зависит от уровня питания пациента, пола и возраста. У худых людей, в пожилом возрасте, у мужчин на передней поверхности суставов четко контурируют- ся надколенные чашечки, справа и слева oi них отмечаются небольшие западения (нарапателлярные ямки), у нскоюрых бывает замегна связка надколенника. По бокам этой связки у нижнего края чашечки имеется два углубления («нос геленка», «глаз колена» — кипи). Снаружи и на медиальной поверхности колена могут контурироваться медиальный и латеральный мыщелки бедра, \ места прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости хорошо заметна ее бугристость. При осмотре коленного сустава в профиль над верхним полюсом чашечки почти всегда отмечается западение контура — место расположения верхнего заворота сумки коленного сустава.
Величина и естественная конфигурация коленного сустава в разной степени меняется при всех видах патологии: переломы со смещением костных отломков, вывихи, все варианты воспаления, дегенеративно-дистрофические процессы, опухоли. Но чаще всего это обусловлено накоплением в полости сустава жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной), а также отеком си-
Рис. 209. Определение пе- реразгибания в коленном суставе.
цовиальной оболочки или мягких тканей в области сустава. При скоплении большого количества жидкости растягиватся фиброзная капсула и синовиальная оболочка, появляются выпячивания По обеим сторонам надколенника в виде подковы или седла лошади {рис. 210), если количество жидкости большое и она накопилась быстро, то сустав приобретает шаровидную форму. При длительном выпоте в сустав в подколенной ямке может образоваться киста Бейкера. Припухлость мягких тканей в окружении сустава без выпота в сустав следует расценивать как проявление утолщения синовиальной оболочки при хроническом синовите.
Контуры коленного сустава значительно изменяются при наличии бурсита {рис. 211).
Подколенные ямки осматриваются в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого. В норме они имеют ровную поверхность, снаружи ямки может быть заметно сухожилие двуглавого мускула, изнутри — полуперепончатой мышцы. Имеется четкая симметрия.
Осматривая подколенную ямку в положении больного стоя и лежа на животе, можно выявить три вида опухолевидных образований {рис. 212):
- медиально и чуть выше уровня суставной щели — место бурсита полуперепончатой мышцы, при сгибании колена опухоль становится мягкой на ощупь;
- на уровне суставной щели в центре подколенной ямки, нередко на обеих ногах, хорошо просматривается киста Бейкера, при
Рис. 210. Изменение контуров коленного сустава при накоплении в нем жидкости.
Небольшое количество жидкости приводит к сглаживанию контура сустава с внутренней стороны надколенника, при большом количестве жидкости она скапливается в верхнем завороте, где возникает припухлость, напоминающая подкову или седло лошади (1).
При осмотре сбоку полусогнутой ноги у здорового прокси мал ьнее чашечки видно небольшое западение (2,а).
Скопление жидкости в завороте или значительное утолщение стенок заворота сглаживает западение или в этом месте возникает выпячивание (2,6).
Рис. 211. Вариашы бурейiа облает коленного сустава
- Вид спереди:
- — преднадколенниковый бурей i,
- — 1лубокий ноднадколепниковый бурейi (раснолаккмся по обеим ею
ронам сухожилия надколенника, значительно не выстуиас!),
- - поверхностный (подкожный) ноднадколепниковый бурсит (распола
1ае1ся ниже надколенника над ею сухожилием),
- Вид сбоку:
- — подкожный ирснакмишрный бурей i,
- - подкожный иифраиаюллярный бурсит.
длительной компрессии пальцами она становится более мягкой из-за оттока жидкости в полость сустава;
- чуть ниже суставной щели в центре — место расположения аневризмы подколенной артерии, при пальпации она пульсирует. Итак, изменение контуров коленного сустава: исчезновение естественных западений, появление выбуханий по бокам коленных чашечек, над их полюсами, над чашечками, в подколенных ямках, над медиальной поверхностью сустава, смещение надколенника вверх на несколько сантиметров, появление провала над надколенником, всегда указывают на патологию (воспаление, травма, дистрофия).
