Голеностопный сустав — шарнирное сочленение большеберцовой и малоберцовой костей с таранной костью. Он образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей и верхней частью таранной кости, имеющей форму блока. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Голеностопный сустав относится к винтообразным суставам, являющимся разновидностью блоковидного сустава {рис. 228, 229).
Суставная капсула голеностопного сустава крепится по краям суставных поверхностей хряща и лишь на передней поверхности таранной кости она отступает к шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки натянуты слабо, что имеет значение при накоплении жидкости в суставе, при повышении внутрисуставного давления, в этих местах возникают выпячивания. Дистальные концы костей голени соединены между собой малоподвижным межберцовым
Рис. 228. Голеностопный сустав (боковой разрез):
Рис. 229. Правый тлепостимый сусчав (вид сзади)
суставом (синдесмоз) и тибиофибуляриыми связками. Такое соединение хорошо обеспечивает опорную функцию нижней конечности.
Голеностопный сустав с медиальной стороны укреплен мощной дельтовидной связкой, наружная сторона сустава имеет три менее крепкие связки. Окружающие со всех сторон голеностопный сустав связки и мышцы обеспечивают его устойчивость и крепость.
Позади сустава располагается мощное сухожилие трехглавой мышцы голени — ахиллово сухожилие, под которым лежат сухожилия глубоких мышц голени, спереди сустава располагаются сухожилия передней группы мышц голени. На уровне сустава все сухожилия, кроме ахиллова, окружены синовиальными влагалищами, что обеспечивает их хорошее скольжение в местах перегиба {рис. 230)
§gt;ис. 230. Синовиальные влагалища Сухожилий на тыльной и тыльнобоковой стороне стопы
В области голеностопного сустава имеется несколько синовиальных сумок — подкожная Сумка у медиальной и латеральной лодыжки, подкожная Пяточная сумка между кожей И ахилловым сухожилием, и самая важная — сумка пяточного (ахиллова) сухожилия, расположенная у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости {рис. 231). Иногда возникает подпяточная сумка.
Исследование голеностопных суставов начинается с визуальной оценки опороспособности конечностей во время ходьбы, в покое, при подъеме на носки.
У здорового человека походка ровная, уверенная, опороспособ- ность обеих ног одинаковая, при ходьбе имеется нормальный перекат стопы с пятки на носок. В покое и при подъеме на носки весовая нагрузка на оба голеностопные сустава одинаковая. При Заболеваниях голеностопного сустава возникает щадящая или нещадящая хромота на заинтересованную конечность, опора на нее кратковременная, шаг сильно укорачивается, отсутствуют перекат стопы с пятки на носок и другие признаки (рис. 232).
Осмотр голеностопных суставов проводится в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого, при этом он укладывается так, чтобы стопы свисали с кушетки. В этом же положении проводится пальпация и исследование активных и пассивных движений.
Голеностопный сустав хорошо доступен осмотру. У здорового че-
Рис. 231. Локализация синовиальных сумок в области ахиллова сухожилия и пяточной кости:
Рис. 232. Варианты походки при анкилозе ь голеностопном суставе (В.О. Маркс).
ловека легко различаются внутренняя и наружная лодыжки берцовых костей, и корня стопы рельефно просматривался пяточный бугор. При осмотре спереди над суставом видны сухожилия разгиба гелей, сзади — ахиллово сухожилие. Поза ди лодыжек контурируются параахилловь. ямки, спереди от лодыжек между ними и сухожилиями разгибате лей, под лодыжками отмечаются небольшие западения. Величину и конфигурацию сустава, западения необходимо сравнить на обеих но гах, у здоровых они одинаковы. Появление различий слева и справ. свиде1сльсгвует о неблагополучии
Осматривая голеносюпный сустав спереди, обращаегся внима ние на соотношение стопы и голени. У здоровых при правильном их соотношении условная линия, проведенная через гребень большеберцовой кости и стопу, выходит на I межпальцевой промежуток (рис. 233). Если эта линия располагается внутрь или наружу oi
При осмотре голеностопного сустава сзади (пациент стоит} ориентируются на соотношение линии ахиллова сухожилия и пяточной кости (рис. 235). У здоровых линия, про веденная через средину ахиллова сухожилия
Рис. 233. Позиционное соотношение стопы и го лени.
