Целью лечения является устранение основных симптомов — хронического беспокойства, мышечного напряжения, вегетативной гиперактивации и нарушений сна. Терапию необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной тревожности и что сама тревожность — это не «естественная реакция на стрессы», а болезненное состояние, которое успешно поддается терапии.
Эффективным методом лечения является психотерапия, в первую очередь когнитивно-поведенческая, и методы релаксации. В условиях отечественной системы оказания медицинской помощи систематическая квалифицированная психотерапия пока малодоступна, поэтому на первое место выступает медикаментозное лечение генерализованного тревожного расстройства и субсиндро- мальной тревоги.
Основной принцип более доступной медикаментозной терапии
заключается не в коррекции отдельных соматических и психических симптомов, а в назначении препаратов с противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Для этого используются разные препараты с противотревожным действием — анксиолитики и антидепрессанты. С учетом хронического течения, необходимости длительной терапии, частого наличия сопутствующих соматических заболеваний и приема других лекарственных средств препарат для лечения генерализованного тревожного расстройства должен отвечать следующим требованиям:
- эффективность;
- безопасность и хорошая переносимость при длительном приеме;
- минимальные лекарственные взаимодействия;
- быстрое начало действия;
- возможность быстрой отмены без возникновения «синдрома отмены».
Из антидепрессантов эффективны некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, сертралин, флу- воксамин, пароксетин. Антидепрессанты имеют несомненное и главное преимущество — собственно антидепрессивный эффект. По этой причине селективные ингибиторы обратного захвата серотонина следует назначать для лечения в тех случаях, когда тревоге сопутствуют депрессия или другие тревожные расстройства, такие как паническое, социофобия, обсессивно-компульсивное расстройство.
Трициклические антидепрессанты следует оставлять в резерве на случай неэффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Необходимо иметь в виду определенный психологический барьер перед применением антидепрессантов, который пока наблюдается у врачей соматических специальностей и у многих пациентов. Врач и пациент легче воспринимают назначение «успокаивающих», седативных препаратов, т. е. собственно противотревожных (анксиолитических) средств. К наиболее распространенным из них относятся препараты бензодиазепиновой группы: альпразолам (ксанакс), фена- зепам, диазепам (реланиум, седуксен), клоназепам (ривотрил) и др. Помимо противотревожного и седативного эффектов бензодиазепины обладают снотворным и миорелаксирующим действием, в разной степени выраженным у разных препаратов этой группы. Они различаются и по продолжительности действия.
Несмотря на то, что бензодиазепины рекомендованы для лечения генерализованного тревожного расстройства, они имеют ряд недостатков. Хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы они влияют меньше, поэтому после их отмены пациенты часто отмечают быстрое возобновление симптоматики. Применение бен- зодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования лекарственной зависимости, препараты этой группы нельзя принимать дольше 2-4 недель, что делает их малопригодными для длительной терапии.
При длительном приеме бензодиазепинов помимо риска зависимости возможны и другие побочные эффекты:
- стойкое нарушение познавательных функций, в частности внимания, памяти;
- повышение риска падений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста);
- влияние на вождение автомобиля;
- синдром отмены в виде резкого усиления тревоги и др.
При отдельных соматических заболеваниях существуют и дополнительные проблемы применения бензодиазепинов. Например, они противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, так как снижают активность дыхательного центра, ухудшают функцию внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки.
К сожалению, по некоторым данным, препараты бензодиазепино- вого ряда принимает 5-10% населения, из них более половины — длительно. Нередко для купирования симптомов тревоги, особенно проявляющихся кардиальными жалобами и повышенной нервностью, пациенты самостоятельно или по рекомендации врача принимают препараты типа валокордина (корвалола), валосердина. Основным активным веществом в них является фенобарбитал. Прием валокордина от случая к случаю в небольших дозах допустим, однако на практике встречаются многочисленные больные (как правило, это и есть больные с генерализованным тревожным расстройством), которые прибегают к длительному, ежедневному приему этих препаратов во все увеличивающихся дозах. По сути дела, здесь имеет место развитие одного из наиболее тяжелых видов лекарственной зависимости — барбитуровой. Она труднее всего поддается терапии и чревата серьезным синдромом отмены при попытке прекратить прием. Следовательно, для длительного купирования симптомов тревоги эти препараты противопоказаны.
Для лечения рекомендуется также атаракс (гидроксизин), который доказал свою эффективность и отсутствие свойственных бензодиазепинам побочных эффектов. Он обладает выраженным противотревожным действием. Как и бензодиазепины, атаракс эффективен при генерализованном тревожном расстройстве и других тревожных состояниях, преимущественно с соматической симптоматикой, в частности при острой тревоге после сильного стресса. Помимо анксиолитического действия атаракс положительно влияет на психовегетативные и соматические симптомы, купирует раздражительность и улучшает сон. Он характеризуется очень быстрым началом эффекта и отсутствием феномена «отдачи» при резкой отмене. Все это делает атаракс удобным для длительного применения ВОП у больных, особенно имеющих сопутствующую соматическую патологию.
Часто, чтобы не прибегать к бензодиазепинам, пациентам назначают малые нейролептики, например тиоридазин (сонапакс), но с учетом экстрапирамидных побочных эффектов даже малых доз нейролептиков они не включены в перечень препаратов, рекомендованных для длительного лечения генерализованного тревожного расстройства.
Таким образом, генерализованное тревожное расстройство — распространенное психическое нарушение c хроническим течением, спонтанная ремиссия которого отмечается лишь у трети пациентов. Оно вызывает снижение трудоспособности и качества жизни, как депрессия, и утяжеляет течение сопутствующих соматических расстройств, приводя к увеличению затрат на ведение таких пациентов.
Заболевание требует быстрой диагностики и назначения эффективной терапии, в том числе ВОП и врачами соматических специальностей.