Кожные покровы над коленными суставами по окраске не отличаются от других участков тела, поверхность их гладкая, ровная Покраснение (очаговое или распространенное) или выраженная бледность кожи, усиление ее блеска, наличие узелковых образований или кожной сыпи — частые признаки патологии коленных суставов.
Рис. 212. Припухлости в подколенной ямке:
-
— сумка полуперепончатой мышцы; - ~ киста Бейкера;
- — аневризма подколенной артерии
Пальпация коленных суставов всегда очень информативна, но она требует большого навыка. С помощью поверхностной пальпации определяется температура кожных покровов над суставами, тургор кожи и подкожной клетчатки с целью исключения их отечности. Этим же способом выявляются и узелковые образования.
Врач тылом кисти касается кожи над симметричными участками суставов, а затем над бедром для сравнения. Кожа над здоровыми коленными суставами всегда имеет более низкую температуру, чем над другими участками тела. Это норма. После этого врач двумя пальцами захватывает кожную складку в различных симметричных Местах над суставами У здоровых кожа хорошо берется в складку И легко расправляется, после умеренного сдавления пальцами на коже вмятин не остается, манипуляция безболезненная, узелковые Образования, участки уплотнения не определяются.
Локальное повышение температуры, утолщение кожной складки, Наличие вмятины от пальцев, узелковые образования в коже и подкожной клетчатке свидетельствуют о воспалении, либо о травме.
Глубокой пальпацией исследуются все элементы сустава: чашечка, мыщелки и надмыщелки, суставная капсула и щель, связки и Сухожилия сустава, места их прикрепления к костям, места локализации синовиальных сумок.
Надколенник и окружающие его ткани и сухожилия подлежат Очень тщательному пальпаторному обследованию. Из-за поверхностного расположения надколенник и синовиальные сумки в его Окружении часто подвергаются травме и воспалению. Поэтому при Пальпации надо убедиться в целостности надколенника и его связки. Он ощупывается по всему периметру {рис. 213), а также по Передней и задней поверхности.
У здоровых надколенник представляет единое костное образование с ровными краями и гладкой, слегка овальной передней поверхностью, его пальпация безболезненная. С особой тщательностью должны ощупываться верхний полюс надколенника (место расположения верхнего заворота), наружно-боковая поверхность
Рис. 213. Пальпаторное исследование надколенника.
Положение больного лежа с максимальным расслаблением мыши конечности
(место локализации невралгической боли при травме коле
на), и нижний полюс — место прикрепления собственной связки надколенника. При переломах надколенника он воспринимается в виде фрагментов, а на передней поверхности возникает провал. При разрыве собственной связки надколенник смещается вверх.
Суставная (задняя) поверхность надколенника, покрытая хрящем, исследуется с помощью следующих приемов {рис. 214). Врач двумя пищами захватывает надколенник и прижимает его к мыщелкам, затем смещает его наружу, а потом внуфь, нога при этом должна быть вытянута, а мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненные и беззвучные. При паюлоши хрящи Надколенника и мыщелков бедра возникает хрустящий звук и возможна болезненность.
С помощью второго приема можно ощупать часть суставной поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит h;i наружной край надколенника, сдвигая его медиально, куда он больше смещается, чем наружу, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник с противоположной стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность. У здорового такое исследование безболезненное, а суставная поверхность воспринимается ровной и гладкой. Боль и неровности хряща — признаки хондропатии.
Собственную связку надколенника при вытянутой ноге пропальпировать трудно, так как она очень расслаблена, лучше это удает
ся при согнутом колене до 90 . или при попытке приподнять
Рис. 214. Прием для выявления хондропатии передней, неопор ной поверхности мыщелков бедр^ и суставной поверхности надко ленника (1) Ощупывание сустав ной (хрящевой) поверхности нал коленника (2).
вытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.
Мыщелки коленного сустава доступны пальпации лишь частично: при вытянутой ноге можно ощупать только переднюю неопорную часть мыщелков бедра, а при максимально согнутой в колене — часть суставной поверхности мыщелков бедра, при этом более доступен внутренний мыщелок, медиальная его часть. Центральную часть суставной поверхности мыщелков пропальпировать невозможно из-за надколенника и его связки, заднюю поверхность — из-за толстого слоя периартикулярных тканей.