Ориентиры - гребень большеберцовой кости и первый межпальцевый промежуток. В норме они находятся на одной линии (1), в патологии меж пальцевый промежуток отклоняется наружу или внутрь. На рисунке 2 - отклонение наружу при подвывихе стопы.
Рис. 234. Локализация припухлости при артрите (синовите) голеностопного сустава.
и центр пяточной кости, прямая, однако допускается наружное отклонение пятки, но не более 6°. Большее отклонение или смещение пятки внутрь рассматривается как патология.
При осмотре голеностопного сустава сбоку надо ориентироваться на условную вертикальную линию, проведенную через средину наружной лодыжки, которая делит стопу на две части {рис. 236). Задняя составляет треть стопы, передняя — две трети. Удлинение или укорочение задней трети стопы наблюдается при патологии (перелом, вывих, подвывих стопы).
Кожные покровы над голеностопными суставами имеют обычную окраску. Распространенное или ограниченное покраснение, резкое побледнение кожи, всегда сочетающееся с изменением величины и формы сустава, свидетельствует о патологии (воспаление, травма).
Область ахиллова сухожилия осматривается сзади и сбоку. У здорового человека ахиллово сухожилие имеет конусообразную форму с небольшим расширением у места его прикрепления к пяточной кости, оно лучше контурируется при подъеме пациента на носки. По бокам ахиллова сухожилия расположены параахилловы ямки. При осмотре сбоку всегда выявляется небольшая вогнутость ахиллова сухожилия в сторону голени, особенно над уровнем голеностопного сустава. Толщина и конфигурация ахилловых сухожилий на обеих ногах одинаковая.
Утолщение ахиллова сухожилия свидетельствует о его воспалении или надрыве. Ограниченная припухлость в нижней части сухожилия или по его бокам, выбухание контура сухожилия при осмотре сбоку - это признаки вос-
Рис. 235. Положение оси заднего отдела стопы.
патологии 1 2
Рис. 236. Соотношение между передним и задним рычагами стопы в норме (1) и патологии (2)
паления синовиальных сумок (рис 237’ 238). Резкое утолщение ахиллова сухожилия у места его прикрепления к пяточной кости указывает на инсерциит (рис. 239).
Пальпация голеностопного сустава проводится в условиях максимальной доступности к нему со всех сторон в положении исследуемого лежа на спине и на животе со свисающими с кушетки стопами, а также в положении стоя. В таких условиях можно легко ощупать все элементы сустава: кожу, лодыжки, связки, ахилловы сухожилия, суставные щели, синовиальные сумки
Температура кожи над голеностопными суставами мало отли чается от температуры кожи над другими участками тела, кожа гладкая, эластичная, легко берется в складку. Повышение местной температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, алаженность естественных западений, появление выбуханий — все это признаки патологии, чаще воспаления или травмы
Лодыжки, наружная и внутренняя, ощупываются и сравниваются на обеих ногах, особое внимание надо обратить на наружные
Рис. 237. Три варианта припухлости в области ахиллова су хожилия
Рис. 239. Воспаление места прикрепления ахил- ] лова сухожилия к пяточной кости справа — ин- серциит при болезни Рейтера.
лодыжки, которые чаще подвергаются amp; t травме, на их нижние полюса и идущие вниз наружные связки. Здесь для опре- ^ деления целостности и болезненности лодыжки и связки используется компрессия указательным или большим пальцем. У здоровых пальпация лодыжек и связок безболезненная, возникающая боль указывает на неблагополучие (ушиб, перелом, растяжение или разрыв связок).
Ахиллово сухожилие ощупывается с трех сторон на всем протяжении от трехглавой мышцы до места его прикрепления к пяточной кости. У здорового человека поверхность сухожилия ровная, гладкая, пальпация безболезненная. Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости при компрессии большим или указательным пальцем также безболезненное.
Признаками патолоши ахиллова сухожилия могут быть: утолщение, прерывистость, болезненность по ходу тяжа или у места его прикрепления к пяточной кости, наличие узелковых образований или эластичного выпячивания на наружной поверхности в нижней части сухожилия (бурсит).
