Объективное исследование суставов и околосуставных тканей включает:
- осмотр,
- пальпацию,
- перкуссию,
- аускультацию,
- определение окружности конечностей над суставами,
- исследование активных и пассивных движений в суставах.
Физическому исследованию доступны большинство суставов человеческого тела, особенно на суставы конечностей. Суставы, погруженные в мягкие ткани (межпозвонковые, реберно-позвонковые, нижнечелюстные, тазобедренные), исследовать трудно, а иногда невозможно. С особой тщательностью должны обследоваться те суставы, со стороны которых у пациента имеются какие-либо жалобы, а также суставы с объективными признаками отклонений от нормы.
К обязательным правилам физического исследования суставов и околосуставных тканей относят:
- достаточное обнажение тела, конечностей;
- доступность к исследуемым суставам со всех сторон;
- исследование суставов и периартикулярных тканей в покое в вертикальном, а затем в горизонтальном положении в условиях максимального расслабления;
- исследование активных и пассивных движений в суставах;
- не начинать исследование с того сустава, на который указывает пациент или где имеются явные признаки неблагополучия; исследуется в первую очередь симметричная здоровая сторона, как индивидуальный эталон для сравнения.
Человеческий организм имеет 187 суставов. По виду соединения костей выделяют непрерывное соединение — синартроз и прерывное соединение — диартроз (рис. 75).
Синартроз — непрерывное, неподвижное или малоподвижное соединение костей может быть в виде синдесмоза, синхондроза, синостоза.
Синдесмоз — соединение костей с помощью фиброзных перепонок (кости предплечья, голени), связок, а также швов между костями черепа.
Синхондроз — хрящевое соединение костей с помощью гиалинового хряща (первое ребро и грудина) или волокнистого хряща между телами позвонков. Синхондрозное соединение отличается прочностью, упругостью, рессорными свойствами.
Синостоз — костное соединение двух костей между собой, развившееся у взрослых на месте синдесмоза или синхондроза (синостоз подвздошной, лобковой и седалищной костей таза).
Диартроз — прерывное соединение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевой суставной полости. Сустав на-
зывается простым, если он образован двумя костями, и сложным, если он объединяет более двух костей. При переломе трубчатых костей может образоваться ложный сустав — псевдоартроз.
По форме сочленяющихся костных поверхностей суставы подразделяются на (рис. 76):
- плоские (пример — суставы запястья);
- шаровидные (пример — плечевые, тазобедренные);
- эллипсовидные (пример — пястно-фаланговые);
- — шаровидный сустав («шар в лузе») — плечевой сустав;
- - разновидность шарового сустава («чашеобразный сустав») - тазобедренный сустав,
- — разновидность блоковидного сустава («винтообразный сустав») — голеностопный сустав;
- — элипсовидный сустав — лучезапястный сустав;
- — цилиндрический (вращательный, «стержень в петле») — проксимальный луче-локтевой сустав;
- — блоковидный сустав — межфаланговый сустав;
- — седловидный сустав — сочленение трапециевидной и второй пястной костей.
Рис. 76. Виды сочленений костей (Р Д. Синельников).
- блоковидные (пример — локтевые);
- седловидные (пример — пястно-запястные суставы первых пальцев);
- цилиндрические вращательные (пример — лучелоктевые);
- колесовидные (пример — сустав I шейного позвонка);
- мыщелковые (пример — коленные).
Основные элементы сустава: эпифизы сочленяющихся костей, суставной хрящ, суставная капсула, суставная полость, синовиальная жидкость. Вспомогательные элементы сустава: связки, хрящевые диски, мениски, суставные губы, завороты, синовиальные сумки.
Подвижное суставное сочленение состоит из эпифизов костей, обращенных друг к другу и имеющих суставные поверхности. Между эпифизами имеется суставная щель, вокруг них — суставная капсула. В одних сочленениях эпифизы хорошо прилежат друг к другу (конгруэнтны), например, в тазобедренном суставе, в других — они инконгруэнтны, что компенсируется хрящевыми и другими артику- лярными элементами (коленный сустав).
Суставная поверхность эпифизов обычно покрыта гиалиновым хрящем, она гладкая, увлажнена суставной жидкостью. Физиологическая функция хряща заключается в обеспечении лучшего прилегания суставных поверхностей, амортизации при нагрузках и уменьшении трения сочленяющихся поверхностей. Хрящ до 75% состоит из воды, до 70% сухого веса хряща составляет коллаген, придающий хрящу упругость и эластичность.