Поверхность мыщелков здорового человека ровная, безболезненная. Патология хряща и костной ткани проявляется неровностью их поверхности и болезненностью.
Суставная капсула коленного сустава у здорового человека не пальпируется, это становится возможным лишь при ее утолщении (воспаление, склероз). Ощупывание капсулы проводится кончиком указательного пальца вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. Манипуляция безболезненная. Если при пальпации этих мест определяется эластичный валик и (или) болезненность, то это свидетельствует о капсулите. Лучше всего утолщение капсулы удается пропальпировать в области ее верхнего заворота {рис. 215). Для прощупывания капсулы в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки вытянутой ноги на 5 см, при легком давлении пальцы смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. У здоровых в области заворота капсула также не пальпируется, если же пальцы воспринимают складку в отдалении от чашечки на 4—5 см, то это признак патологии. Болезненность при пальпации возникает при воспалении синовии.
Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам связки надколенника {рис. 216). При пальпации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного или большого пальца последова-
Рис. 215. Прощупывание верхнего заворота коленного сустава.
Рис. 216. Пальпация суставной щели большеберцо- вобедренного сочленения.
Нога исследуемого слегка согнута в коленном сустве, мышцы расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколенника Ощупывается суставная щель от центра в медиальном, затем - лагсралмкп направлении. Внутренняя и наружная ротация юле ни несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели Исследование проводится ilt; покое и при сшбании-разгибапии колена.
тельно прощупывает суставную щель слева и справа от собственной связки надколенника вплоть до сухожилий задней группы мыши бедра. Внутренняя и наружная ротация голепи несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Пальпация проводится в покое и при сгибании — разгибании колена.
У здорового человека суставная щель пальпируется в соответствии с рельефом мыщелков, исследование безболезненное Появление боли - признак патологии синовиальной оболочки менисков и др. Иногда при пальпации щели Moiyi определятся мигрирующие внутрисуставные тела от 3 до 20 мм, чю xupuKicpnr для патологии хряща.
При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей необходимо оценить состояние внутренних и наружных боковых связок коленного сустава, особенно тщательно ощупываются места их при- крепления к надмыщелкам. Пальпация проводится кончиком ука зательного пальца {рис. 2/7), ощупывание сочетается с умеренным надавливанием. Сначала пальпируется внутренняя поверхносп
Рис. 217. Пальпация внутренней (1) и наружной (2) боковых связок ко ленного сустава.
надмыщелка бедра на уровне средней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка (здесь чаще наблюдается ее отрыв). Далее, ниже суставной щели ощупывается мыщелок большеберцовой кости. Наружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного сустава, сверху — посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра, внизу — у наружной поверхности малой берцовой кости.
Наружную боковую связку легко пропальпировать, если предложить сидящему на стуле пациенту положить заинтересованную ногу срединой голени на колено другой ноги. Подобное исследование можно провести в горизонтальном положении пациента {рис. 218), здоровая нога при этом может быть вытянутой или согнутой в колене. В указанных позициях исследуемая наружная боковая связка натягивается как струна и доступна пальпации на всем протяжении, в том числе и в местах прикрепления. Надо лишь учесть, что при подозрении на отрыв или разрыв связки использовать указанную методику надо крайне осторожно.
Здоровая наружная боковая связка на всем протяжении и в местах ее прикрепления ровная, безболезненная. Появление боли при исследовании (боль при натяжении связки или при пальпации) чаще всего бывает при повреждении наружной боковой связки коленного сустава.
Это возникает обычно в нижней ее части, где возможен отрыв связки с пластинкой костного вещества.
Рис. 218. Пальпация наружной боковой связки коленного сустава в условиях ее напряжения
Пальпация подколенной ямки проводится в положении пациента на животе с вытянутой и согнутой ногой до 90° (Рис. 219). Ощупывание проводится правой рукой. Для расслабления мышц и сухожилий врач левой рукой берет ногу пациента на уровне нижней трети голени и во время пальпации меняет угол сгибания в коленном суставе. В таких условиях удается прощупать все элементы подколенной ямки. Ощупыванию также подлежат медиальные и латеральные сухожилия мышц бедра, медиальные и латеральные места прикрепления мышц голени.