Суставная щель голеностопного сустава доступна пальпации лишь на ограниченных участках: спереди между лодыжками в промежутках между сухожилиями разгибателей {рис. 240) и сзади между лодыжками и ахилловым сухожилием. Пальпация сзади удается с трудом. Ощупывание проводится кончиком указательного или большого пальца. У здоровых исследование безболезненное, появление боли свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки капсулы сустава.
Жидкость в голеностопном суставе пальпаторно определить трудно из-за множества связок, охватывающих сустав со всех сторон и препятствующих растяжению капсулы, а также из-за периартику- лярного отека. Лишь при значительном выпоте или при гидрартрозе, при котором нет периартикуляр- ного отека, ее удается определить с передней по-
Рис. 240. Пальпация суставной щели голеностопного сустава.
верхности сустава между лодыжками, и реже — позади лодыжек Участки с выпотом воспринимаются как эластичное, напряженное тело, иногда удается получить флюктуацию.
При небольшом количестве жидкости и невыраженном периартикулярном отеке врач одной рукой сдавливает заднебоковые отделы суставной капсулы, что приводит к смещению жидкости в переднюю ее часть. Другой рукой выполняет пассивное тыльное сгибание стопы и пальпацию большим пальцем переднего отдела капсулы, где может появиться эластичная припухлость {рис. 241).
Перкуссия голеностопного сустава имеет ограниченное значение. Чаще перкутируются лодыжки, непосредственные удары перкутирующим пальцем наносятся по поверхности лодыжек. У здоровых боли не бывает, она возникает при травмах сустава, воспалении.
Исследования движений в юленосюпном суставе проводятся в положении пациента лежа на синие со свешенными с края кушетки сюиами. У здорового человека в таком положении стопа по отношению к голени расположена под прямым углом При определении объема движений в юленосюпном суставе ахиллово сухожилие должно быть расслаблено, для чего нужно ног\ умеренно согнуть в колене. В таком положении активное тыльное сгибание возможно в пределах 20—30°, боковые и ротационные движения при этом отсутствуют. Подошвенное сгибание достигает 40—50°, в этом положении в суставе возможны незначительная ротация и едва заметные боковые движения.
Активные движения пациентом выполняются по команде врача, функциональная способность сустава оценивается визуально, результаты левой и правой стороны сравниваются между собой.
Пассивные движения в голеностопном суставе можно исследовать как при согнутом колене, так и разогнутом. Важно лишь учесть то, что при тыльном сгибании с согнутым коленом амплитуда движения стопы несколько больше, чем при выпрямленной ноге. Для выполнения пассивных движений одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая — за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены {рис. 242). Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.
Рис. 242. Определение пассивных движений в голеностопном суставе.
Одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены. Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.
У здорового человека активные и пассивные движения в голеностопных суставах в полном объеме выполняются свободно, они безболезненны, беззвучны. Ограничение объема движений, боль, хруст, щелчки обусловлены патологией сустава. Однако боль и ограничение движений могут быть также связаны с патологией мышц, связок и ахиллова сухожилия.
Функциональное состояние ахиллова сухожилия оценивается по характеру ходьбы, подъему на носки, о чем говорилось выше. Помимо этого используется также прием исследования подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления {рис. 243). Пациент должен лежать на животе со свисающими с кушетки стопами. Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление активному подошвенному сгибанию, выполняемому пациентом по команде врача.
При осмотре здоровых рука врача испытывает значительное давление стопы. При патологии ахиллова сухожилия (разрыв, воспаление) давление стопы на руку врача снижается или отсутствует. При этом почти всегда отмечается боль в сухожилии или в месте его прикрепления к пяточной кости.
Функциональное состояние связок голеностопного сустава оценивается по характеру походки, способности выполнять активные дви-
Рис. 243. Исследование подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления.
Больной лежиi на животе, стопы свисают с кушетки.
Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление ее активному подошвенному сгибанию Возникающая боль в области ахиллового сухожилия и его прикрепления свидетельствует о тендините, инсерциите (воспаление сухожилия у места прикрепления к кости), частичном разрыве сухожилия При полном разрыве сухожилия подошвенное сгибание невозможно При бурсите этот Iест отрицательный
Рис. 244. Выявление передней нестабильности голеностопного сустава.
