В последнее время увеличивается число работ, посвященных нервной булимии. В многочисленных исследованиях рассматривается вопрос о связи между нервной анорексией и нервной булимией. М. В. Коркина и соавт. (1993) отстаивают мнение, что нервная булимия является одним из вариантов анорексического поведения. Стремительный рост заболеваемости нервной анорексией в последние годы сочетается со значительным патоморфозом этой патологии. Изменение клинической картины болезни касается прежде всего повышения частоты булимических расстройств (Коркина М. В. и др., 1991). При этом указанная патология обозначается как «синдром пищевого хаоса», «синдром ненормального контроля за нормальным весом», «особый вариант пищевого поведения» и др. Однако большинство авторов считают булимию одним из типов анорексического поведения. Так, по мнению G. F. Russel (1985), нервная булимия является злокачественным вариантом нервной анорексии. При анализе динамики нервной анорексии был выявлен факт появления у больных на определенном этапе болезни трудно преодолимого чувства голода с возможностью переедания в связи с ненасыщением. В дальнейшем употребление большого количества пищи сопровождалось тревогой и стремлением избавиться от съеденного в связи со страхом поправиться и появлением тяжести в желудке.
Обращает на себя внимание тот факт, что нервная анорексия и нервная булимия имеют «общий психопатологический стержень — дисморфоманические идеи» (Коркина М. В. и др., 1993). Весомым аргументом сторонников данной точки зрения является возможность взаимной трансформации нервной анорексии и нервной булимии.
Сторонники противоположной точки зрения отстаивают мнение о синдромологической самостоятельности нервной булимии, подчеркивая отсутствие у большинства больных нервной булимией облигатных для нервной анорексии вторичных соматоэндокринных симптомов: кахексии и аменореи (Hsu L. K., 1990;Vanderycken W., 1994).
М. В. Коркина и соавт. (1991) предложили классификацию були- мических расстройств при нервной анорексии:
  1. Булимия как симптом нервной анорексии.
  2. Булимия как этап нервной анорексии.
  3. Булимический вариант нервной анорексии.