У здорового человека пальпация подколенной ямки безболезненная. В патологии исследование становится болезненным, могут прощупываться опухолевидные образования (рис. 212), увеличенные лимфоузлы, возможны крепитация, признаки отека тканей.
Здоровый коленный сустав содержит около 10 мл синовиальной жидкости. Выявить ее наличие никаким физическим способом не удается. Избыток жидкости в коленном сусчаве (экссудат, транссудат, кровь, гной) всегда свидетельствует о патологии. При большом количестве жидкости сустав увеличивается в размере, исчезает его нормальная конфигурация. При умеренном — эти признаки менее выражены и избыточная жидкость определяется следующими способами.
- Пальцы левой руки врача фиксируют надколенник прижатием его к мыщелкам бедра, нога пациента при этом должна быть вытянута и максимально расслаблена. Тыльной поверхностью правой руки врач производит массирующие движения сверху вниз сначала \ одной стороны надколенника, затем у другой, наблюдая при этом за противоположной стороной. При наличии даже небольшого коли чества избыточной жидкости в суставе, она при массаже перемеща ется на противоположную сторону, что легко заметить по выпячиванию стенки капсулы или по сглаживанию контуров и заполнении'
ямок. У здоровых людей этого не бывает (рис. 220 — А).
- Врач левой рукой, уложен ной у верхнего полюса надколенника, выдавливает (отжимает) жидкость из верхнего заворо та, одновременно двумя—тремя
Рис. 219. Пальпация подколенной ямки
Рис. 220. Выявление избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома выпячивания
пальцами правой руки фиксирует надколенник, прижимая его к Задней стенке. Затем, не отрывая левой руки от колена, ее пальцами совершает толчкообразное давление на одной из сторон надколенника. При наличии даже небольшого количества избыточной Жидкости пальцы левой руки у противоположной стороны надколенника воспринимают толчок или выпячивание. При нормальном количестве жидкости в суставе этого не возникает (рис. 220 — Б).
- При накоплении жидкости в суставе в значительном количестве Можно выявить симптом баллотирования или симптом постукивания надколенника. Симптом баллотирования надколенника (1): врач ладонями сжимает коленный сустав с двух сторон, далее большими пальцами толкает надколенник к мыщелкам бедра. При наличии Избыточной жидкости соприкосновение надколенника с мыщелками Воспринимается как легкий удар. После отрыва больших пальцев надколенник вновь всплывает. Симптом постукивания надколенника (2): Левой рукой врач отжимает жидкость из верхнего заворота, пальцы Правой руки толчкообразно погружают чашечку до соприкосновения ее с мыщелками бедра. Ощущение левой рукой флюктуации, звуки удара и всплытия чашечки после отрыва толкающих пальцев — верные признаки избыточной жидкости в суставе. При отсутствии избыточной жидкости эти симптомы отсутствуют {рис. 221).
Функциональное состояние связочного аппарата коленного сустава проверяется с помощью нескольких приемов. Боковые движения в коленном суставе здорового человека ограничиваются окольными связками, а смещение большеберцовой кости вперед и назад — внутрисуставными крестовидными связками.
Рис. 221. Обнаружение избыючной жидкоеiи в коленном суставе с помощью симптома баллотирования надколенника (симптом «плавающего надколенника») и симптома постукивания надколенника
Состояние окольных связок (отсутствие или наличие боковой подвижности) оценивается с помощью двух рук (рис. 222): одной рукой врач фиксирует бедро, друюй захватывает голень на уровне наружной трети и отклоняет голень наружу, а затем внутрь. Нога должна бьиь выпрямленной. В норме боковая подвижность отсутствует, она бывает при «разболкшном» суставе, разрыве наружной боковой или внутренней боковой связки. Далее /то исследование можно провес!и в разблокированном суставе при jicikom сгибе колена. Во время OI клонения голени пальцы другой руки врача должны находиться на противоположной стороне сустава на уровне суставной щели и кончиком указательного пальца ощупывать суставную щель. Если при отклонении ноги палец воспринимает увеличение зазора между мыщелками, ю это признак разрыва коллатеральных связок (симптом зазора). В норме этого не бывает.