жения. При благополучном состоянии связок все движения в голеностопном суставе физиологичны, свободны, безболезненны, то есть, имеется стабильность сустава. Функциональная недостаточность связок (растяжение, разрыв, воспаление) проявляется хромотой, болезненностью движений, а при разрыве связок — формированием нестабильности сустава, чаще передней и боковой.
Наличие стабильности или нестабильности голеностопною сустава проверяется с помощью следующих приемов. Первый {рис. 244) — врач левой рукой захватывает голень в нижней трети, а правую укладывает на пятку сзади. Далее левой рукой толкает голень назад, а правой тянет к себе пяточную и таранную кости. У здорового смещения стопы по
отношению к голени нет, если оно возникает, то это признак передней нестабильности сустава, обусловленной разрывом передней таранно-малоберцовой связки.
Второй прием — проверка боковой стабильности голеностопного сустава {рис. 245). Врач двумя руками захватывает пятку снизу так, чтобы большой палец одной из рук устанавливался у края латеральной лодыжки. Далее осторожно делается поворот пятки вовнутрь. Если большой палец врача у наружной лодыжки не отмечает увеличение щели между лодыжкой и таранной или пяточной костью, то боковая стабильность стопы сохранена.
Если щель увеличивается, то имеется боковая нестабильность за счет повреждения таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связки.
Суставная капсула голеностопного сустава крепится по краям суставных поверхностей хряща и лишь на передней поверхности таранной кости она отступает к шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки натянуты слабо, что имеет значение при накоплении жидкости в суставе, при повышении внутрисуставного давления, в этих местах возникают выпячивания. Дистальные концы костей голени соединены между собой малоподвижным межберцовым
Рис. 228. Голеностопный сустав (боковой разрез):
- — полость голеностопного сустава;
- — таранная кость;
- — подтаранный сустав;
- — пяточная кость.
Рис. 229. Правый тлепостимый сусчав (вид сзади)
- — большеберцовая коспgt;,
- — малоберцовая кость,
- — задняя шбиофибулярная связка,
- — латеральная лодыжка;
- — подтаранный сустав,
- — пяточно-малоберцовая связка,
- — пяточный бутр,
- — большеберцово-пяточная связка,
- — суставная поверхнооь мранной косги,
- — медиальная лодыжка.
суставом (синдесмоз) и тибиофибуляриыми связками. Такое соединение хорошо обеспечивает опорную функцию нижней конечности.
Голеностопный сустав с медиальной стороны укреплен мощной дельтовидной связкой, наружная сторона сустава имеет три менее крепкие связки. Окружающие со всех сторон голеностопный сустав связки и мышцы обеспечивают его устойчивость и крепость.
Позади сустава располагается мощное сухожилие трехглавой мышцы голени — ахиллово сухожилие, под которым лежат сухожилия глубоких мышц голени, спереди сустава располагаются сухожилия передней группы мышц голени. На уровне сустава все сухожилия, кроме ахиллова, окружены синовиальными влагалищами, что обеспечивает их хорошее скольжение в местах перегиба {рис. 230)
§gt;ис. 230. Синовиальные влагалища Сухожилий на тыльной и тыльнобоковой стороне стопы
В области голеностопного сустава имеется несколько синовиальных сумок — подкожная Сумка у медиальной и латеральной лодыжки, подкожная Пяточная сумка между кожей И ахилловым сухожилием, и самая важная — сумка пяточного (ахиллова) сухожилия, расположенная у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости {рис. 231). Иногда возникает подпяточная сумка.
Исследование голеностопных суставов начинается с визуальной оценки опороспособности конечностей во время ходьбы, в покое, при подъеме на носки.
У здорового человека походка ровная, уверенная, опороспособ- ность обеих ног одинаковая, при ходьбе имеется нормальный перекат стопы с пятки на носок. В покое и при подъеме на носки весовая нагрузка на оба голеностопные сустава одинаковая. При Заболеваниях голеностопного сустава возникает щадящая или нещадящая хромота на заинтересованную конечность, опора на нее кратковременная, шаг сильно укорачивается, отсутствуют перекат стопы с пятки на носок и другие признаки (рис. 232).