Суставная сумка (капсула) представляет собой муфтообразную соединительнотканую пластинку, охватывающую по окружности суставные концы сочленяющихся костей. Капсула имеет наружный слой — фиброзную сумку, и внутренний — синовиальную оболочку. К костям фиброзная сумка прикрепляется, вплетаясь коллагеновыми пучками в надкостницу.
Синовиальная оболочка в наружном слое содержит нервные структуры, лимфатические и кровеносные сосуды. Она покрывает также внутренние суставные связки. В фиброзной сумке суставной капсулы синовиальная оболочка образует грыжеподобные выпячивания, называемые заворотами. Особенно это выражено в коленном суставе. Внутрь сустава от синовиальной оболочки отходят тонкие выступы разной длины — синовиальные ворсинки. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, увлажняющую поверхность сустава. Ее количество в разных суставах колеблется от 0,1 до 4 мл. Она имеет желтовато-соломенный цвет, прозрачная,
вязкая, ее плотность 1010, на 95% состоит из воды, белка содержит 3%, фибриногена нет. Синовиальная жидкость является фильтратом плазмы, смешанным с гиалуроновой кислотой. Она выполняет роль дополнительного амортизатора между суставными поверхностями, улучшает их прилегание, уменьшает взаимное трение, обеспечивает сцепление суставных поверхностей. Внутри сустава всегда поддерживается отрицательное давление.
В полостях некоторых суставов имеются мениски и диски (коленные, нижне-челюстные суставы), состоящие из соединительной ткани и покрытые тонким слоем хряща. Они выполняют функцию амортизаторов и повышают конгруэнтность суставных поверхностей.
Периартикулярные ткани состоят из мышц, связок и сухожилий, синовиальных сумок, они укрепляют сустав, способствуют его нормальному функционированию. По внесуставным соединительнотканым прослойкам проходят нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.
Кровоснабжение суставов происходит через сеть анастомози- рующих суставных артерий. Гиалиновый хрящ сосудов не содержит, тогда как кость хорошо васкуляризована Венозная и лимфатическая сеть суставов развита хорошо. Иннервация суставов осуществляется ветвями нервов, идущих к надкостнице, фасциям, мышцам, окружающим сустав, и нервам сосудистых сплетений Болевые рецепторы отсутствуют в синовиальной оболочке, хряще, менисках, исключая стенки мелких сосудов, питающих эти ткани.
Характер соединяющихся суставных поверхностей определяет степень подвижности сустава, ее амплитуду, а также количество осей, вокруг которых совершается движение. Движения в суставах могут быть в виде сгибания, разгибания, приведения, отведения, ротации. В суставе, где имеется движение вокруг двух осей, возможны круговые движения. Наименьшей подвижностью обладают плоские суставы — дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.
Синовиальные сумки — это небольшие полости уплощенной формы, выстланные синовиальной оболочкой, локализующиеся вблизи суставов {рис. 77). Насчитывают их более сотни. Они залегают между сухожилием и костью, между кожей и фасцией, их величина от 0,5 до 5 см в диаметре. Сумки могут возникнуть на культях после операции, вблизи экзостозов, костных мозолей, на верхушке свода черепа у лиц, переносящих тяжести на голове. Синовиальные сумки обеспечивают изоляцию и лучшее скольжение трущихся поверхностей.
Рис. 77. Синовиальные сумки области тазобедренною, коленного, локтевого суставов и ахиллова сухожилия.
Связки — соединительнотканые образования, участвующие в непрерывном соединении костей (синдесмоз) и укреплении сустава, удержании сухожилий. Они представляют собой тяжи и пластинки, состоящие из коллагеновых и небольшого количества эластических волокон.
Связки, содержащие коллаген, отличаются высокой упругостью, большой прочностью на растяжение и небольшой растяжимостью, что позволяет им выдерживать большие нагрузки. Связки, состоящие из эластических элементов, способны растягиваться в 2,5 раза, а после прекращения нагрузки возвращаться в прежнее положение. Такими рессорными свойствами обладают желтые связки позвоночника {рис. 78). Связки могут располагаться вне капсулы сустава, а также в капсуле сустава в виде ее утолщения. Некоторые связки находятся внутри сустава. Так, внутри коленного сустава имеется 5 связок, самые мощные из них крестообразные, удержи- иающие сочленяющиеся кости от смещения вперед и назад.
Рис. 78. Желтые связки поз- Рис. 79. Удерживающие связки раз-
воночника, распознающиеся гибатслей области голеностопных
между дугами позвонков. суставов
Функционально связки совместно с капсулой сустава и мышцами обеспечивают стабильность сустава, некоторые связки тормозят и ограничивают движения в суставе или выполняют направляющую функцию (рис. 79). Связкам принадлежит большая роль в поддержании статики тела, его частей.