Состояние крестообразных связок оценивается с помощью следу ющего приема (рис. 223). Исследуемый лежит на спине с согнутой
в коленном суставе ногой под углом 90°, стопа при этом должна упираться в кушетку или в бедро сидящего вра ча. Врач двумя руками берется за верх нюю (проксимальную) часть голени п пытается выдвинуть ее вперед, а затем оттянуть назад. В норме смещение
Рис. 222. Исследование боковой подвиж ности в коленном суставе.
Рис. 223. Выявление симптома движного ящика».
голени по отношению к бедру отсутствует. Смещение голени вперед и (или) назад возможно при генерализованной гипермобильности в суставах, разры ве крестообразн ы х
связок (симптом «выдвижного» ящика), разрушении хряща.
Боль при пальпаторном исследовании коленного сустава имеет различный генез. По ее локализации {рис. 224) можно предположить определенный вариант патологии. Припухлость и боль ниже медиального отдела суставной щели бывает при бурсите «гусиной лапки» {рис. 225). У подростков в области бугристости большеберцовой кости возможна припухлость с покраснением, боль при пальпации {рис. 226). Если припухлость эластичная, то это бурсит поверхностной инфрапателлярной сумки, если плотная, неподвижная — это болезнь Осгуда-Шлаттера.
Далее исследуются активные и пассивные движения в коленном суставе. Ориентировочно активные движения оцениваются по характеру походки, о чем говорилось ранее, а также по способности исследуемого присесть на корточки, согнуть ногу в колене, сделать вращательные движения голени при согнутом колене. Здоровый человек перечисленные действия выполняет легко, свободно, безболезненно.
Более объективную и полную информацию об активных и пассивных движениях в коленном суставе можно получить, исследуя пациента в положении лежа, при этом одна рука врача должна лежать на суставе с целью восприятия возможных побочных явлений (хруст, щелканье, стук, скрип). Эта рука врача укладывается так, чтобы ладонь лежала на
Рис. 224. Локализация болезненности при некоторых заболеваниях коленного сустава (В.О. Маркс):
- — болезнь Гоффы;
- — повреждение внутреннего мениска,
- - остеохондрит бугристости большой берцовой кости;
- — разрыв внутренней боковой связки.
Рис. 225. Локализация припухлости при бурсите «гусиной лапки» (А) и ее пальпации (Б)
Припухлость располагается ниже медиального отдела суставной щели. При пальпации определяется болезненность, возможна флюктуация.
Рис. 226. Пальпация бугристости большеберцовой КОС I и
Проводи 1ся при вытянутой расслабленной конечности, либо при согнутой в колене до 90°. Указательным или II и III пальцами правой руки отыскивается проксимальный край большеберцовой кости, а чуть ниже ее - буфисикмь
надколеннике, а пальцы на медиальной и латеральной сторонах сустава {рис. 227 — /).
Активные движения в коленном суставе пациент выполняет по команде врача от полного разгибания к полному сгибанию. При выполнении пассивных движений {рис. 227 — 2) другая рука врача захватывает голень в нижней трети и так совершает полное сгибание и разгибание, сопоставляя результаты с объемом активных движений.
В норме активное сгибание колена возможно в пределах 128—135° Пассивное движение может быть увеличено на 30°. Это достигается при приседании на корточки или при насильственном прижатии пятки к ягодице. При согнутом колене вращение голени возможно до 40—60°, при разогнутом — ротационные движения отсутствуют
Все движения безболезненные и выполняются свободно.
Исследуя активные и пассивные движения, обращается внимание на ограничение
Рис. 227. Исследование активных (1) и пассивных (2) движений в коленном суставе.
движений, особенно в зонах максимального сгибания и разгибания, на боль и побочные звуки, все это признаки патологии.
Аускультация коленного сустава проводится во время активных и пассивных движений в суставе. Трубка устанавливается на уровне суставной щели. У здоровых можно выслушать лишь незначительное поскрипывание. Значительный и продолжительный скрип, щелканье, удар отражают грубую патологию хряща, мениска.