Осмотр голеностопных суставов проводится в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого, при этом он укладывается так, чтобы стопы свисали с кушетки. В этом же положении проводится пальпация и исследование активных и пассивных движений.
Голеностопный сустав хорошо доступен осмотру. У здорового че-
Рис. 231. Локализация синовиальных сумок в области ахиллова сухожилия и пяточной кости:
- - сумка пяточного (ахиллова) сухожилия (предахилловая);
- - подкожная пяточная сумка (ретро- ахилловая);
- - подпяточная сумка. 3
Рис. 232. Варианты походки при анкилозе ь голеностопном суставе (В.О. Маркс).
- - походка с наклоном туловища вперед из-за отсутствия толчка трехглавой мышцы голени
-
— походка с небольшим наклоном вперед и про гибанием колена заинтересованной ноги назад
ловека легко различаются внутренняя и наружная лодыжки берцовых костей, и корня стопы рельефно просматривался пяточный бугор. При осмотре спереди над суставом видны сухожилия разгиба гелей, сзади — ахиллово сухожилие. Поза ди лодыжек контурируются параахилловь. ямки, спереди от лодыжек между ними и сухожилиями разгибате лей, под лодыжками отмечаются небольшие западения. Величину и конфигурацию сустава, западения необходимо сравнить на обеих но гах, у здоровых они одинаковы. Появление различий слева и справ. свиде1сльсгвует о неблагополучии
Осматривая голеносюпный сустав спереди, обращаегся внима ние на соотношение стопы и голени. У здоровых при правильном их соотношении условная линия, проведенная через гребень большеберцовой кости и стопу, выходит на I межпальцевой промежуток (рис. 233). Если эта линия располагается внутрь или наружу oi
- межпальцевого промежутка, то одной из причин может быть па тология голеностопного сустава. При синовите голеностопного сустава на передней его поверхности может четко вырисовываться валикообразная опухоль (рис. 234).
При осмотре голеностопного сустава сзади (пациент стоит} ориентируются на соотношение линии ахиллова сухожилия и пяточной кости (рис. 235). У здоровых линия, про веденная через средину ахиллова сухожилия
Рис. 233. Позиционное соотношение стопы и го лени.
Ориентиры - гребень большеберцовой кости и первый межпальцевый промежуток. В норме они находятся на одной линии (1), в патологии меж пальцевый промежуток отклоняется наружу или внутрь. На рисунке 2 - отклонение наружу при подвывихе стопы.
Рис. 234. Локализация припухлости при артрите (синовите) голеностопного сустава.
и центр пяточной кости, прямая, однако допускается наружное отклонение пятки, но не более 6°. Большее отклонение или смещение пятки внутрь рассматривается как патология.
При осмотре голеностопного сустава сбоку надо ориентироваться на условную вертикальную линию, проведенную через средину наружной лодыжки, которая делит стопу на две части {рис. 236). Задняя составляет треть стопы, передняя — две трети. Удлинение или укорочение задней трети стопы наблюдается при патологии (перелом, вывих, подвывих стопы).
Кожные покровы над голеностопными суставами имеют обычную окраску. Распространенное или ограниченное покраснение, резкое побледнение кожи, всегда сочетающееся с изменением величины и формы сустава, свидетельствует о патологии (воспаление, травма).
Область ахиллова сухожилия осматривается сзади и сбоку. У здорового человека ахиллово сухожилие имеет конусообразную форму с небольшим расширением у места его прикрепления к пяточной кости, оно лучше контурируется при подъеме пациента на носки. По бокам ахиллова сухожилия расположены параахилловы ямки. При осмотре сбоку всегда выявляется небольшая вогнутость ахиллова сухожилия в сторону голени, особенно над уровнем голеностопного сустава. Толщина и конфигурация ахилловых сухожилий на обеих ногах одинаковая.
Утолщение ахиллова сухожилия свидетельствует о его воспалении или надрыве. Ограниченная припухлость в нижней части сухожилия или по его бокам, выбухание контура сухожилия при осмотре сбоку - это признаки вос-
Рис. 235. Положение оси заднего отдела стопы.