Булимия как симптом болезни ограничивается пищевыми расстройствами в виде приступов непреодолимого чувства голода на фоне значительного ограничения в еде, однако страх поправиться удерживает больных от избыточного приема пищи. На этом фоне возникают навязчивые мысли о еде, опасения появления чувства голода, а также неуверенность в возможности отказаться от еды. В случае переедания возникают тягостные ощущения в желудке, иногда тошнота и рвота. Несмотря на тягостные вегетативные проявления при подобном состоянии, в дальнейшем больные допускают возможность прибегать к искусственно вызываемым рвотам в период очередного приступа булимии. Таким образом, булимия как симптом является одним из наиболее важных критериев утяжеления болезни, ограничивается пароксизмальными подъемами аппетита, обсессив- но-фобической симптоматикой и аффективной патологией.
При булимическом этапе нервной анорексии центральное место в проявлении болезни занимает патология пищевого поведения, в основе которой лежит непреодолимый голод с отсутствием чувства насыщения. Ранний период булимического этапа характеризуется расстройствами, типичными для булимии как симптома. Будучи не в состоянии бороться с чувством голода, больные в дальнейшем начинают переедать, употребляя при этом большое количество пищи, иногда мало съедобной. Перееданию, как правило, предшествует чувство тревоги, беспокойства, вплоть до агрессивных тенденций при наличии препятствия к утолению чувства голода. Само переедание сопровождается кратковременной эйфорией, а также отчетливыми вегетативными реакциями. Вместе с тем страх прибавки в весе вынуждает больных систематически освобождаться от съеденного с помощью искусственной рвоты или слабительных. У ряда больных рвота не сопровождается тягостными вегетативными реакциями, вызывается легко, лишь наклоном туловища, напряжением мышц живота. После рвоты наступает состояние эйфории, которое сменяется в дальнейшем угнетенностью и самобичеванием. Масса тела таких больных может быть и небольшой, но по мере нарастания количества съедаемой пищи масса тела оказывается в пределах нормы или выше ее. В ряде случаев приступы булимии не сопровождаются вызываемой рвотой, и вслед за кратковременным периодом эйфории наступает депрессивное состояние с тревогой, вплоть до ажитации и суицидальных намерений, а также агрессивных тенденций по отношению к близким (особенно на высоте аффекта). Приступы булимии развиваются на фоне усиления депрессии, а усиление булимической симптоматики сопровождается нарастанием депрессивных расстройств. Получается своего рода порочный круг. Значительная роль в структуре болезни на булимическом этапе принадлежит характерологическим сдвигам, в процессе заболевания происходит как заострение преморбидных характерологических особенностей, так и формирование ранее не свойственных больному черт. При этом наблюдается сочетание выраженной эксплозивности с тревожно-мнительными чертами.
Особенностью булимического варианта нервной анорексии является очень короткий этап коррекции внешности с помощью ограничения в еде (от нескольких недель до 6 месяцев) с быстрым формированием булимической симптоматики и патологических форм пищевого поведения, которые в дальнейшем определяют клиническую картину болезни. Период ограничения в еде из-за малой длительности может оставаться невыявленным. Этап собственно ограничения в еде является обязательным, но отказ от еды тяжело переносится больными. Особенностью булимии у этих больных является интенсивность приступов голода с компульсивным стремлением к насыщению. Премор- бидно это могут быть лица с истерическими чертами характера, с первичной соматоэндокринной недостаточностью в виде тенденции к избыточной массе тела и нерегулярного менструального цикла. Для них характерна высокая частота эндокринной патологии у родственников пациентов.
Трудности и расхождения в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняются до настоящего времени (Крылов В. И., 1993). Выделяют две его основные формы: нервную анорексию и нервную булимию. Отсутствует единое мнение о феноменологической сущности синдромов нервной анорексии и нервной булимии, ставится под сомнение правомерность разграничения двух основных форм нарушений пищевого поведения.
Многие авторы считают целесообразным рассматривать нарушения пищевого поведения как широкий спектр проявлений в рамках континуума между нервной анорексией и нервной булимией. Как дополнительную категорию рассматривают расстройства по типу переедания (binge-eating disorders). В целом, нарушения пищевого поведения характеризуются выраженной озабоченностью массой и формами собственного тела, сопровождающейся чрезмерными попытками их контроля.
Формализованные критерии диагностики нервной булимии впервые были представлены в ДСМ-III, где нервная анорексия впервые была отграничена от нервной булимии и выделена в качестве самостоятельного расстройства.
В настоящее время диагностические критерии нервной булимии включают следующие характеристики:
  1. повторяющиеся признаки переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);
  2. чувство потери контроля за поведением во время приступа;
  3. для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные,

жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки;
  1. среднее количество приступов переедания — не менее двух в неделю в течение трех мес;
  2. постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела. Прием пищи происходит по возможности так, чтобы никто не ви-

дел;пища проглатывается быстро, почти не разжеванной. Переедание обычно заканчивается чувством дискомфорта в желудке или произвольно вызванной рвотой. Всегда обнаруживаются большие опасения по поводу массы тела, которую больные настойчиво контролируют с помощью специальных диет либо вызывая рвоту.
J. Mitchell (1992) выделяет два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения». Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированные рвоты и прием фармакологических препаратов, а больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.
Развитие приступов булимии связано с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Приступы булимии определяются как «потребление большого количества пищи за короткий период времени». При этом подчеркивается, что продолжительность эпизода переедания не должна превышать 2 ч.
Ослабление или утрата количественного контроля при приеме пищи — основной облигатный признак приступа булимии. Обычное количество пищи не вызывает чувства насыщения, больные продолжают есть до появления дискомфортных или болевых ощущений в желудке, позывов на рвоту.
Симптомы «быстрой» и «тайной еды» — факультативные признаки приступа булимии.