- — нормальное положение — 0—6° отклонение наружу,
- — наружное отклонение 10° — признак
патологии 1 2
Рис. 236. Соотношение между передним и задним рычагами стопы в норме (1) и патологии (2)
паления синовиальных сумок (рис 237’ 238). Резкое утолщение ахиллова сухожилия у места его прикрепления к пяточной кости указывает на инсерциит (рис. 239).
Пальпация голеностопного сустава проводится в условиях максимальной доступности к нему со всех сторон в положении исследуемого лежа на спине и на животе со свисающими с кушетки стопами, а также в положении стоя. В таких условиях можно легко ощупать все элементы сустава: кожу, лодыжки, связки, ахилловы сухожилия, суставные щели, синовиальные сумки
Температура кожи над голеностопными суставами мало отли чается от температуры кожи над другими участками тела, кожа гладкая, эластичная, легко берется в складку. Повышение местной температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, алаженность естественных западений, появление выбуханий — все это признаки патологии, чаще воспаления или травмы
Лодыжки, наружная и внутренняя, ощупываются и сравниваются на обеих ногах, особое внимание надо обратить на наружные
Рис. 237. Три варианта припухлости в области ахиллова су хожилия
- — подкожная припухлость при воспалении подкожной пяточной синовиальной сумки, расположенной между кожей и ахилловым сухожилием,
- — припухлость по обеим сторонам сухожилия при воспа лении сумки пяточного сухожилия (ретропяточный бурсит) расположенной между сухожилием и пяточной костью,
-
— утолщение самого сухожилия при его воспалении — тен дините.
Рис. 239. Воспаление места прикрепления ахил- ] лова сухожилия к пяточной кости справа — ин- серциит при болезни Рейтера.
лодыжки, которые чаще подвергаются amp; t травме, на их нижние полюса и идущие вниз наружные связки. Здесь для опре- ^ деления целостности и болезненности лодыжки и связки используется компрессия указательным или большим пальцем. У здоровых пальпация лодыжек и связок безболезненная, возникающая боль указывает на неблагополучие (ушиб, перелом, растяжение или разрыв связок).
Ахиллово сухожилие ощупывается с трех сторон на всем протяжении от трехглавой мышцы до места его прикрепления к пяточной кости. У здорового человека поверхность сухожилия ровная, гладкая, пальпация безболезненная. Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости при компрессии большим или указательным пальцем также безболезненное.
Признаками патолоши ахиллова сухожилия могут быть: утолщение, прерывистость, болезненность по ходу тяжа или у места его прикрепления к пяточной кости, наличие узелковых образований или эластичного выпячивания на наружной поверхности в нижней части сухожилия (бурсит).
Суставная щель голеностопного сустава доступна пальпации лишь на ограниченных участках: спереди между лодыжками в промежутках между сухожилиями разгибателей {рис. 240) и сзади между лодыжками и ахилловым сухожилием. Пальпация сзади удается с трудом. Ощупывание проводится кончиком указательного или большого пальца. У здоровых исследование безболезненное, появление боли свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки капсулы сустава.
Жидкость в голеностопном суставе пальпаторно определить трудно из-за множества связок, охватывающих сустав со всех сторон и препятствующих растяжению капсулы, а также из-за периартику- лярного отека. Лишь при значительном выпоте или при гидрартрозе, при котором нет периартикуляр- ного отека, ее удается определить с передней по-
Рис. 240. Пальпация суставной щели голеностопного сустава.
верхности сустава между лодыжками, и реже — позади лодыжек Участки с выпотом воспринимаются как эластичное, напряженное тело, иногда удается получить флюктуацию.
При небольшом количестве жидкости и невыраженном периартикулярном отеке врач одной рукой сдавливает заднебоковые отделы суставной капсулы, что приводит к смещению жидкости в переднюю ее часть. Другой рукой выполняет пассивное тыльное сгибание стопы и пальпацию большим пальцем переднего отдела капсулы, где может появиться эластичная припухлость {рис. 241).
Перкуссия голеностопного сустава имеет ограниченное значение. Чаще перкутируются лодыжки, непосредственные удары перкутирующим пальцем наносятся по поверхности лодыжек. У здоровых боли не бывает, она возникает при травмах сустава, воспалении.
Исследования движений в юленосюпном суставе проводятся в положении пациента лежа на синие со свешенными с края кушетки сюиами. У здорового человека в таком положении стопа по отношению к голени расположена под прямым углом При определении объема движений в юленосюпном суставе ахиллово сухожилие должно быть расслаблено, для чего нужно ног\ умеренно согнуть в колене. В таком положении активное тыльное сгибание возможно в пределах 20—30°, боковые и ротационные движения при этом отсутствуют. Подошвенное сгибание достигает 40—50°, в этом положении в суставе возможны незначительная ротация и едва заметные боковые движения.
Активные движения пациентом выполняются по команде врача, функциональная способность сустава оценивается визуально, результаты левой и правой стороны сравниваются между собой.
Пассивные движения в голеностопном суставе можно исследовать как при согнутом колене, так и разогнутом. Важно лишь учесть то, что при тыльном сгибании с согнутым коленом амплитуда движения стопы несколько больше, чем при выпрямленной ноге. Для выполнения пассивных движений одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая — за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены {рис. 242). Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.
Рис. 242. Определение пассивных движений в голеностопном суставе.
Одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая за дистальный отдел стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени расслаблены. Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.
У здорового человека активные и пассивные движения в голеностопных суставах в полном объеме выполняются свободно, они безболезненны, беззвучны. Ограничение объема движений, боль, хруст, щелчки обусловлены патологией сустава. Однако боль и ограничение движений могут быть также связаны с патологией мышц, связок и ахиллова сухожилия.
Функциональное состояние ахиллова сухожилия оценивается по характеру ходьбы, подъему на носки, о чем говорилось выше. Помимо этого используется также прием исследования подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления {рис. 243). Пациент должен лежать на животе со свисающими с кушетки стопами. Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление активному подошвенному сгибанию, выполняемому пациентом по команде врача.
При осмотре здоровых рука врача испытывает значительное давление стопы. При патологии ахиллова сухожилия (разрыв, воспаление) давление стопы на руку врача снижается или отсутствует. При этом почти всегда отмечается боль в сухожилии или в месте его прикрепления к пяточной кости.
Функциональное состояние связок голеностопного сустава оценивается по характеру походки, способности выполнять активные дви-
Рис. 243. Исследование подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления.
Больной лежиi на животе, стопы свисают с кушетки.
Врач укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны подошвы и оказывает сопротивление ее активному подошвенному сгибанию Возникающая боль в области ахиллового сухожилия и его прикрепления свидетельствует о тендините, инсерциите (воспаление сухожилия у места прикрепления к кости), частичном разрыве сухожилия При полном разрыве сухожилия подошвенное сгибание невозможно При бурсите этот Iест отрицательный
Рис. 244. Выявление передней нестабильности голеностопного сустава.
жения. При благополучном состоянии связок все движения в голеностопном суставе физиологичны, свободны, безболезненны, то есть, имеется стабильность сустава. Функциональная недостаточность связок (растяжение, разрыв, воспаление) проявляется хромотой, болезненностью движений, а при разрыве связок — формированием нестабильности сустава, чаще передней и боковой.
Наличие стабильности или нестабильности голеностопною сустава проверяется с помощью следующих приемов. Первый {рис. 244) — врач левой рукой захватывает голень в нижней трети, а правую укладывает на пятку сзади. Далее левой рукой толкает голень назад, а правой тянет к себе пяточную и таранную кости. У здорового смещения стопы по
отношению к голени нет, если оно возникает, то это признак передней нестабильности сустава, обусловленной разрывом передней таранно-малоберцовой связки.
Второй прием — проверка боковой стабильности голеностопного сустава {рис. 245). Врач двумя руками захватывает пятку снизу так, чтобы большой палец одной из рук устанавливался у края латеральной лодыжки. Далее осторожно делается поворот пятки вовнутрь. Если большой палец врача у наружной лодыжки не отмечает увеличение щели между лодыжкой и таранной или пяточной костью, то боковая стабильность стопы сохранена.
Если щель увеличивается, то имеется боковая нестабильность за счет повреждения таранно-малоберцовой или пяточно-малоберцовой связки.